針刺聯(lián)合生物反饋治療功能性便秘Meta分析

唐立垚，賀婭楠，桑 偉，王奇鈺，高 峰

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

功能性便秘(Functional constipation，F(xiàn)C)是一種常見的慢性胃腸道疾病，其臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便堅硬、排便費力、肛門墜脹及便不盡感等。FC病因復(fù)雜，《便秘外科診治指南(2017)》[1]將便秘病因分為一般疾病、結(jié)直腸病、結(jié)直腸外神經(jīng)異常、精神或心理、醫(yī)源性、內(nèi)分泌及代謝病、結(jié)締組織病。這些影響因素通過不同的病理生理過程使患者有了最終的癥狀表現(xiàn)。隨著當(dāng)今人口老齡化的加劇、飲食習(xí)慣改變、工作生活壓力增大等，F(xiàn)C發(fā)病率越來越高[2]。FC的主要治療手段包括一般治療、藥物治療、生物反饋治療、中醫(yī)治療、心理治療、手術(shù)治療以及新興的骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)和糞菌移植等[3]。在我國，針刺是中醫(yī)治療疾病的傳統(tǒng)方法，憑借歷代醫(yī)家積累的豐富經(jīng)驗與理論，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于便秘的臨床治療。針刺通過促進大腸傳導(dǎo)和調(diào)節(jié)魄門開合的方式，使脾胃、腸腑功能正常乃至全身氣機調(diào)暢，進而改善患者癥狀與體征[4]。目前，生物反饋治療FC的作用機制尚未明確，但其明顯改善了肛門-直腸動力學(xué)指標(biāo)，提高了臨床療效，已經(jīng)被多個指南推薦為一線療法。近年來有多篇文獻采用針刺聯(lián)合生物反饋的方法治療FC，為進一步證實其療效，故采用Meta分析方法，系統(tǒng)評價針刺聯(lián)合生物反饋治療FC的療效，以期為臨床實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索詞：功能性便秘、出口梗阻型便秘、慢傳輸型便秘、盆底失弛緩綜合征、盆底痙攣、盆底功能障礙、針灸、針刺、電針、生物反饋。檢索英文數(shù)據(jù)庫Pubmed、Web of science、Embase及Cochrane Library，英文檢索詞：constipation、pelvic floor disease、pelvic floor disorder、acupuncture therapy、biofeedback。采用主題詞與自由詞相組合的方式檢索文獻，檢索時間從建庫至2019年12月25日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：公開發(fā)表有關(guān)針刺聯(lián)合生物反饋治療FC的隨機對照試驗研究(RCT)，語言限定為中文和英文；②研究對象：確診為FC的患者，有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評價標(biāo)準(zhǔn)，不限年齡、性別、職業(yè)及人種；③干預(yù)措施：治療組采用針刺聯(lián)合生物反饋療法，對照組采用生物反饋療法；④結(jié)局指標(biāo)：有效率、肛管靜息壓、肛管收縮壓、直腸初始感覺閾值、直腸最大耐受閾值。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無法獲得全文，數(shù)據(jù)不完整的文獻；②重復(fù)發(fā)表的文獻；③治療組和(或)對照組聯(lián)合其他干預(yù)措施的文獻；④設(shè)立多個對照組的文獻。

1.4 文獻篩選和資料提取

由2名研究者按照文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進行文獻篩選，交叉核對意見，如有意見不統(tǒng)一則相互討論或交由第3名研究者仲裁決定是否納入。通過自擬表格提取資料，主要內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、治療時間、結(jié)局指標(biāo)。

1.5 文獻質(zhì)量評價

納入研究文獻質(zhì)量評價采用Cochrane推薦的風(fēng)險偏倚評估工具對篩選后文獻進行質(zhì)量評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析，對二分類變量采用相對危險度(RR)、連續(xù)變量采用均數(shù)差(MD)進行效應(yīng)量合并分析，兩種變量均取其95%可信區(qū)間(95%CI)。異質(zhì)性較小時(P≥0.1和I2<50%)采用固定效應(yīng)模型分析；異質(zhì)性較大時(P<0.1和I2≥50%)則采用隨機效應(yīng)模型分析。繪制漏斗圖對發(fā)表偏倚進行分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

計算機初步檢索獲得文獻442篇，經(jīng)過Endnote軟件查重、人工手動查重、閱讀題目摘要和全文閱讀后，最終納入19篇文獻[5-23]。見圖1、表1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻基本特征及質(zhì)量評價

