莫超華,毛榮軍,謝樂,徐園園,彭慧芝,黃穎欣
(廣東省佛山市中醫(yī)院病理科,廣東 佛山 528000)
長(zhǎng)骨釉質(zhì)瘤是一種罕見的惡性骨腫瘤,占所有原發(fā)性骨腫瘤不到1%,多發(fā)生于青少年的脛骨,其它年齡組及部位可見少量報(bào)道[1-2]。國內(nèi)文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道或未超過10例的小樣本病例報(bào)道[3-6]。根據(jù)組織學(xué)形態(tài)分為經(jīng)典型、分化型(又稱骨性纖維結(jié)構(gòu)不良樣型)及去分化型釉質(zhì)瘤[7-8]。其中去分化型釉質(zhì)瘤于2003年首次報(bào)道以來,報(bào)道總數(shù)不足10例[7-10],國內(nèi)未見報(bào)道。本文收集3例經(jīng)典型釉質(zhì)瘤、2例分化型釉質(zhì)瘤及1例去分化型釉質(zhì)瘤,并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其臨床特點(diǎn)、組織學(xué)形態(tài)、鑒別診斷及免疫表型進(jìn)行對(duì)比分析,以提高對(duì)該類腫瘤的認(rèn)識(shí)。
1.1資料收集 收集廣東省佛山市中醫(yī)院2010年11月—2019年9月收治的經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的3例經(jīng)典型釉質(zhì)瘤、2例分化型釉質(zhì)瘤及1例去分化型釉質(zhì)瘤患者的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析,同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪,方式包括患者復(fù)診信息查詢及電話隨訪。
1.2方法 標(biāo)本均經(jīng)4%的中性福爾馬林固定(骨組織脫鈣處理)、常規(guī)脫水、石蠟包埋,5 μm厚切片、HE染色,光鏡觀察組織學(xué)形態(tài)。免疫組化染色采用 EnVision兩步法,并設(shè)陰性和陽性對(duì)照。所用一抗包括Vimentin、AE1/AE3、CK5/6、P63、EMA、CK14、CK8/18、CD99、CD34、S-100、GFAP、Bcl-2、SMA、SATB2及Ki-67。一抗所有抗體均購自美國基因有限公司。具體操作步驟嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。
1.3熒光原位雜交(FISH)檢測(cè) SYT(SS18)(18q11)基因重排檢測(cè),檢測(cè)由廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心進(jìn)行,采用Vysis SYT(SS18)試劑盒,嚴(yán)格按照Vysis說明書進(jìn)行操作。
2.1臨床資料 6例患者均為女性,年齡10~45歲(平均21.8歲),病變發(fā)生于脛骨5例(包括1例去分化型),左股骨頸1例。經(jīng)典型釉質(zhì)瘤與分化型釉質(zhì)瘤患者病程長(zhǎng)短不一,從1個(gè)月到10余年不等。脛骨病變臨床癥狀主要表現(xiàn)多為局部腫脹、疼痛及活動(dòng)受限,其中2例年紀(jì)較小患者出現(xiàn)小腿畸形(例2、例3)。病變?cè)诠晒穷i的患者表現(xiàn)為左髖部疼痛,活動(dòng)不利。影像學(xué)X線主要表現(xiàn)為溶骨性破壞,骨皮質(zhì)變薄,邊緣可見骨質(zhì)硬化(見圖1)。去分化型釉質(zhì)瘤患者無明顯誘因下出現(xiàn)左小腿腫痛,伴有活動(dòng)受限,活動(dòng)后疼痛加重,反復(fù)發(fā)作,未予重視。