椎管內(nèi)合并顱內(nèi)慢性硬膜下血腫1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

景 猛，王 乙，侯成智，謝 天，孟繁凱

(吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

慢性硬膜下血腫同時(shí)出現(xiàn)在椎管內(nèi)和顱內(nèi)十分少見，既往文獻(xiàn)都為個(gè)案報(bào)道，可分為創(chuàng)傷性[1-5]和非創(chuàng)傷性[6-12]。椎管內(nèi)硬膜下血腫可以引起脊髓壓迫癥狀和神經(jīng)根刺激癥狀，如下肢無(wú)力、麻木、疼痛等，部分癥狀與顱內(nèi)慢性硬膜下血腫癥狀重疊，如不注意容易引起漏診及誤診。本文回顧分析1例椎管內(nèi)合并顱內(nèi)慢性硬膜下血腫的病例，結(jié)合文獻(xiàn)探討該病的臨床特點(diǎn)、治療和預(yù)后。

1 病歷摘要

患者，男，44歲，因高處墜落傷后30 d、頭痛、臀部疼痛伴雙下肢麻木5 d急診入院?；颊弋?dāng)時(shí)傷及頭部及胸部，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT診斷為左側(cè)第4～7肋骨骨折，頭部CT情況不詳，在胸外科治療2周后出院。本次入院前5 d出現(xiàn)頭痛，嘔吐一次，臀部疼痛伴雙下肢麻木，坐起及站立時(shí)臀部疼痛癥狀加重。既往高血壓病史2年，血壓控制良好，無(wú)其他病史。入院后查體患者意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，無(wú)項(xiàng)強(qiáng)，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，深淺感覺正常，病理反射未引出，雙下肢拉塞格征陽(yáng)性。入院時(shí)頭部CT：雙側(cè)額顳頂顱骨內(nèi)板下見條帶狀略高密度影，最寬處約10 mm(見圖1A)，CT值56 HU，鄰近腦組織輕度受壓，中線無(wú)移位，大腦鐮、小腦幕亦見條片狀密度增高影(圖1B箭頭)。胸椎、腰椎MRI：T12～S2水平椎管腔內(nèi)脊髓前后方硬膜下見條狀稍短T1(見圖2A、圖2C)，圖2B、圖2D可見稍長(zhǎng)T2異常信號(hào)影，圖2C中短箭頭為馬尾神經(jīng)受壓向中線集中移位，圖2C中長(zhǎng)箭頭為血腫與椎管內(nèi)高信號(hào)脂肪間可見低信號(hào)硬脊膜影。各項(xiàng)化驗(yàn)檢查未見異常。

圖1 入院時(shí)頭部CT提示：圖1A頭雙側(cè)顱板下方略高密度血腫影；圖1B示左側(cè)小腦幕緣亦可見血腫影(箭頭)；圖1C出院時(shí)頭部CT，提示顱內(nèi)慢性硬膜下血腫穩(wěn)定；圖1D示出院后2周右側(cè)顱內(nèi)慢性硬膜下血腫明顯增多

圖2 胸椎、腰椎MRI：圖2A、圖2C：T12～S2水平椎管腔內(nèi)脊髓前后方硬膜下見條狀稍短T1；圖2B、圖2D：稍長(zhǎng)T2異常信號(hào)影；圖2C：短箭頭為馬尾神經(jīng)受壓向中線集中移位，長(zhǎng)箭頭為血腫與椎管內(nèi)高信號(hào)脂肪間可見低信號(hào)硬脊膜影

