圍產(chǎn)期實(shí)施臨床路徑指導(dǎo)的護(hù)理策略對(duì)妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦的分娩結(jié)局影響

盧炎炎， 金梅格， 宋麗莎

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 產(chǎn)科，湖北 武漢，430000)

妊娠合并糖尿病是一種產(chǎn)科常見并發(fā)癥，以胰島素分泌不足為主要特征，妊娠期間若血糖水平控制不理想，可誘發(fā)一系列問題，如機(jī)體氧耗升高、血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚和胰島素抵抗等。而圍產(chǎn)期易發(fā)生不良事件，如巨大兒、羊水過多、低血糖、早產(chǎn)、胎膜早破和胎兒呼吸窘迫等，嚴(yán)重者甚至危及母嬰生命[1-2]。臨床護(hù)理路徑是指按照臨床路徑表的形式制訂患者由入院直至出院的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案，采用多學(xué)科交叉整合模式，為患者提供系統(tǒng)性、持續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，使護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提高臨床護(hù)理滿意度，已廣泛應(yīng)用于多種疾病的護(hù)理上，且取得了良好效果[3-4]。本研究旨在評(píng)估圍產(chǎn)期實(shí)施臨床路徑為指導(dǎo)的護(hù)理策略對(duì)妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦的分娩結(jié)局影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2020年5月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院產(chǎn)檢并分娩的120例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 妊娠前已明確診斷為糖尿病，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[5]；② 患者均知情同意；③ 認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重肝腎、心腦血管疾??；② 合并精神疾病；③ 合并其他妊娠并發(fā)癥；④ 多胎妊娠；⑤ 合并其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。妊娠合并糖尿病患者根據(jù)臨床護(hù)理策略的差異分為觀察組(n=60)和對(duì)照組(n=60)。對(duì)照組中，孕28～37周，平均孕周為(34.78±1.83)周；初產(chǎn)婦42例，經(jīng)產(chǎn)婦18例；年齡23～36歲，平均年齡為(28.74±3.87)歲；平均病程為(3.13±0.76)年。觀察組中，孕29～37周，平均孕周為(34.57±1.47)周；初產(chǎn)婦44例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；年齡25～37歲，平均年齡為(28.78±4.15)歲；平均病程為(3.25±0.62)年。兩組間孕周、糖尿病病程、年齡和產(chǎn)次的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

1.2 研究方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理策略，定期監(jiān)測(cè)患者血糖水平，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，叮囑患者圍產(chǎn)期常規(guī)注意事項(xiàng)，胎兒出生后密切關(guān)注其臨床指征。觀察組患者采用臨床路徑為指導(dǎo)的護(hù)理策略，首先成立臨床路徑護(hù)理小組，由相關(guān)主管科室護(hù)士長和6名護(hù)理人員組成，組建后針對(duì)妊娠合并糖尿病患者制訂臨床路徑護(hù)理策略。具體方案如下。

(1)分娩前：告知患者正確測(cè)定血糖方法，指導(dǎo)患者胰島素的正確注射方法和常用降糖藥物的名稱、用法、作用機(jī)制和注意事項(xiàng)等，叮囑患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥。護(hù)理人員多與患者進(jìn)行溝通，了解其心理狀態(tài)，幫助其消除不良心理情緒；產(chǎn)前 1 d 停止皮下注射中長效胰島素。

(2)分娩期：每小時(shí)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的血糖水平，保證血糖水平控制在4～7 mmol/L之間，對(duì)于血糖控制不佳的產(chǎn)婦，可通過靜脈輸注胰島素和葡萄糖。若產(chǎn)婦在分娩期間應(yīng)用全身麻醉，應(yīng)每30 分鐘監(jiān)測(cè)血糖水平，直至產(chǎn)婦完全清醒、胎兒娩出。血糖過高會(huì)減少胎盤對(duì)胎兒的血氧供應(yīng)，導(dǎo)致胎兒氧耗增大，因而產(chǎn)婦第二產(chǎn)程不宜過長，會(huì)加大胎兒感染的風(fēng)險(xiǎn)性，必要時(shí)可行胎頭吸引術(shù)或會(huì)陰側(cè)切等方法縮短產(chǎn)程。

(3)分娩后：密切關(guān)注新生兒的臨床指征，若出現(xiàn)以下狀況，建議將胎兒轉(zhuǎn)進(jìn)監(jiān)護(hù)室。① 頻繁監(jiān)測(cè)高膽紅素血癥和黃疸需要光照治療；② 胎兒呼吸窘迫；③ 低血糖同時(shí)伴有異常臨床指征；④ 需要靜脈輸液；⑤ 心臟指征提示心肌病或先天性心臟病。定期監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血糖并遵醫(yī)囑皮下注射胰島素，出院后告知患者胰島素的貯存和攜帶方法。

