二次剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用不同椎管內(nèi)麻醉方法的對比分析

銀光華，沈 剛

(江蘇省江陰市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 江陰 214400)

隨著國家全面二胎政策的放開，前次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕的產(chǎn)婦也與日增加，對于這些孕婦，二次剖宮產(chǎn)是其快速終止妊娠的首選方法，將胎兒從產(chǎn)婦的子宮中迅速取出，并保證母嬰的安全，需要采取合適的麻醉方法[1]。剖宮產(chǎn)手術(shù)需要起效快、神經(jīng)阻滯完善、肌肉松弛滿意的麻醉，單純硬膜外阻滯仍為我國產(chǎn)科首選的麻醉方法，而在二次剖宮產(chǎn)中由于已經(jīng)經(jīng)過前次剖宮產(chǎn)的麻醉，會出現(xiàn)硬膜外腔的粘連，不利于局部麻醉藥的擴(kuò)散，對麻醉平面造成一定的影響，因而需要使用麻醉效果更好的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-硬膜外聯(lián)合阻滯[2]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-硬膜外聯(lián)合阻滯有起效快、用藥量少、鎮(zhèn)痛效果明顯、肌肉松弛滿意等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)[3]。本文中選取我院施行二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦68例，病例均選自2015年6月～2016年6月期間。根據(jù)隨機(jī)的原則分為采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-硬膜外聯(lián)合阻滯的試驗(yàn)組以及采取單純硬膜外阻滯的對照組。對這兩組的麻醉效果實(shí)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2015年6月～2016年6月施行二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦68例，根據(jù)隨機(jī)的原則分為采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-硬膜外聯(lián)合阻滯的試驗(yàn)組以及采取單純硬膜外阻滯的對照組。對兩組的麻醉效果實(shí)行比較。其中，試驗(yàn)組產(chǎn)婦34例，年齡22～39歲，平均(28.2±2.6)歲。產(chǎn)婦孕期38～41孕周。對照組產(chǎn)婦34例，年齡21～40歲，平均(28.1±2.9)歲，產(chǎn)婦孕期38～42孕周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦有其他重大疾病，如心肺疾病，嚴(yán)重肝腎功能障礙等；②產(chǎn)婦患有精神類的疾病，不能配合試驗(yàn)實(shí)行；③產(chǎn)婦為初次剖宮產(chǎn)；④產(chǎn)婦患有嚴(yán)重的腫瘤的情況；⑤產(chǎn)婦不同意進(jìn)行試驗(yàn)。

1.2方法:兩組孕婦在入院后進(jìn)行常規(guī)檢查，并在術(shù)前30 min肌內(nèi)注射0.5 mg的阿托品。在入室實(shí)施麻醉前為產(chǎn)婦做好生命體征的監(jiān)測，吸氧并建立靜脈通道，并進(jìn)行平衡液和膠體液的靜脈滴注以補(bǔ)充血容量。在對照組中使用單純硬膜外阻滯，醫(yī)務(wù)人員在患者的L1～L2位置使用穿刺針進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后通過穿刺針向患者的頭側(cè)置入硬膜外管，留置管子3 cm于硬膜外腔并固定，將患者平躺，通過硬膜外管回抽無血和腦脊液后注射試驗(yàn)劑量：1%利多卡因3～5 ml。間隔5 min后觀察并檢查患者，判斷硬膜外管是否在硬膜外腔。如果出現(xiàn)全蛛網(wǎng)膜下腔阻滯現(xiàn)象，說明管子進(jìn)入了蛛網(wǎng)膜下腔，應(yīng)立即停止注射藥物，通知醫(yī)生處理。如患者出現(xiàn)阻滯平面而無全蛛網(wǎng)膜下腔阻滯現(xiàn)象，說明管子在硬膜外腔，通過硬膜外管回抽無血和腦脊液后繼續(xù)注射2%利多卡因3～5 ml，每隔5 min回抽無血和腦脊液后注射一次，總量控制在15 ml，麻醉的平面滿足手術(shù)需求。在試驗(yàn)組施行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-硬膜外聯(lián)合阻滯，先對患者進(jìn)行與對照組相似的硬膜外穿刺，醫(yī)務(wù)人員在患者的L3～L4位置進(jìn)行穿刺，當(dāng)確定硬膜外穿刺針進(jìn)行到硬膜外腔后，使用細(xì)腰穿針通過硬膜外針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，當(dāng)觀察到細(xì)腰穿針有腦脊液出現(xiàn)時(shí)，用針筒通過腰穿針回抽腦脊液暢后緩慢注射0.75%布比卡因10 mg。之后拔出腰椎穿刺針，通過硬膜外針向患者的頭側(cè)置入硬膜外管，留置管子3 cm于硬膜外腔并固定，將患者平躺，進(jìn)行麻醉平面的調(diào)節(jié)，麻醉的平面控制在T6。