入院診斷：椎管內(nèi)合并顱內(nèi)慢性硬膜下血腫?？紤]患者顱內(nèi)雙側(cè)硬膜下血腫量不多，占位效應(yīng)不明顯，可以暫緩處置。以腰骶部神經(jīng)根刺激癥狀明顯，決定先行腰椎穿刺，觀察能否釋放出部分血腫達(dá)到減壓目的，若無(wú)明顯效果，則改行椎管內(nèi)血腫清除術(shù)。入院當(dāng)日患者在局部麻醉下接受腰椎穿刺術(shù)，術(shù)中見暗紅色不凝血性黏稠液體流出，初壓270 mm H2O(1 mm H2O=0.098 kPa)，緩慢釋放血性液體約20 ml后壓力下降至120 mm H2O。行腰椎穿刺后當(dāng)日患者即覺臀部疼痛及雙下肢麻木有所緩解，遂決定隔日腰穿釋放血腫。經(jīng)4次腰穿后見流出液體呈淡黃色，初始?jí)毫?20 mm H2O，共釋放血性液體75 ml，患者臀部疼痛及雙下肢癥麻木狀逐漸緩解、消失，頭痛也明顯緩解。

入院后第8天復(fù)查腰椎MRI，提示椎管內(nèi)血腫信號(hào)影消失(見圖3A、圖3B)，馬尾神經(jīng)恢復(fù)正常形態(tài)(見圖3B箭頭)。第14天復(fù)查頭部CT，提示顱內(nèi)雙側(cè)慢性硬膜下血腫穩(wěn)定(見圖1C)，遵醫(yī)囑出院。出院后2周自覺頭痛有所加重，復(fù)查頭部CT，提示右側(cè)顱內(nèi)慢性硬膜下血腫量明顯增加(見圖1D)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右側(cè)血腫鉆孔引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。出院后2.5個(gè)月患者復(fù)查，自述無(wú)任何不適，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)陽(yáng)性體征，提示右側(cè)顱內(nèi)慢性硬膜下血腫無(wú)復(fù)發(fā)，左側(cè)慢性硬膜下血腫絕大部分自行吸收(見圖4A)。腰椎MRI提示腰椎管內(nèi)無(wú)血腫影像(見圖4B、C、D)，馬尾神經(jīng)復(fù)位，清晰可見(見圖4B、C長(zhǎng)箭頭)。

圖3 入院第8天復(fù)查腰椎MRI：經(jīng)4次腰椎穿刺釋放血腫液后，椎管內(nèi)血腫信號(hào)影消失(見圖A、B)，馬尾神經(jīng)恢復(fù)正常形態(tài)(見圖3B箭頭)

圖4 出院后2.5個(gè)月復(fù)查頭部CT：圖4A可見右側(cè)顱內(nèi)慢性硬膜下血腫無(wú)復(fù)發(fā)，左側(cè)慢性硬膜下血腫絕大部分自行吸收；腰椎MRI提示：圖4B、C、D見椎管內(nèi)無(wú)血腫影像，馬尾神經(jīng)復(fù)位、清晰可見(見圖4B、C箭頭)

