超聲引導下動態(tài)針尖定位法在橈動脈穿刺置管術(shù)中的應用效果

郭飛鶴，胡春華

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，杭州 310006； 2.南昌大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

有創(chuàng)動脈血壓是圍手術(shù)期血壓監(jiān)測的金標準[1]?？焖贉蚀_地進行動脈穿刺，建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測對提高急、危、重病等患者的搶救效率具有重要幫助。臨床上一直采用觸摸法確定動脈穿刺點。然而對于肥胖、休克低血壓、房顫、嬰幼兒等人群而言，其動脈搏動細弱致定位不清、穿刺難度增加，反復多次穿刺會增加患者不適感和并發(fā)癥發(fā)生率。近年來，超聲可視化技術(shù)在臨床上得到了廣泛應用，研究[2-3]表明超聲引導技術(shù)較傳統(tǒng)觸摸定位法可明顯提高穿刺成功率。目前超聲引導下動脈穿刺的技術(shù)主要有兩種方法，即平面外和平面內(nèi)引導方法。有研究[4]表明此兩種方法首次穿刺成功率僅為64.3%～81.4%，成功率并不高。動態(tài)針尖定位法是一種改良的超聲平面外引導技術(shù)，動脈穿刺置管成功率高，并發(fā)癥少，在初學者臨床培訓過程中更容易被掌握[5]。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討超聲引導下動態(tài)針尖定位法在橈動脈穿刺置管術(shù)中的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2017年12月至2018年12月收治的擇期手術(shù)術(shù)中需行有創(chuàng)橈動脈血壓監(jiān)測的患者130例，按隨機數(shù)字表法分為2組。研究組65例，男28例、女37例，年齡27～54歲、平均41.6±5.7歲，橈動脈管腔0.11～0.34 cm、平均0.22±0.05 cm；對照組65例，男30例、女35例，年齡26～55歲、平均40.1±6.6歲，橈動脈管腔0.11～0.29 cm、平均0.20±0.04 cm。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批批準。

1.2 入選及排除標準

入選標準：1)擇期接受復雜、較大手術(shù)，術(shù)中需要持續(xù)監(jiān)測血壓變化；2)術(shù)中需進行控制性降壓；3)因手術(shù)部位因素，無法采用上臂袖帶無創(chuàng)測壓；4)術(shù)中使用對心血管循環(huán)影響顯著的藥物，需要持續(xù)監(jiān)測血壓變化。排除標準: 1)術(shù)前艾倫試驗(Allen’s Test)陽性者；2)凝血功能障礙者；3)合并血管痙攣疾病者；4)近期有多次橈動脈穿刺者；5)拒絕簽署知情同意書者。

1.3 橈動脈穿刺方法

患者入室后常規(guī)行心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)測，面罩吸氧。開放外周靜脈通路，輸注乳酸林格氏液。優(yōu)先選擇非利手進行穿刺，穿刺前先行艾倫試驗，評估手掌尺側(cè)血供狀況，以確定穿刺部位?；颊咂脚P，手臂外展并平放于托手架上，手心向上腕部下方墊合適大小紗布卷，予膠布固定手掌。準備壓力傳感器并以無菌肝素鹽水預先沖管備用。常規(guī)消毒鋪巾，選擇18 G～20 G動靜脈留置針以橈骨莖突近心端0.5～1 cm水平為穿刺點進行穿刺。1)研究組予以超聲引導下動態(tài)針尖定位法穿刺：采用高頻線陣探頭(索諾聲M-Turbo，頻率5～13 MHz)，掃描深度調(diào)至最淺1.5 cm以獲得最佳的分辨率。使用無菌紗布擦拭探頭，采用短軸掃描技術(shù)將探頭置于穿刺點水平遠近移動，觀察橈動脈搏動情況。調(diào)整探頭使橈動脈處于屏幕正中位置，選擇距離超聲探頭中點遠端0.5 cm處作為穿刺點，予少許利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司)作局部麻醉，并將穿刺針約以45°角度刺入皮膚并緩慢向前推進。當動脈血管腔中出現(xiàn)高回聲針尖影，則將探頭朝近心端移動約2 mm至高回聲針尖影消失，然后繼續(xù)向前推進穿刺針至高回聲針尖影又在動脈管腔中顯現(xiàn)。如此反復直至整段套管完全置入動脈中，撤出針芯，連接壓力傳感器完成操作，如封四圖1所示。在操作過程中，若針尖影偏離管腔中心，則調(diào)整針尾部使針尖始終處于管腔中心。2)對照組予以觸診定位穿刺法穿刺：操作者左手指腹觸摸橈動脈搏動最強處，利多卡因局麻后以30～45°角度刺入皮膚，緩慢進針。若針尾部有回血時，壓低針干并向前推進約2 mm并向前推送外套管，退出針芯；若無回血，則退出針芯少許，然后將套管緩慢回退，針尾仍見持續(xù)回血則推進外套管并拔出針芯，連接壓力傳感器即完成操作。

