基層醫(yī)院警惕漏診誤診5-羥色胺綜合征

云南省富源縣中醫(yī)醫(yī)院 云南富源 655500

【臨床案例】

患者，青年女性，19歲，主因“乏力，心悸，四肢顫抖，胸悶，呼吸困難1個(gè)月，加重1周”就診入院。既往失眠病史1年余；患者入院前1個(gè)月因失眠，緊張，到當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，就診后醫(yī)生考慮焦慮病，予鹽酸曲唑酮片（50mg口服，一日一次）治療20天后，上述癥狀好轉(zhuǎn)?；颊呷朐呵鞍雮€(gè)月突然出現(xiàn)頭昏，乏力，胸悶，氣短，呼吸困難，肢體顫抖，頭痛不適，到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院住院治療，診斷為：“低鉀血癥”，予補(bǔ)鉀、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，上述癥狀好轉(zhuǎn)出院。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，曾到縣人民醫(yī)院、云南省第一人民醫(yī)院就治，行腦電圖、MRI 等相關(guān)檢查，未見異常。云南省第一人民醫(yī)院臨時(shí)予“腦肽膠囊一次4粒，一天2次口服，烏靈膠囊一次3粒，一天三次口服”，上述癥狀時(shí)輕時(shí)重，間斷發(fā)作。于入院前1周心悸胸悶氣促癥狀再發(fā)加重，在家自行服用上述藥物治療，癥狀無明顯減輕。2019年12月07到我院就診，門診擬以“心悸病”收住入院，入院癥見：頭昏乏力，時(shí)有胸悶、氣短，呼吸困難，肢體顫抖，納眠稍差，二便正常。查體：體溫36.6℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓104/76mmHg，意識(shí)清楚，肢體顫抖，肌張力增高，心、肺、腹查體正常。入院后予完善心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、血液全套、胸部、顱腦CT檢查，均未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果。住院期間心悸胸悶氣促時(shí)好時(shí)發(fā)，反復(fù)發(fā)作，不穩(wěn)定。于2019年12月10日申請(qǐng)北京航天中心醫(yī)院老年一科易忠主任遠(yuǎn)程會(huì)診，經(jīng)匯報(bào)病情及患者診治經(jīng)過后，易主任給出明確診斷為：五羥色胺綜合征。

治療方案：立即予停用鹽酸曲唑酮片，必要時(shí)使用苯二氮?類藥物，予補(bǔ)液、利尿等對(duì)癥支持治療。經(jīng)上述治療5天后，患者于2019年12月15日辦理好轉(zhuǎn)出院。

【討論】

5-羥色胺是一種人體中產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)，它可以讓大腦細(xì)胞和其他神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞相互通訊。大腦中的5-羥色胺過少，被認(rèn)為與抑郁癥有關(guān)，然而，5-羥色胺過多，可能會(huì)導(dǎo)致過度的神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)，導(dǎo)致潛在致命的一系列癥狀，被稱為5-羥色胺綜合征。綜合來看，5-羥色胺綜合征較為復(fù)雜，表現(xiàn)癥狀之一為中毒，病情在患者體內(nèi)存在差異[3]，基層醫(yī)院在5-羥色胺綜合征的診斷上極易發(fā)生漏診誤診的行為，主要表現(xiàn)為3個(gè)方面：

1、某些患者表現(xiàn)出變換的精神狀態(tài)，出現(xiàn)諸如興奮、焦慮、輕度躁狂、混亂的精神狀態(tài)被認(rèn)為患有5-羥色胺綜合征；

2、某些患者出現(xiàn)不尋常且興奮的神經(jīng)肌肉，發(fā)生諸如肌陣攣、反射亢進(jìn)、抽搐等被認(rèn)為是5-羥色胺綜合征；

3、某些患者在自主神經(jīng)運(yùn)動(dòng)上存在功能性障礙，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、腹瀉、出汗、血壓高低變化等被認(rèn)為是5-羥色胺綜合征；一方面，血壓低的患者測(cè)不到血壓，另一方面，血壓高的患者高達(dá)26.7/16.0（200/120mmHg）kPa，又如部分患者體溫升高至42℃[2]。

【病因】

藥物服用數(shù)量且類型多造成的，不同藥物在作用機(jī)制上的差異使5-羥色胺在突觸接頭處的濃度增加，從而誘發(fā)5羥色胺綜合征[3]。

1、抗抑郁藥：如患者服用5羥色胺再攝取抑制劑以及5羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑，三環(huán)類抗抑郁藥，是通過抑制5-羥色胺再攝取。單胺氧化酶抑制劑是通過抑制5-羥色胺代謝發(fā)揮作用。曲唑酮是通過抑制5-羥色胺再攝取、激動(dòng)5-羥色胺受體發(fā)揮作用。米氮平是通過激動(dòng)5-羥色胺受體發(fā)揮作用。