以“左小腿腫痛、活動(dòng)受限1月余”收入院。X線顯示左脛骨上端除了出現(xiàn)溶骨性病變外,可見內(nèi)緣骨皮質(zhì)局部缺損,邊界不清,周邊無明顯骨硬化(見圖2)。遂行左脛骨近端瘤段截除、腫瘤假體置換術(shù)。11個(gè)月后出現(xiàn)左膝部腫脹,考慮腫瘤復(fù)發(fā),遂進(jìn)行了截肢手術(shù)。截肢術(shù)后隨訪19個(gè)月未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。經(jīng)典型及分化型釉質(zhì)瘤術(shù)后也均獲得隨訪,均未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。見表1。
表1 6例長(zhǎng)骨釉質(zhì)瘤的臨床病理資料
注:X線顯示經(jīng)典型及分化型釉質(zhì)瘤呈溶骨性破壞,骨皮質(zhì)變薄,邊緣可見骨硬化。
注:X線顯示去分化釉質(zhì)瘤溶骨性病變,骨皮質(zhì)局部缺損,周邊無明顯骨硬化。
2.2病理學(xué)檢查 肉眼所見:所有腫瘤組織切面呈灰白色、質(zhì)中。去分化型釉質(zhì)瘤位于脛骨近端,向內(nèi)侵犯骨髓腔并突破骨皮質(zhì)、侵犯骨膜及周圍軟組織(見圖3)。組織學(xué)形態(tài):經(jīng)典型釉質(zhì)瘤主要由梭形間質(zhì)細(xì)胞及大小不等的不規(guī)則上皮巢組成,上皮巢主要有3種形態(tài):①基底樣細(xì)胞;②管狀、腺腔樣或假血管瘤樣結(jié)構(gòu),內(nèi)襯扁平或立方形細(xì)胞(見圖4);③梭形細(xì)胞。同一病例可出現(xiàn)具備兩種以上的上皮形態(tài)。分化型釉質(zhì)瘤上皮成分明顯稀少,呈小巢狀或條索狀排列,組織內(nèi)可見明顯的骨母細(xì)胞圍繞的編織骨,與骨性纖維結(jié)構(gòu)不良相似。去分化釉質(zhì)瘤局部仍可見到經(jīng)典型釉質(zhì)瘤區(qū)域,大部分區(qū)域表現(xiàn)為去分化形態(tài),表現(xiàn)為不典型的巢狀上皮樣腫瘤細(xì)胞,類似肉瘤樣癌形態(tài),間質(zhì)見膠原沉積,部分區(qū)域呈纖維肉瘤樣改變。瘤細(xì)胞增大,異型性明顯,呈橢圓形、梭形和多角形,核染色質(zhì)粗糙,胞漿少,核分裂明顯增多,并可見到病理性核分裂,核分裂象達(dá)8~15個(gè)/10個(gè)高倍鏡(見圖5)。復(fù)發(fā)的去分化釉質(zhì)瘤腫瘤細(xì)胞則主要呈多形性肉瘤改變,局部見骨肉瘤形成。
注:去分化型釉質(zhì)瘤位于脛骨近端,向內(nèi)侵犯骨髓腔并突破骨皮質(zhì)、侵犯骨膜及周圍軟組織。
注:經(jīng)典型釉質(zhì)瘤上皮巢呈管狀、腔隙樣或假血管瘤樣結(jié)構(gòu),上皮細(xì)胞形態(tài)溫和;A:HE×100,B:HE×200。
注:A:鏡下見巢狀上皮樣腫瘤細(xì)胞,類似肉瘤樣癌形態(tài),間質(zhì)見膠原沉積(HE×100);B:局部呈纖維肉瘤樣變(HE×100);C:高倍鏡下見核染色深、異型性明顯,核分裂數(shù)高達(dá)8~10個(gè)/15高倍視野(HE×400)。
2.3免疫組織化學(xué) 經(jīng)典型及分化型釉質(zhì)瘤上皮巢均表達(dá)AE1/AE3、EMA、CK5/6、P63等上皮標(biāo)記及Vimentin(見圖6),另有2例經(jīng)典型釉質(zhì)瘤呈假血管瘤樣上皮巢表達(dá)CK8/18,均不表達(dá)CK7、S-100、CD34。腫瘤細(xì)胞Ki-67均呈較低增殖指數(shù)。去分化釉質(zhì)瘤經(jīng)典型區(qū)域上皮巢表達(dá)Vimentin及局灶表達(dá)EMA、P63,去分化區(qū)域彌漫表達(dá)Vimentin及局灶表達(dá)EMA(見圖7),但AE1/AE3、CK5/6、P63、CK19、CK8/18等上皮標(biāo)記均陰性,也不表達(dá)S-100、CD99、GFAP、Bcl-2、SMA、SATB2及CD34。Ki-67熱點(diǎn)區(qū)陽性率可達(dá)70%。