納入的19篇文獻發(fā)表時間為2006-2019年，患者共1 479例，其中治療組742例，對照組737例?；咎卣饕姳?。按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊對納入文獻進行質(zhì)量評價。所有納入的文獻均提及序列產(chǎn)生，但僅有6篇文獻[5，13，14，18，22-23]說明了具體隨機分配方案(隨機數(shù)表法)，另有3篇文獻[16，17，20]應(yīng)用了假隨機方法(入院次序，數(shù)字單雙號)。所有納入的文獻均未描述是否采用分配隱藏；所有納入文獻均未設(shè)置假針刺對照，由于干預(yù)措施的特殊性，因此認(rèn)為未對參與者實施盲法；所有納入的文獻均未提及結(jié)局評價是否實施盲法；所納入的文獻結(jié)局資料完整；所有納入的文獻未選擇性的報道結(jié)果，所有納入的文獻未提及是否存在其他偏倚。見表2、圖2。

圖2 風(fēng)險偏倚評價

表1 納入文獻的基本信息

表2 文獻質(zhì)量評價

續(xù)表2

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 治療有效率的Meta分析 納入文獻中共18篇文獻[6-23]以有效率為指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗提示各研究間異質(zhì)性較小(P=0.33，I2=11%)，所以采用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.24，95%CI(1.18，1.30)，Z=8.62，P<0.000 01]。說明針刺聯(lián)合生物反饋治療FC的有效率高于常規(guī)生物反饋治療。見圖3。

圖3 有效率Meta分析森林圖

2.3.2 肛管靜息壓的Meta分析 納入文獻中共11篇文獻[5-12，20-22]以肛管靜息壓為指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗方面提示各研究間異質(zhì)性較大(P=0.004，I2=61%)，所以采用隨機效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.28，95%CI(-1.25，1.81)，Z=0.36，P=0.72]，說明針刺聯(lián)合生物反饋治療FC在降低肛管靜息壓上與常規(guī)生物反饋治療相比并無優(yōu)勢。見圖4。

圖4 肛管靜息壓Meta分析森林圖

2.3.3 肛管收縮壓的Meta分析 納入文獻中共11篇文獻[5-12，20-22]以肛管收縮壓為指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗方面提示各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=85%)，所以采用隨機效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.68，95%CI(-5.69，9.04)，Z=0.45，P=0.66]。說明針刺聯(lián)合生物反饋治療FC在降低肛管收縮壓上與常規(guī)生物反饋治療相比并無優(yōu)勢。見圖5。

圖5 肛管收縮壓Meta分析森林圖

2.3.4 直腸初始感覺閾值的Meta分析 納入文獻中共10篇文獻[5-12，20-21]以直腸初始感覺閾值為指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗方面提示各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=96%)，所以采用隨機效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-11.34，95%CI(-15.16，-7.53)，Z=5.83，P<0.000 01]。說明針刺聯(lián)合生物反饋治療FC在降低直腸初始感覺閾值上與常規(guī)生物反饋相比更為明顯。見圖6。

圖6 直腸初始感覺閾值Meta分析森林圖

2.3.5 直腸最大耐受閾值的Meta分析 納入文獻中共10篇文獻[5-12，20-21]以直腸最大耐受閾值為指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗方面提示各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=98%)，因此采用隨機效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示差異無有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-25.04，95%CI(-55.82，5.73)，Z=1.59，P=0.11]。說明針刺聯(lián)合生物反饋治療FC在降低直腸最大耐受閾值上與常規(guī)生物反饋相比并無明顯差異。見圖7。

圖7 直腸最大耐受閾值Meta分析森林圖

2.4 偏倚分析

選擇針刺聯(lián)合生物反饋治療功能性便秘的有效率制作漏斗圖，結(jié)果提示存在發(fā)表偏倚。見圖7。

圖8 有效率發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

在我國，針灸治療便秘有著豐富的理論依據(jù)及臨床實踐基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為便秘的發(fā)病多是由于外感寒熱之邪、內(nèi)傷飲食情志、病后體虛、氣血陰陽不足等導(dǎo)致，以胃腸積熱、氣機郁滯、陰寒凝滯和陰血虧虛為主要表現(xiàn)。各種病因?qū)е滦皽竽c，腑氣閉塞不通或腸失溫潤，推動無力，大腸傳導(dǎo)功能失?！，F(xiàn)代針灸治療便秘，在以傳統(tǒng)辨證論治的基礎(chǔ)上，更加關(guān)注病理解剖學(xué)。孫永輝等[24]對250例慢傳輸型便秘患者進行溫針灸和西沙比利治療效果比較，結(jié)果顯示溫針灸治療效果更為突出，體現(xiàn)了針灸治療氣虛而滯、益氣通便之功。肖倩等[25]應(yīng)用瀉法針刺中髎、下髎配合電針治療盆底痙攣綜合征所致便秘，對照組采用平補平瀉法針刺中髎、下髎配合電針，治療后治療組便秘癥狀積分優(yōu)于對照組，表明瀉法針刺中髎、下髎配合電針治療盆底痙攣綜合征療效確切。張瓊等[26]運用現(xiàn)代生物學(xué)理論形式，在神經(jīng)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌激素、肌電活動和精神心理調(diào)節(jié)方面充分闡述了針灸治療FC的機制，認(rèn)為針刺通過調(diào)節(jié)中樞的功能活動，影響腦腸肽代謝，進而調(diào)節(jié)腦-腸軸的功能活動是針灸作用機制的主要方面。朱兵[27]認(rèn)為以調(diào)虛實、平陰陽為理論特征的針灸治療，具有恢復(fù)機體穩(wěn)態(tài)作用的雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)。鄒洋洋等[28]以此為理論依據(jù)，采用同一針灸方案對盆底失弛緩型和盆底松弛型兩類不同亞型的出口梗阻型便秘進行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后兩種亞型各癥狀積分均較治療前降低，說明均有確切療效。此外，針灸的即時效應(yīng)得到了國內(nèi)外的肯定，F(xiàn)C患者在接受針灸治療時可能會產(chǎn)生腹痛、腸蠕動增加、便意感等即時效果[4]，這個特點恰好彌補了生物反饋治療療程長、起效慢的劣勢。盡管針灸治療便秘有著充足的經(jīng)驗，但是在配穴規(guī)律、操作規(guī)范、參數(shù)設(shè)置上仍有不足。同時，其診治規(guī)律、效應(yīng)規(guī)律、作用機制也缺乏現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更加深入、全面的闡釋。

