限制性液體復(fù)蘇治療急性上消化道大出血合并休克的臨床研究

蘇 平

[南京醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院(逸夫醫(yī)院)急診科，江蘇 南京 210000]

上消化道大出血是指屈氏韌帶以上的消化道在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量>1 000 ml或循環(huán)血容量的20%，以嘔血和(或)黑便為主要臨床表現(xiàn)，常常并發(fā)低血容量性休克，其來勢(shì)兇猛、進(jìn)展快、死亡率高[1]。在治療過程中，進(jìn)行積極液體復(fù)蘇、恢復(fù)循環(huán)血容量是關(guān)鍵的治療原則，是穩(wěn)定生命體征，進(jìn)一步行急診內(nèi)鏡、介入或外科手術(shù)的基礎(chǔ)[2]。然而，不同的液體復(fù)蘇策略的療效存在差異。研究顯示，限制性液體復(fù)蘇在搶救失血性休克中不僅可恢復(fù)血流灌注，還能穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境[3]。本研究采用限制性液體復(fù)蘇治療急性上消化道大出血合并休克取得良好臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年1月～2018年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院(逸夫醫(yī)院)急診科診治的急性上消化道大出血合并休克患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合上消化道大出血并失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他類型休克患者; 凝血功能異常患者。將入選患者分為對(duì)照組和觀察組，各42例。對(duì)照組中男24例，女18例，平均(43.75±6.42)歲；觀察組男22例，女20例，平均(41.98±6.51)歲。兩組患者在性別、年齡、合并癥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法；兩組均予監(jiān)測(cè)生命體征，行中心靜脈置管檢測(cè)中心靜脈壓(CVP)，保持呼吸道通暢、持續(xù)吸氧；建立靜脈通路，給予止血、抑酸等藥物；依據(jù)血壓、血紅蛋白等情況，必要時(shí)給予血管活性藥物、成分輸血等。對(duì)照組給予傳統(tǒng)液體復(fù)蘇，即早期、快速、足量地補(bǔ)液，以收縮壓(SBP)>90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，平均動(dòng)脈壓(MAP)維持在60～80 mm Hg之間為復(fù)蘇目標(biāo)。觀察組給予限制性液體復(fù)蘇，以CVP>2 mm Hg，MAP維持在50～60 mm Hg之間為復(fù)蘇目標(biāo)，液體總量控制在1 500～2 000 ml之間。

1.3觀察指標(biāo)：記錄入院后再出血量、住院時(shí)間；于復(fù)蘇前及復(fù)蘇后2 h檢測(cè)血?dú)夥治?、血常?guī)、凝血功能等。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效的比較：觀察組再出血量、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效的比較

2.2兩組血液指標(biāo)的比較：復(fù)蘇2 h后，觀察組的動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、紅細(xì)胞比容(HCT)顯著高于對(duì)照組，而血乳酸(BL)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血?dú)夥治?、凝血功能的比較

3 討論

研究顯示，在失血量>總體液的 30%時(shí)，如不能及時(shí)補(bǔ)充血容量，將約33.6%～59.7%的患者進(jìn)展為難治性失血性休克，最終死亡[5]。顯而易見，在未有效控制出血之前，快速補(bǔ)充血容量是搶救的關(guān)鍵點(diǎn)。但是，在臨床實(shí)踐中關(guān)于液體的種類、補(bǔ)液量及監(jiān)測(cè)指標(biāo)等問題尚需進(jìn)一步探討。傳統(tǒng)液體復(fù)蘇已在臨床廣泛應(yīng)用，主要方通過快速、大量輸注液體，升高并穩(wěn)定血壓水平，確保充足器官灌注，提高搶救成功率[6]。值得關(guān)注的是，在臨床研究發(fā)現(xiàn)，在使用傳統(tǒng)液體復(fù)蘇治療后，約1/3的病例出現(xiàn)代謝性酸中毒、凝血功能障礙、低體溫等內(nèi)環(huán)境紊亂[7]。研究認(rèn)為，傳統(tǒng)液體復(fù)蘇策略在一定程度上不利于止血，加重器官缺氧狀態(tài)，增加并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。那么有沒有一種不僅可以保障腦、心、肺、腎等重要臟器血流灌注，而且對(duì)內(nèi)環(huán)境擾亂較小的液體復(fù)蘇策略呢？在這樣的背景下，限制性液體復(fù)蘇被提出并在臨床應(yīng)用中逐漸表現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)。限制性液體復(fù)蘇是通過監(jiān)測(cè)CVP、MAP、BL等指標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注改善組織微循環(huán)，不僅僅提高血壓[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組再出血量、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，提示限制性液體復(fù)蘇具有更好的臨床療效。進(jìn)一步研究顯示，復(fù)蘇2 h后，觀察組的PaO2、HCT顯著高于對(duì)照組；BL、INR顯著低于對(duì)照組，提示限制性液體復(fù)蘇能更好地改善組織微循環(huán)，提高供血供氧，減少對(duì)凝血功能的影響，更好地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。分析其原因，大量液體復(fù)蘇在提高血壓的同時(shí)，稀釋了血液中紅細(xì)胞、血小板、凝血因子等，影響組織供氧、凝血功能、電解質(zhì)及酸堿平衡，不利于疾病恢復(fù)。而限制性液體復(fù)蘇策略在保證重要臟器灌注的情況下，減少大量補(bǔ)液對(duì)機(jī)體的不利影響[11-12]。

綜上所述，采用限制性液體復(fù)蘇治療急性上消化道大出血合并休克，有利于減少出血量，改善微循環(huán)，保護(hù)凝血功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，改善患者預(yù)后。