注:A:瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)Vimentin(IHC×100倍);B:局部表達(dá)EMA(IHC×100倍)。
注:A:CK5/6染色顯示上皮巢陽性(IHC×100倍);B:P63染色顯示上皮巢陽性(IHC×100倍)。
2.4基因檢測(cè) 對(duì)去分化型釉質(zhì)瘤病例進(jìn)行FISH 分離探針SYT(SS18)基因重排檢測(cè),未見基因斷裂重排(見圖8)。
注:FISH進(jìn)行SYT(SS18)基因重排檢測(cè)未見基因斷裂重排。
長(zhǎng)骨釉質(zhì)瘤是一種少見的低度惡性腫瘤,占所有原發(fā)性惡性骨腫瘤不到1%[7,11]。由Fischer于1913年首次對(duì)這種腫瘤予以描述,主要發(fā)生在脛骨,腓骨偶見,形態(tài)類似于頜骨牙源性造釉細(xì)胞瘤,但無證據(jù)表明它們之間具有相似的組織起源。根據(jù)臨床、影像學(xué)及鏡下組織學(xué)形態(tài),傳統(tǒng)的長(zhǎng)骨釉質(zhì)瘤分兩型,即以上皮成分突出的經(jīng)典型釉質(zhì)瘤和上皮成分含量少、類似骨性纖維結(jié)構(gòu)不良增生模式的分化型釉質(zhì)瘤(又稱骨纖維結(jié)構(gòu)不良樣型)[12]。去分化型釉質(zhì)瘤的概念由Hazelbag HM等[7]于2003年首次提出,此亞型的組織學(xué)形態(tài)以腫瘤細(xì)胞喪失經(jīng)典型上皮分化并伴隨核具有明顯異型性及核分裂象增多為特征,從而使長(zhǎng)骨釉質(zhì)瘤的臨床病理診斷譜系得以擴(kuò)充。但目前總報(bào)道病例數(shù)不足10例[7-10],國內(nèi)尚未見報(bào)道。臨床上經(jīng)典型及分化型釉質(zhì)瘤最常發(fā)生于年輕人脛骨,約占總發(fā)病率的80%~85%,本文報(bào)道病例與文獻(xiàn)相符[13]。按年齡區(qū)分,經(jīng)典型釉質(zhì)瘤發(fā)病年齡以骨骼成熟后的20~30歲年輕人多見,相對(duì)具有更強(qiáng)的侵襲性[14-15]。分化型釉質(zhì)瘤以20歲以下的患者多見,預(yù)后好于經(jīng)典型[6,8]。本文報(bào)道的2例分化型釉質(zhì)瘤均小于20歲,與文獻(xiàn)報(bào)道相符。需注意的是發(fā)生在股骨頸這種不典型部位的釉質(zhì)瘤極為罕見,需要充分排除轉(zhuǎn)移瘤。此前報(bào)道的去分化釉質(zhì)瘤7例加上本文報(bào)道的1例,均發(fā)生于脛骨,確診年齡21~83歲,平均43歲[7-10]。相比于傳統(tǒng)的長(zhǎng)骨釉質(zhì)瘤,去分化型釉質(zhì)瘤發(fā)病年齡更大。脛骨釉質(zhì)瘤最常見的癥狀是脛前逐漸增大的腫塊,伴隨隱匿性疼痛,可能會(huì)出現(xiàn)脛骨彎曲畸形和病理性骨折[16-17]。病程長(zhǎng)短不一,最長(zhǎng)可達(dá)30年[1]。本組病例病程最長(zhǎng)者達(dá)10年,而病程較長(zhǎng)的2例均為分化型釉質(zhì)瘤,均出現(xiàn)脛骨彎曲畸形,因此推測(cè)病程長(zhǎng)短可能與組織學(xué)分型有一定關(guān)系。