2 討論

椎內(nèi)慢性硬膜下血腫合并顱內(nèi)慢性硬膜下血腫非常罕見，既往文獻(xiàn)僅有29例個(gè)案報(bào)道，其發(fā)病原因大體可分為創(chuàng)傷性[1-5]與非創(chuàng)傷性[6-12]，非創(chuàng)傷性最多見的為原因不明，其他原因還有抗血小板、抗凝治療、血液系統(tǒng)疾病、藥物原性和腦轉(zhuǎn)移瘤等。椎管內(nèi)硬膜下腔內(nèi)沒有橋靜脈，初始出血部位在椎管腔內(nèi)可能性較小，椎管內(nèi)硬膜下血腫考慮顱內(nèi)來源可能性大。正常生理狀態(tài)下，椎管內(nèi)硬膜下腔與顱內(nèi)硬膜下腔是一連續(xù)的潛在的神經(jīng)軸外間隙，外力作用可以使硬膜蛛網(wǎng)膜界面的兩層細(xì)胞分開[13]。有學(xué)者猜測(cè)腦脊液經(jīng)損傷的蛛網(wǎng)膜進(jìn)入硬膜下間隙后，腦脊液對(duì)硬膜下血腫起到稀釋作用或產(chǎn)生水錘效應(yīng)，使硬膜蛛網(wǎng)膜界面層細(xì)胞間分離，硬膜下血腫因重力作用向低位的椎管內(nèi)移動(dòng)[4]。已報(bào)道的病例影像學(xué)檢查多數(shù)可以發(fā)現(xiàn)在縱裂、小腦幕、小腦半球表面、斜坡、枕大孔等部位有血腫影像[1-3,7,9,12,14-15]，其中Satyarthee和Lecouvet分別有在他們各自的病例中觀察到，顱內(nèi)、椎管內(nèi)有連續(xù)的硬膜下血腫信號(hào)，于腰椎管內(nèi)硬膜下腔血腫聚集[7,9]。因此有研究者認(rèn)為顱內(nèi)幕上硬膜下血腫在包膜未形成前或突破包膜后，經(jīng)過小腦幕、后顱凹、枕大孔向低位的椎管內(nèi)硬膜下腔分布[2,4,14,15]。在我們的病例頭部CT上也發(fā)現(xiàn)小腦幕有高密度血腫影(圖1B,箭頭)，考慮液化血腫由大腦凸面經(jīng)小腦幕向后顱凹、椎管腔內(nèi)分布。椎管內(nèi)同時(shí)合并顱內(nèi)慢性硬膜下血腫的病例中，椎管內(nèi)血腫的癥狀以低位的脊髓受壓、神經(jīng)根刺激癥狀為主，如肢體無(wú)力、疼痛、麻木等，這些癥狀可以出現(xiàn)顱內(nèi)血腫的癥狀前、后或者同時(shí)出現(xiàn)，二者癥狀有重疊，如不注意，容易引起誤診、漏診。本文中的病例椎管內(nèi)與顱內(nèi)血腫的癥狀同時(shí)出現(xiàn)，但顱內(nèi)癥狀輕，以椎管內(nèi)神經(jīng)根刺激癥狀為主。磁共振是診斷椎管內(nèi)慢性硬膜下血腫的主要手段。椎管內(nèi)硬膜下血腫與硬膜外血腫在磁共振上較容易鑒別，通過觀察椎管內(nèi)脂肪、硬膜與血腫的關(guān)系，可以明確血腫位于硬膜下或硬膜外，硬膜下血腫與椎管內(nèi)脂肪間可以發(fā)現(xiàn)低信號(hào)的硬脊膜(見圖2C長(zhǎng)箭頭)。由于椎管內(nèi)硬膜下腔有雙側(cè)的齒狀韌帶和背側(cè)間隔，典型椎管內(nèi)硬膜下血腫在磁共振軸位像可以表現(xiàn)為“倒三叉形”。椎管內(nèi)慢性硬膜下血腫的治療分為保守治療、腰椎穿刺引流術(shù)、椎管內(nèi)血腫清除術(shù)，絕大多數(shù)病人預(yù)后良好。癥狀較輕、沒有神經(jīng)功能缺失的患者可以暫時(shí)給予保守治療[1,4,9-12,14]。癥狀重、神經(jīng)功能損害明顯的病人需急診行椎管內(nèi)血腫清除術(shù)、椎板減壓術(shù)[2,3,6]。如果癥狀不是特別嚴(yán)重，通過反復(fù)腰椎穿刺或引流[5,12]，可以釋放血腫，減輕對(duì)脊髓及神經(jīng)根的壓迫，也可以達(dá)到治療目的。本例神經(jīng)根刺激癥狀明顯，但沒有肌無(wú)力、尿便障礙神經(jīng)損害癥狀，所以對(duì)其進(jìn)行持續(xù)腰椎穿刺，觀察癥狀有無(wú)改善。

綜上所述，椎管內(nèi)同時(shí)顱內(nèi)慢性硬膜血腫病例罕見，椎管內(nèi)血腫和顱內(nèi)血腫癥狀有重疊，應(yīng)注意避免誤診、漏診。磁共振是診斷椎管內(nèi)慢性硬膜下血腫的主要手段。診斷明確后，根據(jù)患者癥狀、體征決定治療方法，大多數(shù)患者預(yù)后良好。