2、曲坦類藥物：阿莫曲坦、依來曲坦、夫羅曲坦、那拉曲坦、利扎曲坦、舒馬曲坦、佐米曲坦，是通過激動(dòng)5-羥色胺受體發(fā)揮作用。

3、抗焦慮藥：丁螺環(huán)酮是通過激動(dòng)5-羥色胺受體發(fā)揮作用。

4、止吐藥：昂丹司瓊、格拉司瓊、甲氧氯普胺是通過抑制5-羥色胺再攝取發(fā)揮作用。

5、草藥制品：圣約翰草是通過抑制5-羥色胺代謝，抑制5-羥色胺再攝取發(fā)揮作用。

6、阿片類藥物：丁丙諾啡、美沙酮、哌替啶、他噴他多、曲馬多是通過抑制5-羥色胺再攝取。

7、抗癲癇藥：卡馬西平、丙戊酸鈉是通過激動(dòng)5-羥色胺受體。8、非法物質(zhì)：3，4亞甲基二氧甲基苯丙胺（MDMA）、甲基苯丙胺、可卡因是通過增加5-羥色胺釋放發(fā)揮作用[3]。

【診斷與鑒別】

臨床上診斷患者是否患有5-羥色胺綜合征非常容易，一般從患者臨床癥狀和就診前藥物服用的情況來看就能診斷出綜合征。1991年，Sternbach提出的診斷方式被公認(rèn)為是診斷綜合征的標(biāo)準(zhǔn)，原用藥結(jié)合5-HT能增加藥物劑量。患者患有5-羥色胺綜合征會(huì)出現(xiàn)下面癥狀，符合三個(gè)條件就可以診斷：1、極易變化的精神狀態(tài)，一會(huì)兒出現(xiàn)混亂的意識(shí)、一會(huì)兒情緒躁狂；2、突然的興奮；3、出現(xiàn)肌陣攣；4、出現(xiàn)反射亢進(jìn)的行為；5、身體發(fā)汗；6、發(fā)冷；7、打顫；8、腸胃不舒服等；其中排除患者因感染、濫用藥物或撤藥出現(xiàn)的類似表現(xiàn)外，都能確診[2]。

抗精神病藥物惡性綜合征（NMS）、惡性高熱癥、抗膽堿能藥物中毒。

1、抗精神病藥物惡性綜合征：與5-羥色胺綜合征共同特征為高熱、意識(shí)和植物神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙，但引起NMS的是神經(jīng)阻滯劑。兩者主要從以下幾個(gè)方面鑒別：如下表1：

表1

2、惡性高熱癥：屬于一種十分罕見的顯性遺傳病。該病是由于患者吸入揮發(fā)性麻醉藥導(dǎo)致骨骼肌出現(xiàn)異常導(dǎo)致的，同時(shí)患者的代謝相較于普通人更高。一般在吸入麻醉藥后的幾分鐘，出現(xiàn)如高濃度潮氣末CO2、高肌張、中毒性的代謝性酸的癥狀。皮膚可見花斑、紫紺，并伴隨著減弱的腱反射等。

3、抗膽堿能藥物中毒：患者反射正常，并表現(xiàn)為“中毒綜合征”，即瞳孔散大，躁動(dòng)性譫妄，口腔黏膜干燥，身體發(fā)熱、干燥，且皮膚有紅斑；5-羥色胺綜合征患者的腸鳴音與抗膽堿能藥物中毒腸鳴音不同，具體在神經(jīng)肌肉、出汗以及皮膚顏色等方面區(qū)分5-羥色胺綜合征與抗膽堿能中毒綜合征的差異[1]。

【治療】

通常情況下，在患者用藥后12小時(shí)-24小時(shí)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)5-羥色胺綜合征，該綜合征的特征是自限性，也就是說，當(dāng)出現(xiàn)不對(duì)勁，患者立即停用可疑藥物，24h 內(nèi)癥狀能得到緩解，因此，患者懷疑患有5-羥色胺綜合征，首先應(yīng)立即停藥，隨后才進(jìn)行后續(xù)治療。但是5-羥色胺綜合征嚴(yán)重的情況下也會(huì)出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血、腎衰竭、休克等的并發(fā)癥。給患者的生命帶來威脅[2]。

所以綜上針對(duì)5-羥色胺綜合征的治療首先從停用致病藥物開始、隨即開展治療、緊急情況下使用5-羥色胺2A受體拮抗劑[3]。

1、5-羥色胺綜合征的對(duì)癥治療：一采用靜脈輸液的方式來自治療，液體含有電解質(zhì)，減少出現(xiàn)肌紅蛋白尿癥的情況。二針對(duì)那些神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重的患者治療，要使用苯二氮?類藥物來治療。其中高熱者以物理降溫為主，在補(bǔ)充水分的同時(shí)服用苯二氮?類藥物，以此達(dá)到降低患者體溫的效果，因?yàn)楫?dāng)患者體溫超過41℃肌肉就會(huì)出現(xiàn)麻痹，不利于后期的治療。同時(shí)需要注意的是，在此期間不能服用琥珀酰膽堿，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。臨床上認(rèn)為，5-羥色胺綜合征高熱是增高的肌張力導(dǎo)致的，而不是下丘腦體溫調(diào)定點(diǎn)的問題，所以5-羥色胺綜合征服用退熱藥沒有療效。

