牙種植體同位點再植臨床考量

楊佳康，王柏翔，王慧明

自Br?nemark構(gòu)建牙種植體骨結(jié)合理論以來，得益于種植修復(fù)良好的臨床預(yù)后、功能和美學(xué)的恢復(fù)，口腔種植修復(fù)已越來越成為缺失牙修復(fù)的首選方式?，F(xiàn)今廣泛應(yīng)用的螺紋粗糙表面種植體的整體10年留存率高達(dá)93.2%～94.6%[1-2]。然而種植修復(fù)失敗的情況也不斷增多，各類并發(fā)癥例如種植體周圍炎、種植體折斷、松動脫落等也頻頻發(fā)生。而當(dāng)植體表現(xiàn)出不可逆轉(zhuǎn)的松動、疼痛、溢膿或邊緣骨吸收超過植體長度1/2等種植修復(fù)失敗的指征時[3]，需要取出失敗的植體，以阻止病變的繼續(xù)進(jìn)展。在以修復(fù)為導(dǎo)向的現(xiàn)代口腔種植理念下，受限于修復(fù)方案的設(shè)計，臨床醫(yī)生無法更改種植體的植入位點，只能選擇在同位點再次植入種植體。有meta分析顯示，在發(fā)生過失敗的位點植入種植體術(shù)后加權(quán)留存率高達(dá)91.8%[4]。Zhou等[5]通過納入7篇原始研究共計396名患者的系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn)，術(shù)后平均隨訪時間(41.59±16.77)個月，再植留存率88.84%；其中31枚植體屬二次再植，平均留存率74.19%?？梢姺N植體失敗后同位點再植具有較好的臨床可操作性和實踐意義，但較常規(guī)初次種植預(yù)后仍存在差異。由此，臨床醫(yī)生在同位點再植工作中需要注意哪些要點，如何改善再植病例的臨床預(yù)后，本文就這一問題進(jìn)行綜述。

影響種植體預(yù)后的風(fēng)險因素可分為三類[6]：①種植體因素，包括植體長度、直徑、表面處理等；②局部因素，包括位點骨質(zhì)/骨量情況、修復(fù)方案等；③全身因素，包括系統(tǒng)性疾病、用藥情況、不良習(xí)慣等。

1 原位失敗植體的取出

取出無骨結(jié)合的松動種植體比較容易，可采用反扭矩扳手或種植器械將其反向旋出，臨床上也多見用持針器或止血鉗夾持拔除松動的種植體[7]。已形成骨結(jié)合的植體取出則較為困難，手術(shù)過程務(wù)必要考慮微創(chuàng)性，以減少骨損傷，這對于后續(xù)種植體的再植顯得尤為重要。對于因機(jī)械并發(fā)癥而非感染、炎癥失敗的種植體，取出時應(yīng)當(dāng)盡可能保留其周圍骨質(zhì)。例如采用反螺旋技術(shù)(reverse screw technique)或反扭矩棘輪技術(shù)(counter torque ratchet technique)，借由反向扭矩的原理，以最小化的創(chuàng)傷取出無松動的失敗植體[8]。而采用去骨法取種植體時，臨床操作往往更加便捷,高速手機(jī)配合環(huán)切鉆能高效地去骨。在切斷植體周圍大部分骨質(zhì)后，結(jié)合外科牙挺、止血鉗等器械多可將其取出[7-8]。但需要注意充足的冷卻水降溫，同時避免損傷重要的臨近解剖結(jié)構(gòu)[7-8]。超聲骨刀具有專效切割骨組織的特點，不損傷軟組織，術(shù)后的腫脹疼痛更小[9]；相較于高速手機(jī)和環(huán)切鉆，術(shù)后的骨愈合更快更好，但其切割深部骨組織時效率較低[7]。臨床上也可將去骨法和微創(chuàng)的技術(shù)工具相結(jié)合，做到盡可能高效同時減小手術(shù)創(chuàng)傷[8]。

盡管更多研究表明，采用反扭矩原理取出失敗的種植體對于同位點再植來說有良好的可預(yù)期性[10]；但對于并發(fā)種植體周圍炎、溢膿等癥狀的失敗植體，是否采用不去骨的取出方法仍有待探討。組織學(xué)及細(xì)菌培養(yǎng)研究發(fā)現(xiàn)，即使在愈合良好的拔牙后位點，其骨內(nèi)也可存在定植的病菌，而在因失敗拔除的種植體位點內(nèi)，則更易檢測出細(xì)菌的殘留，主要包括鏈球菌、放線菌、韋榮球菌和乳酸桿菌，這些殘留的致病菌可能危害再植的種植體[11]。這提示在取出失敗植體時，適度的清創(chuàng)是必要的，采用環(huán)切鉆去骨是不錯的選擇。Nelson等[11]則更是推薦在常規(guī)刮匙搔刮后，用鉆頭磨除少量的根周骨組織，進(jìn)行擴(kuò)大清創(chuàng)。

