農(nóng)村分級(jí)診療實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題及對(duì)策研究
——基于清水縣的調(diào)查

劉 暢，陳思明，顧星娜，唐學(xué)麗，段愛(ài)麗，謝雅歌

甘肅農(nóng)業(yè)大學(xué) 管理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000

由于我國(guó)人口老齡化問(wèn)題，出現(xiàn)了人們對(duì)醫(yī)療需求日益增加的情況，導(dǎo)致醫(yī)療資源利用率低下、醫(yī)療資源覆蓋面狹窄、醫(yī)療資源分配不均以及高端醫(yī)療資源緊缺等問(wèn)題，為此國(guó)家提出分級(jí)診療制度并設(shè)立了試點(diǎn)城市。根據(jù)國(guó)務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，要求在70%左右的地市開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)的改革舉措。清水縣2016年推行分級(jí)診療試點(diǎn)。本次研究選擇清水縣作為調(diào)查研究區(qū)域進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和訪談，以深入分析農(nóng)村分級(jí)診療政策實(shí)施中存在的問(wèn)題。共發(fā)放150份問(wèn)卷，收回130份問(wèn)卷，回收率約為86.7%，有效問(wèn)卷為119份，有效回收率約為91.5%。

一、清水縣農(nóng)村分級(jí)診療現(xiàn)狀

2016年，天水市清水縣被列為結(jié)核病分級(jí)診療試點(diǎn)，清水縣建立全面的工作機(jī)制，采取有效措施提高醫(yī)療服務(wù)水平和患者滿意度，積極落實(shí)試點(diǎn)任務(wù)。[1]根據(jù)調(diào)查，清水縣有三家公立醫(yī)院：人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和婦幼保健站。2016年，甘肅省開(kāi)始制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療分類診療報(bào)銷政策。很明顯，如果患者沒(méi)有按照分類診療制度接受醫(yī)療，新農(nóng)合原則上不予報(bào)銷。如果患者堅(jiān)持要求轉(zhuǎn)診并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，五分之一將在2016年獲得報(bào)銷，2017年后不予報(bào)銷。甘肅省也規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能隨意將病人轉(zhuǎn)移出去。屬于同級(jí)疾病分類診療的患者隨意轉(zhuǎn)出的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任費(fèi)用。（縣級(jí)1 000元/例、鄉(xiāng)級(jí)300元/例）。[2]2016年，清水縣人民醫(yī)院重新建立首診負(fù)責(zé)制。為解決“看病難看病貴”的問(wèn)題做出巨大貢獻(xiàn)。清水縣于2019年5月20日開(kāi)通居民電子健康卡，有利于落實(shí)分級(jí)診療制度。

二、農(nóng)村分級(jí)診療實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題

（一）農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍尤其薄弱

隨著我國(guó)綜合國(guó)力和人民生活水平的不斷提高，人們對(duì)健康的關(guān)注逐漸加深，在身體健康出現(xiàn)狀況時(shí)，患者雖然會(huì)先選擇附近診所，但當(dāng)病情進(jìn)一步加重后，患者會(huì)選擇更為信任的大醫(yī)院。首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏設(shè)備，工資和福利低，不能吸引優(yōu)秀的醫(yī)生。其次，通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員的教育水平普遍較低，正是由于基層缺乏優(yōu)秀的醫(yī)生，在同樣的條件下，基層的醫(yī)療周期會(huì)更長(zhǎng)。最后加之大醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)力越來(lái)越差。根據(jù)基層醫(yī)療單位存在的主要問(wèn)題，高層技術(shù)人員短缺因素占到46%，基層醫(yī)療設(shè)備差達(dá)到47%。

（二）縣域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間利益協(xié)同機(jī)制尚未發(fā)揮有效作用

目前，醫(yī)院基本上是“自負(fù)盈虧”，大醫(yī)院也有營(yíng)收壓力，患者基本上是醫(yī)院的資金來(lái)源。讓基層截留大醫(yī)院的患者，大醫(yī)院是抵制的。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)力量薄弱，從規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的角度考慮，患者不愿意第一次去基層。農(nóng)村地區(qū)分級(jí)診療的特點(diǎn)之一是上下聯(lián)動(dòng)，創(chuàng)建“縣醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為要道，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)”的縣鄉(xiāng)一體化管理，構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。因?yàn)榇蟛糠智逅h的人民對(duì)農(nóng)村分級(jí)診療的理解不多，且大多醫(yī)院只是做了表面工作，使醫(yī)聯(lián)體并未發(fā)揮有效作用。