影像學(xué)上,經(jīng)典型和分化型釉質(zhì)瘤常表現(xiàn)為邊界清晰的溶骨性性病變,可伴中間骨硬化,向外可引起骨皮質(zhì)變薄、破壞,但一般不會(huì)引起骨膜反應(yīng)[18]。而去分化型釉質(zhì)瘤則具有更大的侵襲性[8,10],破壞骨皮質(zhì),侵犯周圍軟組織。組織學(xué)上,經(jīng)典型釉質(zhì)瘤具有易于識(shí)別的上皮成分,上皮成分一般分為基底細(xì)胞樣型、鱗狀細(xì)胞型、管狀型及梭形細(xì)胞型[12]。本組病例除了無明顯的鱗狀細(xì)胞型外,其他三種上皮模式都可見到,且經(jīng)常是幾種上皮組織學(xué)模式混合組成。分化型釉質(zhì)瘤主要由骨性纖維結(jié)構(gòu)不良樣區(qū)域組成,其間可見小的上皮巢或條索狀上皮,纖維性間質(zhì)周圍有骨母細(xì)胞包饒的不規(guī)則編織骨[19]。經(jīng)典型及分化型釉質(zhì)瘤上皮成分均無明顯異型性,核分裂少見。免疫組化染色顯示上皮巢均不同程度的表達(dá)廣譜角蛋白(AE1/AE3)、高分子角蛋白(如H-CK、CK5/6)及基底細(xì)胞類上皮標(biāo)記物(如CK14、P63),少數(shù)病例低分子角蛋白也可以陽性(如CK8/18、CAM5.2)[8]。而去分化型釉質(zhì)瘤除了局部可見經(jīng)典型釉質(zhì)瘤區(qū)域外,大部分區(qū)域呈去分化結(jié)構(gòu),可以以多種高級(jí)別肉瘤形式出現(xiàn),包括多形性肉瘤、成軟骨性骨肉瘤等[7]。表現(xiàn)為瘤細(xì)胞增大,異型性明顯,核染色質(zhì)粗糙,胞漿少,核分裂明顯增多,并可見到病理性核分裂,核分裂象達(dá)8~15個(gè)/10個(gè)高倍鏡。因?yàn)槿シ只陀再|(zhì)瘤組織肉瘤樣變,免疫組化上皮角蛋白陽性會(huì)降低,極端情況下可完全缺失上皮表達(dá)[8-9]。本文報(bào)道去分化型釉質(zhì)瘤首次手術(shù)及復(fù)發(fā)標(biāo)本腫瘤細(xì)胞均彌漫表達(dá)Vimentin,局部表達(dá)EMA,Ki-67陽性熱點(diǎn)區(qū)陽性率高達(dá)70%。但AE1/AE3、CK5/6、P63、CK19、CK8/18等上皮標(biāo)記均陰性,與Izquierdo FM等[9]所報(bào)道的去分化型釉質(zhì)瘤上皮可完全失表達(dá)基本相契合,其余標(biāo)記物S-100、GFAP、Bcl-2、SMA、SATB2均陰性。在診斷上,長(zhǎng)骨釉質(zhì)瘤尚需與各種原發(fā)性骨與軟組織疾病、轉(zhuǎn)移性上皮腫瘤相鑒別:①骨性纖維結(jié)構(gòu)不良(OFD)是一種少見的良性自限性骨纖維增生性病變,與長(zhǎng)骨釉質(zhì)瘤(特別是分化型)的發(fā)病部位、年齡、影像學(xué)及組織學(xué)形態(tài)都非常類似。甚至有研究認(rèn)為OFD是釉質(zhì)瘤的前驅(qū)病變[19-20],與間質(zhì)-上皮間轉(zhuǎn)化相關(guān)[9,21],但未得到完全證實(shí)。OFD間質(zhì)可以存在個(gè)別上皮細(xì)胞,但不應(yīng)該出現(xiàn)巢狀或條索狀的上皮成分,借助上皮標(biāo)記物的免疫組化染色應(yīng)能很好顯示。②纖維結(jié)構(gòu)不良為髓內(nèi)病變,由成纖維細(xì)胞樣的梭形細(xì)胞及散在的缺乏骨母細(xì)胞圍繞的編織骨小梁組成,同樣缺乏上皮成分,影像學(xué)X線顯示髓內(nèi)呈毛玻璃狀影像學(xué)特征。③當(dāng)釉質(zhì)瘤上皮巢出現(xiàn)管狀或腺腔狀結(jié)構(gòu)時(shí),還需要與血管源性腫瘤和轉(zhuǎn)移癌鑒別。釉質(zhì)瘤不表達(dá) CD34、FLi-1及ERG等血管標(biāo)記物免疫組化可資鑒別。