A：穿刺前的橈動脈，白色箭頭所示；B：穿刺針刺入血管；C：高回聲針尖影消失；D：實際操作穿刺針以45°角刺入皮膚并緩慢向前推進，當動脈血管腔中出現(xiàn)高回聲針尖影如B，接下來將探頭朝近心端移動至高回聲針尖影消失如C，然后繼續(xù)推進穿刺針至高回聲針尖影重現(xiàn)如B，如此反復直至套管完全置入動脈中。

1.4 觀察指標及評價標準

比較2組穿刺成功率(首次穿刺成功率、5 min內(nèi)穿刺總成功率)、穿刺耗時、穿刺過程疼痛評分以及不良反應情況。1)穿刺成功判斷：穿刺針尾端見持續(xù)回血，可順利置入外套管，連接壓力傳感器和監(jiān)護儀后可見連續(xù)動脈波形。 當反復穿刺超過3次或操作時間超過5分鐘則判定為失敗，接下由上級主治醫(yī)師完成穿刺操作。2)穿刺耗時：計時從采用超聲掃描或觸摸動脈開始至連接壓力傳感器和監(jiān)護儀成功顯示動脈波形為止。3)采用視覺模擬量表 (Visual Analogue Scale，VAS)評估患者穿刺過程疼痛情況。分值0～10分，其中：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。4)穿刺相關(guān)并發(fā)癥，包括動脈血腫、痙攣等。參與本研究的操作者均從事麻醉科工作滿3年、完成住院醫(yī)師培訓的低年資麻醉住院醫(yī)師，臨床技能相當。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組穿刺成功率比較

與對照組比較，研究組首次穿刺成功率、5 min內(nèi)穿刺總成功率均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。見表1。

表1 2組穿刺成功率比較

2.2 2組穿刺耗時及疼痛VAS評分比較

與對照組比較，研究組穿刺耗時顯著縮短，穿刺操作過程中患者疼痛VAS評分顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。見表2。

表2 2組穿刺耗時及疼痛VAS評分比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對照組比較，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

超聲引導下動態(tài)針尖定位法是基于超聲短軸法的改良，可以將操作過程分為穿刺和置管兩個階段。穿刺階段要強調(diào)緩慢進針，同時監(jiān)視超聲儀屏幕針尖高回聲白影出現(xiàn)，此時根據(jù)針尖與動脈位置關(guān)系，按“調(diào)整針向→移動探頭→進針”順序，移動探頭幅度不宜過大，一般以針尖高回聲白影即消失，約2～3 mm為佳，如此反復直到針尖進入動脈管腔中心。從初學者采用短軸法失敗案例發(fā)現(xiàn)，多數(shù)是后續(xù)套管推進失敗，原因可能是由于動脈管徑較小(成人直徑一般約0.2 cm)，由于進針過快或未識別出針尖出現(xiàn)，繼續(xù)進針，穿刺針雖有回血，但針尖可能穿入或完全穿透管腔后壁，導致后續(xù)置管失敗。Berk等[6]進行了一項超聲短軸法與長軸法的對比研究，他們發(fā)現(xiàn)采用短軸法引起動脈后壁損傷及血腫發(fā)生率明顯高于長軸法。

本研究特別強調(diào)在穿刺針刺入皮膚后，利用超聲確定好針尖位置，通過超聲動態(tài)跟蹤針尖，逐步推進穿刺針至動脈管腔。與之同理，置管過程也采用“移動探頭→進針→調(diào)整針向”的順序，超聲動態(tài)跟蹤針尖位置，推進穿刺針，保證有一部分套管進入血管腔及針尖不會穿破動脈管壁，順利完成穿刺操作。雖然使用超聲引導動脈穿刺需要耗費一定時間去準備超聲設(shè)備，本研究發(fā)現(xiàn)采用超聲引導穿刺時間要顯著短于傳統(tǒng)觸摸法。若加上超聲準備時間，其總耗時并不延長，且穿刺相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率、穿刺過程疼痛評分更低，與樊雅玲等[7]的研究結(jié)果相似。采用動態(tài)針尖定位法較傳統(tǒng)的觸摸法能夠顯著提高穿刺成功率，對初學者需要一定時間進行訓練掌握。

綜上所述，采用基于超聲短軸法改良的動態(tài)針尖定位法較傳統(tǒng)的觸摸法能夠顯著提高穿刺成功率，患者更舒適，并發(fā)癥更少。