2、藥物治療：5-羥色胺2A受體拮抗劑類型多樣，臨床上使用頻率高的是賽庚啶，但不是所有癥狀的5-羥色胺綜合征病例都能使用，適用人群為中度和重度的患者。口服劑類型的賽庚啶，經(jīng)鼻飼管給藥，首次劑量不宜多，12mg即可，之后間隔2小時(shí)給2mg 的賽庚啶，緩解患者癥狀。

此外，某些抗精神病藥物也具備5-羥色胺2A受體拮抗的功效，所以也能治療5-羥色胺綜合征。例如熟悉的舌下含化奧氮平或肌肉注射氯丙嗪（50-100mg）。但是氯丙嗪使用有禁忌，所以要慎重使用抗精神病藥物，尤其是（NMS-抗精神病藥物惡性綜合征）極容易被誤診。此前也報(bào)道出現(xiàn)過抗精神病藥物與5-羥色胺能藥物同時(shí)服用導(dǎo)致5-羥色胺綜合征發(fā)生的情況[1]。

若遇到5-羥色胺綜合征急危重癥時(shí)，應(yīng)積極采取緊急救助措施[2]：

1、危急重癥的5-羥色胺綜合征患者要及時(shí)搶救，這一過程要嚴(yán)禁服用任何精神類藥物治療，保證靜脈通道的通暢。

2、管理患者的呼吸道：呼吸要順暢，及時(shí)清除病人口鼻內(nèi)分泌物。5-羥色胺綜合征危重患者出現(xiàn)昏迷、肌痙攣和抽搐的情況時(shí)，要及時(shí)準(zhǔn)備氣管插管、切開氣管的工作。如果出現(xiàn)誤吸和呼吸抑制的現(xiàn)象，就要?dú)夤懿骞芑蚯虚_氣管繞機(jī)械輔助通氣幫助患者呼吸。

3、處理高熱患者：應(yīng)讓患者的體溫迅速降下來，考慮物理降溫，輔之以藥物降溫。保持環(huán)境通風(fēng)，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，溫水擦拭身體，擦拭部分為頭、頸、腋窩、腹股溝等大血管走行處，溫水擦拭后放冰袋降溫。此外，將4℃-10℃的10%葡萄糖鹽水灌胃或灌腸也能達(dá)到降溫的目的。

4、高血壓處理：監(jiān)測(cè)患者血壓，若過高，可考慮靜脈微量泵泵入烏拉地爾注射液（100mg加滿液體至50ml，靜脈推注5ml后，以每小時(shí)4.5ml微量泵泵入），密切監(jiān)測(cè)血壓。

5、休克的處理：病人一旦出現(xiàn)休克，立即給予抗休克治療：補(bǔ)液擴(kuò)容、血管活性藥物、改善心、肺功能等對(duì)癥支持治療。

【預(yù)防】

5-羥色胺綜合征的預(yù)防可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：首先了解患者的用藥史，讓患者放寬心告知藥物服用的狀況，無論是處方藥還是非處方藥都要一一告知給醫(yī)生，便于醫(yī)生掌控患者的病情；其中某些使用可能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺能水平藥物的患者，叮囑其要謹(jǐn)遵醫(yī)囑來服藥。

其次監(jiān)測(cè)患者體征：定時(shí)檢測(cè)體溫和血壓，觀察指標(biāo)的變化。從5-羥色胺綜合征的表現(xiàn)來看，常常表現(xiàn)為發(fā)熱和高血壓，體溫和血壓出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)處理。

再次開展健康知識(shí)宣傳活動(dòng)：向患者及其家屬開展健康知識(shí)宣教活動(dòng)，其中最重要的知識(shí)宣講為藥物服用知識(shí)的宣講。詳細(xì)講解單胺氧化酶抑制劑、五羥色胺重吸收抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥以及其他可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物，讓患者了解5-羥色胺綜合征疾病知識(shí)，包括發(fā)病原因、表現(xiàn)癥狀、危害性以及怎樣預(yù)防等內(nèi)容，降低患者治療的痛楚[3]。

本病例中，患者服用鹽酸曲唑酮片藥物后出現(xiàn)頭昏乏力，胸悶、氣短，呼吸困難，肢體顫抖等癥狀，多次到醫(yī)院就診，未明確診斷，經(jīng)本次主治醫(yī)師邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診后，通過詳問病史，綜合癥狀體征，治療過程，迅速明確5-羥色胺綜合征的診斷，調(diào)整治療用藥后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)出院。對(duì)此，基層醫(yī)務(wù)人員提升專業(yè)素質(zhì)，了解疾病出現(xiàn)的各種表現(xiàn)癥狀，如弄清楚藥物的類型、作用功效、和其他藥物同時(shí)服用的相互作用及禁忌癥等，以求用藥安全。