轉(zhuǎn)移性癌多發(fā)生在老年患者,一般有原發(fā)灶病史,癌細(xì)胞異型性更明顯,而釉質(zhì)瘤多見于青壯年,選用一定的器官相關(guān)標(biāo)記物可進(jìn)行鑒別。④滑膜肉瘤,當(dāng)經(jīng)典型釉質(zhì)瘤上皮成分以梭形細(xì)胞為主時(shí),或以去分化型釉質(zhì)瘤形態(tài)為首發(fā)時(shí)極易與滑膜肉瘤相混淆。但滑膜肉瘤免疫組化表達(dá)CD99及Bcl-2標(biāo)志物及FISH檢測(cè)具有SYT(SS18)基因斷裂重排可資鑒別。本文報(bào)道的去分化釉質(zhì)瘤病例即進(jìn)行了SYT(SS18)基因斷裂重排檢測(cè)以排除滑膜肉瘤。⑤造釉細(xì)胞瘤樣尤文肉瘤,與尤文樣釉質(zhì)瘤在組織形態(tài)及免疫組化上有交叉,兩者均可表達(dá)上皮標(biāo)記,但前者表達(dá)神經(jīng)外胚層腫瘤標(biāo)記物[22],且有CD99膜染色模式和基因檢測(cè)有EWSR1-FLI1易位,可資鑒別。⑥骨肉瘤,去分化型釉質(zhì)瘤可出現(xiàn)骨樣基質(zhì)及軟骨樣基質(zhì)[7],需要排除骨肉瘤。骨肉瘤多發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端,影像學(xué)可見Codman三角及洋蔥皮樣骨膜反應(yīng),免疫組化常表達(dá)成骨性標(biāo)記物SATB2,高分化骨肉瘤還常有MDM2及CDK4的表達(dá),一般不表達(dá)上皮標(biāo)記。
傳統(tǒng)的長(zhǎng)骨釉質(zhì)瘤屬于低級(jí)別腫瘤,治療方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般采取病灶刮除、切除和截肢等手術(shù)方式。病灶內(nèi)刮除不徹底可能會(huì)導(dǎo)致局部復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率可達(dá)30%[9]。但即使進(jìn)行廣泛切除或根治性治療,局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移也并不少見[2,10]。一般化療和放療不敏感[7-8]。去分化型釉質(zhì)瘤就目前的報(bào)道的7例加上本文報(bào)道的1例,局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移高達(dá)63%(5/8),最長(zhǎng)見轉(zhuǎn)移部位是肺;3人在診斷后死亡[7-10]。表明去分化型釉質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移乃至死亡率均明顯高于傳統(tǒng)的釉質(zhì)瘤。因此加強(qiáng)隨訪觀察非常有必要,以便及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。
總的來說,去分化釉質(zhì)瘤相對(duì)于經(jīng)典型和分化型釉質(zhì)瘤,腫瘤細(xì)胞形態(tài)具有明顯去分化特征,表現(xiàn)為瘤細(xì)胞的異型性明顯、核分裂增多,出現(xiàn)病理性核分裂,免疫組化上皮標(biāo)記物可表達(dá)缺失。去分化釉質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)也更具侵襲性,其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡率均明顯高于傳統(tǒng)的釉質(zhì)瘤。
右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2020年4期