生物反饋治療是以儀器為基礎(chǔ)，將人體不易察覺的生物信息以圖像和聲音的形式傳達給患者。通過治療師的講解與指導(dǎo)，患者能夠正確認(rèn)識信息、掌握排便生理以及學(xué)會恰當(dāng)?shù)乜刂婆璧准∪猓瑥亩謴?fù)正常的排便，達到治療目的。生物反饋療法療效確切，因其無創(chuàng)傷、門診治療、無不良反應(yīng)等優(yōu)點，越來越被醫(yī)生及患者重視。多篇研究結(jié)果顯示[29-31]，生物反饋療法治療FC較其他非生物反饋療法效果更佳，而且具有良好的長期療效。然而生物反饋療法療程相對較長，起效慢，容易導(dǎo)致患者依從性降低，進而影響其療效與推廣。

本次Meta分析結(jié)果顯示，納入18篇文獻[6-23]提及有效率，合并效應(yīng)量分析后發(fā)現(xiàn)干預(yù)組有效率高于對照組，說明針刺聯(lián)合生物反饋治療FC較常規(guī)生物反饋相比更能緩解臨床癥狀，改善患者的主觀體驗。然而，該結(jié)果存在異質(zhì)性，考慮與樣本量偏小以及各研究對于療效主觀評價標(biāo)準(zhǔn)不一致相關(guān)。直腸感覺閾值能夠較為敏感地反映療效，有研究指出直腸感覺閾值能作為評價療效的獨立預(yù)測因子[32-33]。納入10篇文獻[5-12，20-21]提及直腸初始感覺閾值，結(jié)果提示針刺聯(lián)合生物反饋能顯著降低直腸初始感覺閾值，提高直腸敏感性。可能由于生物反饋可以提高患者排便時直腸的收縮力，減少糞便在腸道內(nèi)的停留時間，并且針刺可以調(diào)節(jié)盆底神經(jīng)和腸神經(jīng)、興奮肌肉，進而改善直腸動力與感覺，但是對于直腸最大耐受閾值的分析結(jié)果顯示并無明顯效應(yīng)，可能是由于部分文獻未對疾病劃分亞型(出口梗阻型、慢傳輸型、混合型)，干預(yù)方式及強度差異(針刺穴位、生物反饋訓(xùn)練模板、療程等)，生物反饋治療設(shè)備型號不同。此外，分析結(jié)果顯示針刺聯(lián)合生物反饋治療FC對改善肛管靜息壓和收縮壓并無明顯優(yōu)勢，表明肛管壓力的改善主要與生物反饋相關(guān)，針刺的作用并不非常重要。這可能由于納入樣本量較小、部分研究未對功能性便秘分型、患者癥狀的嚴(yán)重程度差異、治療方案不同、測量設(shè)備差別等偏倚因素導(dǎo)致最終分析結(jié)果尚存疑惑。

通過上述研究發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合生物反饋治療功能性便秘有良好的效果，但是本篇薈萃分析存在以下問題：①納入文獻質(zhì)量較低，樣本量較小，并且均為中文文獻，影響結(jié)果外推性；②各項研究之間的診斷與療效評價標(biāo)準(zhǔn)并不一致；③各項研究缺乏不良反應(yīng)的報道，安全性信服度可能受影響，同時也存在著隱藏發(fā)表的可能。

綜上所述，針刺聯(lián)合生物反饋治療功能性便秘較常規(guī)生物反饋療效更好，但在改善肛管靜息壓、肛管收縮壓、直腸最大耐受閾值方面尚缺乏有力證據(jù)，未來仍需要多中心、大樣本、合理設(shè)計、嚴(yán)格執(zhí)行的隨機對照試驗進一步驗證與支持，以便為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供強有力的證據(jù)支持。