1.3觀察標(biāo)準(zhǔn):觀察兩組產(chǎn)婦的麻醉效果、麻醉起效時(shí)間、麻醉后的肌肉松弛情況，術(shù)后患者滿意度情況以及在手術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。手術(shù)中及術(shù)后的不良反應(yīng)有低血壓，心動過緩，頭痛等。術(shù)后滿意度評分中，1分：非常不舒服；2分：比較舒服；3分：非常舒服。

2 結(jié)果

2.1兩組的起效時(shí)間、肌松滿意度、患者滿意度的情況：試驗(yàn)組的麻醉的起效時(shí)間(3.45±0.99)min，小于對照組的(9.97±2.03)min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組中手術(shù)醫(yī)生對于產(chǎn)婦麻醉后的肌松滿意度(97.06%)高于對照組(76.47%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組的患者滿意度(91.18%)優(yōu)于對照組(64.71%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組的起效時(shí)間、肌松滿意度、患者滿意度的情況

2.2兩組中的不良反應(yīng)的情況：試驗(yàn)組低血壓(14.71%)、心動過緩(8.82%)、頭痛(2.94%)等并發(fā)癥的發(fā)生率與對照組低血壓(8.82%)、心動過緩(8.82%)、頭痛(0%)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)情況[例(%)]

3 討論

分娩在古時(shí)候被稱為闖“鬼門關(guān)”，可以想象其風(fēng)險(xiǎn)程度之高，產(chǎn)婦由于劇烈疼痛會出現(xiàn)緊張、焦慮等負(fù)面情緒，會對母體以及胎兒造成巨大影響，甚至?xí)霈F(xiàn)產(chǎn)后的精神障礙[4]。對于那些不能正常分娩的產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)術(shù)是其快速終止妊娠的首選方法，一般在首次的剖宮產(chǎn)中使用單純硬膜外阻滯，在麻醉手術(shù)后，硬膜外腔可能會出現(xiàn)粘連的情況，如果在二次剖宮產(chǎn)中仍然使用單純硬膜外阻滯，局部麻醉藥物會因?yàn)橛材ね馇坏恼尺B而導(dǎo)致擴(kuò)散不充分，出現(xiàn)阻滯不全，因而會造成麻醉的效果降低[5]。另外，首次剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部會出現(xiàn)瘢痕，腹腔內(nèi)會出現(xiàn)粘連，肌肉松弛度差，因而增加二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的難度。單純硬膜外阻滯具有麻醉的效果持續(xù)時(shí)間長，手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果好，并且經(jīng)濟(jì)性高等優(yōu)點(diǎn)[6]。但是同時(shí)也有其不足，如在術(shù)中使用的局部麻醉藥物的量大，阻滯不完善而導(dǎo)致鎮(zhèn)痛的效果不全，麻醉的起效時(shí)間比較長等。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用主要是由于阻滯完善、潛伏期短、用藥量少等優(yōu)點(diǎn)。而蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-硬膜外聯(lián)合阻滯是將蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與單純硬膜外阻滯聯(lián)合起來使用的麻醉方法，可以有效發(fā)揮兩種麻醉方法的優(yōu)點(diǎn)，可以有效縮短單純硬膜外阻滯的潛伏期，加快麻醉起效時(shí)間，減少局部麻醉藥物的用量和骶神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生，使鎮(zhèn)痛的效果完全[7]。另外，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-硬膜外聯(lián)合阻滯使用局部麻醉藥物量少，對產(chǎn)婦的阻滯平面和血壓比較容易調(diào)控，可解除宮縮痛而對胎兒呼吸循環(huán)無不良影響[8]，保留硬膜外導(dǎo)管可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。陳衛(wèi)華等研究[9]的腰-硬聯(lián)合麻醉和持續(xù)硬膜外麻醉用于二次剖宮產(chǎn)術(shù)效果與本文結(jié)果具有一致性，說明本文研究結(jié)果具有一定的可信性。

本文選取我院施行二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦68例，病例均選自2015年6月～2016年6月期間。根據(jù)隨機(jī)原則分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-硬膜外聯(lián)合阻滯的試驗(yàn)組和單純硬膜外阻滯的對照組。對兩組的麻醉的效果進(jìn)行比較。結(jié)果試驗(yàn)組的麻醉起效時(shí)間(3.45±0.99)min小于對照組的(9.97±2.03)min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組手術(shù)醫(yī)生對于產(chǎn)婦麻醉后的肌松滿意度(97.06%)高于對照組(76.47%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組的患者的滿意度(91.18%)優(yōu)于對照組(64.71%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組不良反應(yīng)低血壓(14.71%)、心動過緩(8.82%)、頭痛(2.94%)等并發(fā)癥的發(fā)生率與對照組不良反應(yīng)低血壓(8.82%)、心動過緩(8.82%)、頭痛(0%)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，對二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦施行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-硬膜外聯(lián)合阻滯，不但麻醉起效時(shí)間短，肌肉松弛度好，而且患者的滿意度高，值得基層醫(yī)院臨床使用和推廣。