三、病人尋求醫(yī)療的觀念已經(jīng)固化

農(nóng)村實(shí)行分類診療，不僅是政府和醫(yī)院自身建設(shè)的不斷完善，也是改變農(nóng)村居民醫(yī)療習(xí)慣的需要，有意識(shí)地根據(jù)自身?xiàng)l件形成合理的醫(yī)療。輕微疾病的患者可在附近的初級(jí)醫(yī)院接受治療，而嚴(yán)重疾病的患者被順利地轉(zhuǎn)移到上級(jí)醫(yī)院，并根據(jù)優(yōu)先事項(xiàng)進(jìn)行有效的醫(yī)療，以降低醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)相關(guān)調(diào)查研究，如表1所示，對(duì)于普通感冒、重病需要住院和復(fù)雜疾病等病，患者選擇省級(jí)醫(yī)院、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院和?？圃\所的比例不同。在問(wèn)卷調(diào)查過(guò)程中，每個(gè)人就醫(yī)的意愿大致相同。根據(jù)清水縣的問(wèn)卷調(diào)查，如果你感覺(jué)不舒服，喜歡去附近診所和社區(qū)醫(yī)院的人占40.7%，見(jiàn)表1，說(shuō)明人們對(duì)“基層首診”還是有一些了解，然而，在發(fā)放問(wèn)卷的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)每個(gè)人都相對(duì)不熟悉分級(jí)診療政策，每個(gè)人都只是停留在了解政策的階段。

表1 居民的就醫(yī)醫(yī)院選擇意愿調(diào)查

四、醫(yī)療信息共享平臺(tái)尚未建立，阻礙分級(jí)診療

創(chuàng)建集利益相關(guān)、預(yù)防保健、醫(yī)療服務(wù)和康復(fù)護(hù)理于一體的綜合醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診斷和治療的基本條件。[3]“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制不夠完善，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)差異性大、連續(xù)性差，如大醫(yī)院的患者轉(zhuǎn)診下來(lái)，在大醫(yī)院使用的藥物在基層醫(yī)院不能有效配給。其次，現(xiàn)在居民的健康檔案并未建立完善，且各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息平臺(tái)不共享，存在“信息孤島”，導(dǎo)致上下轉(zhuǎn)診的效果差。在分級(jí)診療中的雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)并未建立，就目前來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)的信息化水平較低等一系列問(wèn)題依然存在。隨著清水縣人民生活水平的不斷提高，人們對(duì)健康的需求更加多樣化，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化水平低于供需水平。結(jié)果，人們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度繼續(xù)下降。

五、完善農(nóng)村分級(jí)診療制度的對(duì)策建議

（一）加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才隊(duì)伍建設(shè)

首先要多渠道引進(jìn)人才，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)改變“人才上門(mén)”的想法，提高相關(guān)的薪資待遇水平，建立多元化的人才引進(jìn)渠道。如：建立專門(mén)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)站、與各醫(yī)學(xué)院取得聯(lián)系、和獵頭公司合作等[3]。其次要邀請(qǐng)專家或院士對(duì)工作人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，安排醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行在職教育、進(jìn)修、著名專家講座等，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

（二）建立各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)同機(jī)制

由于基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)水平不高、設(shè)施不健全患者不去基層首診，而大醫(yī)院為了自身利益對(duì)于需恢復(fù)和確診是慢性病的病人不向下轉(zhuǎn)診，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，雙向變單向。因此，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確自己的功能定位，與大醫(yī)院間建立共享的醫(yī)療信息平臺(tái)，有明確的轉(zhuǎn)診觀念，嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，避免轉(zhuǎn)診秩序混亂，醫(yī)療行為不規(guī)范。實(shí)行區(qū)域醫(yī)聯(lián)體可以讓各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互監(jiān)督，獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰措施可以促進(jìn)分級(jí)診療中雙向轉(zhuǎn)診，上下聯(lián)動(dòng)的有效實(shí)施。[4]在分級(jí)診療的整個(gè)過(guò)程中政府要做好宏觀調(diào)控，各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要完善其內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制讓轉(zhuǎn)診更高效。

（三）轉(zhuǎn)變患者的就醫(yī)觀念

首先，政府應(yīng)該根據(jù)出現(xiàn)的問(wèn)題，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，健全醫(yī)療設(shè)施，完善醫(yī)療體系，增加患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，從根本上轉(zhuǎn)變他們的就醫(yī)觀念。其次，政府要做好政策引導(dǎo)作用，監(jiān)督并輔助各醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳分級(jí)診療知識(shí)，讓病人根據(jù)病情的輕重緩急和難易程度到合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要完善對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理機(jī)制，消除不良的就醫(yī)風(fēng)氣和醫(yī)德敗壞等問(wèn)題，使患者可以形成理性的就醫(yī)觀念。

（四）建立醫(yī)療信息共享平臺(tái)

要?jiǎng)?chuàng)建各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息共享平臺(tái)，使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能進(jìn)行高效的溝通和及時(shí)的轉(zhuǎn)診。通過(guò)信息共享平臺(tái)建立電子病歷，使各層級(jí)、各類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能共享患者之前的病歷和診斷[5]，患者在進(jìn)行上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)時(shí)無(wú)需重新檢查或診斷，便于醫(yī)生及時(shí)、高效、準(zhǔn)確診斷。在信息共享平臺(tái)上各機(jī)構(gòu)應(yīng)相互監(jiān)督，相互配合，切勿因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱導(dǎo)致轉(zhuǎn)診秩序混亂。