2 再植的位點情況

2.1 再植位點的骨質(zhì)/骨量情況

植入位點良好的骨質(zhì)骨量條件對于種植體三維位置的協(xié)調(diào)以及初期穩(wěn)定至關(guān)重要。Lekholm和 Zarb將拔牙后人牙槽骨的骨量由多到少分為ABCDE五類[12]：A類代表骨量充足，僅有輕度的生理性吸收，而E類代表了牙槽骨重度萎縮的情況；又依據(jù)皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨比例將牙槽骨骨質(zhì)分為4類[12]：從Ⅰ類骨到Ⅳ類骨，骨皮質(zhì)比例逐漸減少而骨松質(zhì)比例逐漸增加。Chrcanovic等[13]通過對94篇原始研究進(jìn)行系統(tǒng)性回顧和meta分析后認(rèn)為，種植位點的骨質(zhì)/骨量條件對于種植體術(shù)后留存率具有一定的影響：Ⅱ類骨質(zhì)和B類骨量是最有利的，而在Ⅳ類骨質(zhì)和E類骨量條件下種植修復(fù)均表現(xiàn)出較高的失敗率。在同位點再植中也表現(xiàn)出相似趨勢，D/E類骨量條件下再植失敗率要顯著高于A/B/C類骨量，而Ⅲ類骨和Ⅳ類骨位點的再植失敗率也要顯著高于Ⅰ類骨和Ⅱ類骨[14]。這提示選擇骨量充足、骨質(zhì)為Ⅰ類和Ⅱ類骨的位點進(jìn)行再植時預(yù)期療效更佳[14]；但在Ⅰ類骨種植窩預(yù)備時要降低級差，做到充分的水冷，以免造成骨灼傷。

2.2 輔助骨增量術(shù)式

為解決植入位點骨量不足的問題，臨床中廣泛應(yīng)用骨增量術(shù)式，包括引導(dǎo)性骨組織再生術(shù)(guided bone regeneration，GBR)、自體骨移植術(shù)、上頜竇底提升術(shù)等[15]。但有大樣本回顧性研究認(rèn)為種植位點的骨增量輔助術(shù)式會顯著增大種植體早期失敗的風(fēng)險[16]與連接植體的折斷風(fēng)險[17]。GBR、上頜竇底提升術(shù)等骨增量術(shù)式在相關(guān)的同位點再植臨床研究中均有所報道[18-24]。Kim等[20]回顧分析了60例同位點再植種植體，術(shù)后平均22個月留存率為88.3%，作者認(rèn)為積極地應(yīng)用骨增量輔助術(shù)式能獲得更好的再植預(yù)后。Mardinger等[21]回顧研究發(fā)現(xiàn)144例同位點再植植體術(shù)后平均48個月留存率高達(dá)92.4%，且7例二次植入中僅有1例失敗。再植位點的骨量缺損情況和骨增量需求表現(xiàn)出高度相關(guān)性，經(jīng)過良好骨增量的位點，其原骨缺損情況并不影響再植的療效[21]。

3 原位種植體失敗的時機(jī)

對于早期失敗和晚期失敗的界定，各研究尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)再植的報道多以植入后1年為界區(qū)分早期失敗和晚期失敗。Manzano等[25]認(rèn)為種植體早期失敗指在安裝修復(fù)基臺前就發(fā)現(xiàn)的失敗，而種植體晚期失敗更多是指負(fù)重行使功能后出現(xiàn)的失敗，兩類情況的病因?qū)W不同。種植體的早期失敗強(qiáng)調(diào)了種植體植入后未能形成可靠的骨結(jié)合[25-26]，而本已形成良好骨結(jié)合的植體卻因植體周炎(32%)、過負(fù)荷(46.4%)和種植體折斷(6.2%)等并發(fā)癥表現(xiàn)出的失敗應(yīng)屬晚期失敗[27]。大樣本研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)種植修復(fù)早期失敗率(植入后1年內(nèi))為4.2%(362/8540)[24]。早期失敗發(fā)現(xiàn)的時機(jī)顯著早于晚期失敗((0.59±1.35)個月vs.(4.8±8.2)個月)，早期失敗種植體周圍骨吸收通常比較局限，而晚期失敗往往伴隨著中度(59.4%)到重度(37.5%)的骨吸收[27]。Wang等[23]研究認(rèn)為，67例原位再植的植體在術(shù)后平均67個月能有較高的成功率(90.6%)和位點的原植體均為早期失敗可能有所關(guān)聯(lián)。Kim等[20]和Mardinger等[21]的研究也支持在早期失敗的位點進(jìn)行再植修復(fù)，其留存率要高于晚期失敗位點再植。臨床醫(yī)生對失敗的植體應(yīng)當(dāng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，必要時盡快取出失敗的植體，阻斷牙槽骨的病理性吸收。

