羅富春,陸昭桂,黃紹雄,馮高標(biāo),朱曉敏
(廣東省清遠(yuǎn)市連山壯族瑤族自治縣人民醫(yī)院,廣東 清遠(yuǎn) 513200)
踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一踝關(guān)節(jié)是下肢最重要的關(guān)節(jié),這種類型的骨折占成人身體骨折的3.9%,特別是在年輕人中,旋轉(zhuǎn)暴力、單純內(nèi)踝骨折是由間接暴力引起的[1]。一旦治療不當(dāng),關(guān)節(jié)功能障礙和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良反應(yīng),可能引起內(nèi)固定失敗[2]。在我院自2014年1月~2019年1月,采用小切口開放復(fù)位內(nèi)固定或經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定治療50例單純眶內(nèi)骨折,獲得了良好的結(jié)果?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1一般資料:本組共收集單純內(nèi)踝骨折患者共50例,其中男30例,女20例,年齡最小19歲,最大52歲,平均(32.8±8.6)歲。開放性損傷15例,閉合性損傷35例,所收入病例受傷至進(jìn)行手術(shù)時(shí)間1~20 h,平均(6.5±3.4)h,大多數(shù)Lauge-Hansen分類均為旋前外旋型,內(nèi)旋外展型Ⅰ度單純內(nèi)傷撕裂。傷害原因:交通事故20例,跌倒30例。25例患者中左側(cè)13例,右側(cè)17例,均接受了小切口切開復(fù)位。25例患者接受了經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定,其中左側(cè)14例,右側(cè)16例。傷后8 h內(nèi)進(jìn)行開放性損傷。對(duì)于那些被分成3個(gè)或更多的病例,本研究中選擇的50個(gè)病例是完整的或分成2個(gè)骨頭。
1.2治療方法:將患者置于仰臥位,將受累肢體彎曲至臀部并彎曲膝蓋,并進(jìn)行硬膜外麻醉+脊髓麻醉。切開皮膚,前內(nèi)側(cè)弧形切口,筋膜和骨膜,切除骨折處的血液和軟組織,保護(hù)隱靜脈和隱神經(jīng),減少骨折。用螺釘固定較大的骨折塊,克氏針固定小骨折塊。沖洗切口,在C形臂X射線機(jī)確定透視下的位置之后,通常關(guān)閉切口,放置排水條。經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定組用C型臂X射線機(jī)觀察骨折位置。用毛巾夾暫時(shí)固定,如果骨折沒有明顯的位移,內(nèi)尖端穿過導(dǎo)向克氏針并沿導(dǎo)銷切割,然后通過導(dǎo)銷擰入直徑為4.5 mm的空心拉銷,通過導(dǎo)銷鉆出表皮和空心鉆。如果骨折發(fā)生位移,固定夾子并通過導(dǎo)銷將其擰入空心螺柱中,將閉合復(fù)位到令人滿意的位置并經(jīng)C形臂X光機(jī)確認(rèn),觀察到骨折穩(wěn)定后,固定后踝關(guān)節(jié)在各個(gè)方向被動(dòng)移動(dòng),骨折線緊密結(jié)合,做一個(gè)小切口以沖洗螺釘并關(guān)閉切口,直至觀察到骨折穩(wěn)定。
1.3術(shù)后治療:術(shù)后常規(guī)抗炎治療至術(shù)后14 d。手術(shù)后7 d開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,手術(shù)后6~8周開始進(jìn)行阻力訓(xùn)練。手術(shù)后1年以上進(jìn)行固定。
1.4療效判斷:根據(jù)Kofoed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3],踝關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分為20分,踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為30分,踝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分為50分,總分為100,70≤合格≤74,75≤良好≤85,70分>差,總分> 85分優(yōu)秀,滿意率=(優(yōu)秀+良好+合格)/總例數(shù)×100%。
2.1兩組術(shù)后效果比較:25例患者行小切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中,骨折解剖復(fù)位25例,復(fù)位不良0例;23例切口A級(jí)愈合,2例切口B級(jí)愈合;經(jīng)皮空心加壓螺絲釘內(nèi)固定組25例中,解剖復(fù)位固定良好25例,25例切口A級(jí)愈合。
2.2兩組臨床療效比較:隨訪12個(gè)月,患者均無(wú)感染、畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎?;颊呔鶡o(wú)骨折移位。在愈合過程中,未發(fā)生排斥和積液現(xiàn)象。取下內(nèi)固定后,滿意率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。
表1 兩組患者治療滿意度比較[例(%)]
2.3治療前后兩組踝關(guān)節(jié)評(píng)分:治療后兩組踝關(guān)節(jié)評(píng)分均提高,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 治療前后兩組踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較分)
踝關(guān)節(jié)由遠(yuǎn)端半徑,遠(yuǎn)端半徑和距骨組成。肱骨后緣有唇狀凸起,內(nèi)踝是肱骨遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)突出部分,肱骨遠(yuǎn)端是外踝[4]。單純內(nèi)踝骨折的減少是軟骨表面的解剖學(xué)排列,踝關(guān)節(jié)限制腳的過度向后延伸并防止腳踝外翻[5]。由于側(cè)面結(jié)構(gòu)的完整性,對(duì)于沒有位移的簡(jiǎn)單內(nèi)踝骨折,結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,可行的內(nèi)固定治療促進(jìn)功能恢復(fù)。通常膏藥或夾板可固定6~8周,減少必須切割或關(guān)閉并在內(nèi)部或外部固定,如果位移明顯,則會(huì)影響距骨的穩(wěn)定性。而橫向撕脫骨折較小,內(nèi)踝的垂直骨折對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有較大影響。治療需要解剖復(fù)位以恢復(fù)內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)表面。
手術(shù)治療包括小切口開放復(fù)位、經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定??招睦β葆?,內(nèi)固定方法可以使用交叉克氏針,可吸收螺釘?shù)?。小切口開放復(fù)位內(nèi)固定方法具有易于解剖復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)的概念已經(jīng)深深植根于患者的治療中,小切口和開放復(fù)位的治療受到越來越多的關(guān)注。手術(shù)區(qū)的血液供應(yīng)和骨膜保護(hù)。手法復(fù)位后,骨折端的血液供應(yīng)量小,小切口可以避免過度韌帶切口和損傷軟組織,減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生,從而達(dá)到微創(chuàng)的目的,并且有益于功能康復(fù)[6]。
同時(shí),其機(jī)械強(qiáng)度與金屬材料的機(jī)械強(qiáng)度相當(dāng),有許多新型的可吸收材料,為骨折的治療帶來了良好的前景,具有促進(jìn)骨愈合的作用。對(duì)可吸收材料的研究也在不斷進(jìn)步。可吸收螺釘內(nèi)固定是生物相容的,對(duì)于單純的內(nèi)踝骨折,已經(jīng)指出簡(jiǎn)單內(nèi)踝骨折的治療通過吸收螺釘進(jìn)行,操作簡(jiǎn)單。術(shù)后踝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好,可以避免二次手術(shù)的疼痛,是治療單純內(nèi)踝骨折的理想方法。
對(duì)于簡(jiǎn)單的內(nèi)踝骨折,可吸收螺釘和空心螺釘?shù)倪x擇取得了一些進(jìn)展??晌章葆斶m用于活動(dòng)量小的人,空心螺釘適用于高活動(dòng)人群。本研究的對(duì)比分析表明,經(jīng)皮空心加壓螺釘和小切口開放復(fù)位內(nèi)固定對(duì)單純內(nèi)踝骨折的治療有積極作用。經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定更好。有利于早期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。