1.3 觀察指標(biāo)

① 分別于護(hù)理前后測(cè)定空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、餐后2 h血糖(2hPG)、穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估-胰島素抵抗(HOMA-IR)和穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估-胰島B細(xì)胞功能(HOMA-B)。② 新生兒并發(fā)癥發(fā)生率。胎兒呼吸窘迫、低血糖和巨大兒。③ 分娩結(jié)局。羊水過多、胎膜早破、產(chǎn)后出血和早產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理前后兩組血糖水平比較

護(hù)理前，兩組的FPG、HbA1c、2hPG水平相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。護(hù)理后，觀察組的HbA1c、FPG和2hPG水平均顯著低于同組護(hù)理前和同期對(duì)照組(P值均<0.05)。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后血糖水平比較

2.2 護(hù)理前后兩組HOMA-B和HOMA-IR比較

護(hù)理前，兩組HOMA-B和HOMA-IR相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；護(hù)理后，觀察組的HOMA-IR顯著低于同期對(duì)照組和同組護(hù)理前(P值均<0.05)，HOMA-B顯著高于同期對(duì)照組和同組護(hù)理前(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者實(shí)施護(hù)理前后HOMA-B和HOMA-IR比較

2.3 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

新生兒中，觀察組低血糖和巨大兒發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

觀察組的羊水過多、產(chǎn)后出血和早產(chǎn)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 [n(%)]

3 討論

妊娠合并糖尿病是一種代謝性疾病，隨著中國二胎政策開放，高齡產(chǎn)婦驟增，導(dǎo)致妊娠合并糖尿病發(fā)病率提高，目前認(rèn)為妊娠合并糖尿病的發(fā)病機(jī)制主要是胰島素作用缺陷或胰島素分泌缺陷。多數(shù)孕婦缺乏妊娠糖尿病相關(guān)知識(shí)，若血糖持續(xù)升高，易出現(xiàn)早產(chǎn)、胎膜早破和胎兒呼吸窘迫等不良事件[6-7]。

常規(guī)護(hù)理模式對(duì)妊娠合并糖尿病患者的血糖控制不甚理想，易出現(xiàn)不良預(yù)后。臨床護(hù)理路徑是指按照時(shí)間順序，將護(hù)理行為規(guī)范化、預(yù)見化，以循證醫(yī)學(xué)指南作為指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)來促進(jìn)疾病管理和治療。曾秀平等[8]研究發(fā)現(xiàn)以循證思想為基礎(chǔ)的臨床路徑能有效改善妊娠糖尿病患者的母嬰結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施護(hù)理后，觀察組的HbA1c、FPG、2hPG水平和HOMA-IR均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)，HOMA-B顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示圍產(chǎn)期內(nèi)實(shí)施臨床路徑為指導(dǎo)的護(hù)理策略能夠顯著降低妊娠合并糖尿病患者的血糖水平并能夠有效緩解胰島素抵抗?fàn)顩r。相比于傳統(tǒng)路徑，實(shí)施臨床路徑能夠降低成本，有效提高醫(yī)療執(zhí)行效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)師治療間出現(xiàn)差異，提高臨床治療的準(zhǔn)確性，有效評(píng)估患者預(yù)后[9]。相比于臨床指南，實(shí)施臨床路徑更為適用于多部門、多學(xué)科的具體操作，內(nèi)容更加簡潔明了，注重學(xué)科間治療的時(shí)間性和協(xié)同性[10]。血糖水平升高能夠促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂肪合成，增加巨大兒的發(fā)生率[11]。產(chǎn)婦血液內(nèi)血糖可通過胎盤血供刺激胰島素分泌，出生后由于母體血供缺失，出現(xiàn)低血糖。同時(shí)女性生產(chǎn)時(shí)由于精神緊張和疼痛，血糖控制不佳，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)氧耗量增大，出現(xiàn)低血糖和呼吸窘迫等[12]。本研究結(jié)果也顯示，觀察組新生兒低血糖和巨大兒的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)。

護(hù)理人員利用臨床路徑表對(duì)妊娠合并糖尿病患者實(shí)施連續(xù)性、動(dòng)態(tài)化和個(gè)性化的健康宣教，幫助患者掌握糖尿病和女性圍產(chǎn)期的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者主動(dòng)參與整個(gè)治療過程，最大限度地改善母嬰結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，觀察組羊水過多、產(chǎn)后出血和早產(chǎn)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)。

綜上所述，圍產(chǎn)期內(nèi)實(shí)施臨床路徑為指導(dǎo)的護(hù)理策略能夠有效控制妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦的血糖水平，改善分娩結(jié)局。