4 種植體再植的時機(jī)

4.1 即刻再植或延期再植

無明顯周圍炎癥的失敗植體在取出后行即刻再植與拔牙后即刻種植存在生理學(xué)相似性。Covani等[28]回顧研究發(fā)現(xiàn)9例折斷植體取出行即刻再植術(shù)后1年均表現(xiàn)出良好的臨床穩(wěn)定性，其療效類似于拔牙后即刻種植。而當(dāng)失敗植體周圍存在明顯的炎癥且伴有叩痛、溢膿癥狀或因嚴(yán)重的骨吸收導(dǎo)致再植植體難以獲得初期穩(wěn)定時，應(yīng)視為即刻再植的禁忌證。Dimaira等[24]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)多孔鉭處理的鈦種植體在即刻再植中表現(xiàn)出良好的成功率(93.8%)和臨床療效，16例植體術(shù)后留存時間(61.8±16.0)個月，邊緣骨喪失小于1 mm，無臨床不適癥狀。Kim等[9]對比研究的60例再植植體中，29例即刻再植植體的術(shù)后留存率要略高于31例延期再植的植體((2.40±3.06)個月)，但并無統(tǒng)計學(xué)差異(93.1%vs.83.9%)。這提示在正確地把握適應(yīng)證和做好術(shù)前風(fēng)險評估的前提下，種植體即刻再植和延期再植預(yù)后相當(dāng)，即刻再植也能獲得較好的臨床療效。

4.2 即刻再植的窩洞形態(tài)

值得注意的是，現(xiàn)代種植體多采用柱形和較圓鈍錐形設(shè)計，即使是無明顯炎癥和骨吸收的失敗植體，取出后的位點形態(tài)和常規(guī)拔牙后牙槽窩也存在差異。因人槽生牙牙根為較尖銳的錐形，其拔牙后根方、側(cè)壁和牙槽間隔的骨質(zhì)有利于種植體的初期嵌合。但失敗植體取出后的窩洞通常大于拔牙后牙槽窩，且缺少牙槽間隔；如果取出植體時周圍去骨較多，甚至完全磨除了植體根方的骨質(zhì)，余留的窩洞則會更大，這不利于再植植體初期嵌合。此時應(yīng)考慮行延期再植或采用更寬更長的植體以保證初期穩(wěn)定性。

5 再植種植體的長度和直徑

有研究認(rèn)為大于10 mm的長種植體成功率要高于短種植體[29]；短于10 mm的植體，當(dāng)被應(yīng)用于上頜區(qū)域時，早期失敗的風(fēng)險會明顯增大[25]。Ravidà等[30]通過meta回歸納入分析了66篇原始研究總計4 525枚植體后發(fā)現(xiàn)，在上頜區(qū)域種植體長度顯著影響其留存率；就術(shù)后3～5年而言，上頜植體長度每減少1 mm，其留存率就降低2%。

體外實驗發(fā)現(xiàn)[31]，種植體的直徑增大時，潛在骨結(jié)合面積和初期骨接觸面積均顯著增大(P<0.001)；10 mm長的植體，直徑從4 mm增大到5 mm時，初期骨接觸面積增加約15 mm2。種植體直徑的增大也能顯著地減少折斷的風(fēng)險[32]；術(shù)后90個月內(nèi)，窄直徑植體的折斷風(fēng)險高于常規(guī)直徑植體6倍[17]。

相較于失敗的原位植體，多數(shù)再植植體的長度和直徑均更長更大或與之相當(dāng)。He等[22]對比研究了15例直徑大于原失敗植體((4.5±0.6)mmvs.(4.1±0.7)mm，P<0.05)的同位點再植植體，術(shù)后平均33.5個月的留存率達(dá)100%。而在Machtei等[19]的研究中，成功的再植植體其直徑也普遍大于失敗的再植植體。即刻再植更被推薦選用更寬的植體以保證較好的術(shù)后穩(wěn)定性[28]。綜上，在植入位點骨量充足時，建議選用更寬的植體進(jìn)行同位點再植；對小于10 mm的短種植體應(yīng)用需更為謹(jǐn)慎，尤其是在上頜區(qū)域。

6 再植種植體的表面處理

機(jī)械加工的光滑表面種植體目前已罕有報道，得益于噴砂、酸蝕、電蝕刻等表面處理方法，疏松多孔的粗糙表面植體已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。

系統(tǒng)性回顧認(rèn)為粗糙表面的種植體再植術(shù)后留存率要顯著高于光滑表面植體(90%vs.68.7%)[33]。Alsaadi等[34]對比了29枚二氧化鈦表面處理(Tiunite)的植體和29例機(jī)械加工表面植體同位點再植的臨床效果，結(jié)果顯示前者的留存率要顯著高于后者(96.55%vs.79.31%，P=0.05)。在確保良好清創(chuàng)的前提下，表面處理優(yōu)化的植體更適合同位點再植的應(yīng)用[18]。Chrcanovic等[14]的研究也支持經(jīng)粗糙加工表面積增大的種植體再植成功率要顯著高于機(jī)械加工的光滑植體。綜上，發(fā)生過植體失敗的位點，其健康狀況往往較差，推薦選用經(jīng)過良好表面處理的植體，以期獲得較好的預(yù)后。

7 修復(fù)方案的選擇

種植牙上部修復(fù)方案的選擇，需考慮功能、美觀、經(jīng)濟(jì)等多方面的因素；現(xiàn)代口腔種植學(xué)更是強(qiáng)調(diào)以修復(fù)為導(dǎo)向的種植理念。納入1 569枚植體的前瞻性研究認(rèn)為修復(fù)方式對于種植預(yù)后具有一定的影響：牙+種植體共同支持式的修復(fù)方式能顯著減小修復(fù)后種植體水平并發(fā)癥率(危害比=0.34,P=0.04)；而可摘式種植修復(fù)(套筒冠、桿卡式和locator式)相較于單冠修復(fù)則表現(xiàn)出更高的種植體水平并發(fā)癥率[35]。

在再植修復(fù)中,單冠和固定橋的應(yīng)用被報道最多[21-24]。Machtei等[19]對79例同位點再植研究后認(rèn)為，修復(fù)體連接方式并不影響短期預(yù)后療效(平均30個月)。更多研究也支持修復(fù)方式的選擇對同位點再植的療效無顯著影響[21]，其留存率無差異[22]。受限于研究和樣本數(shù)量，上部修復(fù)方式在同位點再植中的意義和重要性仍有待討論。

8 患者的全身狀況

8.1 磨牙癥

作為確切的風(fēng)險因素，磨牙癥會導(dǎo)致更高的種植修復(fù)失敗率[32,36-38]。磨牙癥指以反復(fù)性牙關(guān)緊縮、研磨牙齒及下頜緊繃為特點的頜骨-肌肉異?；顒?，按生理節(jié)律可分為清醒磨牙癥及睡眠磨牙癥兩大類[39]。De Angelis等[40]通過回顧研究明確了患者有磨牙癥且伴隨負(fù)重風(fēng)險因素(有末端懸臂、冠根比>0.8或受力角度>25°)時，種植修復(fù)成功率會顯著降低，這類情況應(yīng)被視為種植修復(fù)的禁忌證。Chrcanovic等[14]對比分析了12名磨牙癥患者，卻未發(fā)現(xiàn)磨牙癥對再植修復(fù)預(yù)后的明顯影響，這并不排除樣本量過少造成的偏倚。磨牙癥的分級診斷中患者自我的主訴是非常重要的，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)仔細(xì)詢問是否有磨牙史，必要時可結(jié)合問卷、查體及多導(dǎo)睡眠描記等檢查[39]。對于確診磨牙癥的患者，應(yīng)行相關(guān)治療糾正后擇期種植。

8.2 吸煙

吸煙習(xí)慣可顯著增加種植修復(fù)的失敗風(fēng)險[41-42]，尤其是上頜種植修復(fù)的早期失敗率[25],且對于已形成骨結(jié)合的植體也存在不可忽視的危害[43]。大樣本系統(tǒng)性回顧和meta分析顯示，吸煙患者接受牙種植修復(fù)的失敗率要顯著高于非吸煙患者(6.35%vs.3.18%)，其失敗危險比高達(dá)2.23，且術(shù)后感染風(fēng)險升高，邊緣骨喪失加重[42]。盡管多數(shù)再植臨床研究并不強(qiáng)調(diào)吸煙習(xí)慣對同位點再植臨床預(yù)后的影響[14,19,22]，但不排除與較小的樣本量有關(guān)。在臨床實踐中，種植醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行戒煙宣教，囑循序漸進(jìn)地減少吸煙量；對于有種植失敗案例的患者更應(yīng)強(qiáng)調(diào)吸煙的危害和戒煙的重要性。

8.3 抗抑郁類藥物用藥史

抗血清素再吸收抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)在臨床中多用于治療抑郁癥和焦慮障礙。報道顯示2012年中國城市地區(qū)的重度抑郁癥患病率高達(dá)6.0%[44]。SSRIs已被證明通過抗骨組織合成代謝作用損害骨礦物質(zhì)密度和小梁微結(jié)構(gòu)，而且抑制了成骨細(xì)胞的分化和礦化作用[45]。Carr等[46]回顧研究5 456枚植體后發(fā)現(xiàn)，舍曲林類抗抑郁藥物的既往用藥史可提高60%的種植體修復(fù)早期失敗風(fēng)險。對已形成骨結(jié)合的種植體經(jīng)術(shù)后3～67個月隨訪發(fā)現(xiàn)，未服用過SSRIs的患者失敗率為4.6%，而有SSRIs用藥史的患者失敗率為10.6%，危險比6.28[43]。Chrcanovic等[14]在同位點再植研究中也發(fā)現(xiàn)，服用抗抑郁類藥物的患者同位點再植成功率較對照組明顯下降，且表現(xiàn)出顯著性差異(P<0.05)。同時此類患者身上更易出現(xiàn)聚集性的種植體失敗[47]。在精神類疾病高發(fā)的現(xiàn)代社會，口腔醫(yī)生不應(yīng)忽視此類疾病及用藥史對種植修復(fù)的影響。

9 種植失敗的患者聚集性

值得注意的是，種植修復(fù)的失敗情況可表現(xiàn)出一定的聚集性，即在少數(shù)患者中頻繁地多次出現(xiàn)種植失敗?；仡櫺匝芯匡@示[47]，在1 406名患者的8 337枚種植體中，有56.8%的失敗植體集中出現(xiàn)在4.77%的患者身上；服用抗抑郁藥物的或有磨牙癥的患者，其出現(xiàn)頻繁種植失敗的概率顯著增大；而切削植體、短種植體、骨質(zhì)情況不佳、吸煙等也易誘發(fā)聚集性的種植失敗。臨床醫(yī)生在再植前應(yīng)當(dāng)更充分的分析評估患者相關(guān)的風(fēng)險因素，判斷其是否易出現(xiàn)聚集性的種植失敗，特定風(fēng)險因素能否改善，而不能貿(mào)然地行再次種植。

10 結(jié)論與展望

綜上所述，在骨量充足、骨質(zhì)條件好的位點進(jìn)行再植預(yù)期療效更優(yōu)，可積極行骨增量以改善位點狀況。失敗的原位種植體在確診后應(yīng)盡早取出，采用微創(chuàng)的手術(shù)方式可保留更多骨質(zhì)，必要時可以擴(kuò)大清創(chuàng)減少感染風(fēng)險。推薦選用更寬、更長植體，位點情況良好時可行即刻再植。但注意磨牙癥、吸煙、抗抑郁藥服用史等高風(fēng)險再植患者。在合理把控適應(yīng)證的前提下，種植失敗后同位點再植能獲得較好的臨床預(yù)后。

然而對于“同位點再植”這一概念，現(xiàn)有文獻(xiàn)缺乏統(tǒng)一的定義，文章中多借由“implants placed in sites of previous failure”、“replaced implants”等加以描述。臨床工作中再植植體植入位置可與原植體接壤而不完全重合，這在即刻再植和全牙列種植修復(fù)中尤為普遍。再植植體越是遠(yuǎn)離原失敗位點，在生物學(xué)上受初次失敗的影響勢必就越小。初植植體和再植植體在三維空間位置上的重合率達(dá)到多少時，方可視作為“同位點再植”？這一定量標(biāo)準(zhǔn)及其對再植修復(fù)預(yù)后的影響則有待進(jìn)一步的研究。