多層螺旋CT 在成人腸套疊診斷中的應(yīng)用探討

趙云江

(廣西大新縣人民醫(yī)院放射科，廣西)

0 引言

腸套疊是指一段腸管順向或逆向套入與其相鄰的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙及及腸壁血液循環(huán)障礙，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腸套疊多發(fā)生于小兒，繼發(fā)性腸套疊則多見于成人。本文對17例經(jīng)證實的成人腸套疊的多層螺旋CT（Multi-slice Spiral CT，MSCT）表現(xiàn)進行回顧性分析，目的在于探討成人腸套疊的CT 應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2010年1月至2018年6月經(jīng)證實的17例成人腸套疊，其中男性11例，女性6例，年齡25～82歲，平均年齡51歲。大多數(shù)患者臨床癥狀為慢性腹痛、腹脹、嘔吐、腹部腫塊等，無血便，體格檢查可觸及腹部腫塊，壓痛。病程介于1周～8個月間。

1.2 檢查方法使用Philips Brilliance 6 螺旋CT 掃描儀進行螺旋掃描，其中15例行CT 平掃，2例行平掃后增強掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍由膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合水平。掃描條件：120kV，100～150mA，層厚5mm，層距5mm 螺旋掃描，矩陣512×512。增強掃描患者于常規(guī)CT 平掃后采用單筒高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注射非離子型對比劑碘海醇100mL，注射速率3mL/s，延遲35s 掃描。

1.3 原始數(shù)據(jù)在Philips Brilliance 6 主機工作站對軸位圖像采用層厚3mm，重建間隔3mm 薄層重建后傳到PACS工作站。在PACS 工作站上先觀察軸位圖像，然后再采用多平面（MPR）重組技術(shù)進行后處理并觀察，總結(jié)腸梗阻的CT 影像特點。

2 結(jié)果

2.1 病變分布17例成年人腸套疊患者中，回結(jié)型9例（9/17，52.94%），結(jié)腸型5例（5/17，29.41%），小腸型3例（3/17，17.64%）。

2.2 多層螺旋CT 表現(xiàn)

17例MSCT 影像上，表現(xiàn)為腸套疊鞘部、反折腸壁及套入部腸管三層結(jié)構(gòu)呈高低密度相間的靶樣（又稱為同心圓）結(jié)構(gòu)17例（17/17，100%），表現(xiàn)為圓形或類圓形軟組織腫塊（腫塊征）10例（10/17，58.82%），表現(xiàn)為擴張的鞘部腸管內(nèi)見有另一組腸管結(jié)構(gòu)存在，呈“腸內(nèi)有腸”特殊結(jié)構(gòu)（雙腸管征）7例（7/17，41.18%），表現(xiàn)為腎形影5例（5/17，29.41%）。

圖1 腸套疊鞘部、反折腸壁及套入部腸管呈高低密度相間的同心圓樣結(jié)構(gòu)，旁邊見套入的腸系膜、脂肪等組織。

圖2、3 同一病例 軸位及矢狀位 擴張的腸管內(nèi)見有另一組腸管結(jié)構(gòu)，外部腸管為腸套疊鞘部，內(nèi)部腸管為套入部，鞘部與套入部內(nèi)液體密度不相等

3 討論

腸套疊一般認為是由于腸管蠕動節(jié)律紊亂，腸環(huán)肌發(fā)生持續(xù)性的局部痙攣，其上部劇烈的腸蠕動將腸痙攣段推入下段腸腔內(nèi)而形成腸套疊，分為原發(fā)性和繼發(fā)性腸套疊兩類。原發(fā)性腸套疊腹腔內(nèi)找不出任何器質(zhì)性病變，多見于小兒，繼發(fā)性腸套疊指由于腸息肉、腸道良惡性腫瘤、腸道異物( 糞石)、美克爾憩室、腸管炎性水腫等原因引起的腸套疊[1]，多見于成人。成人腸套疊臨床癥狀多不典型，多為慢性反復(fù)腹痛、腹脹等，因臨床癥狀不典型，所以易于漏診或誤診[2]。

根據(jù)發(fā)病部位，成人腸套疊的可分為以下幾種類型?；亟Y(jié)型：回腸套入結(jié)腸內(nèi)，絕大多數(shù)腸套疊屬此類。本組17例中回結(jié)型9例，占52.94%。小腸型：腸套疊發(fā)生于小腸內(nèi)，又可細分為回回型、空回型、空空型。結(jié)腸型：腸套疊僅涉及結(jié)腸，可分為盲結(jié)型、結(jié)結(jié)型。

腸套疊結(jié)構(gòu)上有三個筒，外筒為腸套疊“鞘部”，腸的近端套入其中；進到里面的腸管部分有兩個筒（中筒和內(nèi)筒），稱為“套入部”；套入部最遠點，即中筒和內(nèi)筒的卷折處，稱為“頭部”，腸套從外面卷入處稱為“頸部”或“尾部”。腸套疊的套入方向通常與腸管的蠕動方向一致，即由近端腸管套入遠端腸管內(nèi)(順行性)，極少部分套入方向通常與腸管的蠕動方向相反(逆行性)。當(dāng)發(fā)生腸套疊后，由于被鞘部壓迫，引起被壓腸管不同程度的靜脈阻塞、進行性腸壁腫脹，同時動脈受損，粘膜因缺血導(dǎo)致粘液及血液滲出，最后引起血供中斷，腸管缺血性壞死，進而引起腸穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，因此及早發(fā)現(xiàn)、及早治療對腸套疊的預(yù)后有非常重要的作用。

在多層螺旋CT 軸位圖像及MPR 重組影像中，當(dāng)套疊體部與重建層面互相垂直時，腸套疊鞘部、反折腸壁及套入部腸管三層結(jié)構(gòu)呈高低密度相間的同心圓樣包塊,其外層為鞘部擴張的腸管，中層為套入的腸系膜、血管和脂肪組織，呈不均勻密度影，常偏于腸管的一側(cè)，內(nèi)層為套入部腸管，這種同心圓樣結(jié)構(gòu)稱為靶征。同心圓結(jié)構(gòu)的旁邊見套入的腸系膜等組織，含有較多的脂肪，呈混雜密度影。近年來隨著MSCT 后處理技術(shù)多平面重組（MPR）的大量成熟應(yīng)用，成人腸套疊CT 影像中靶征發(fā)現(xiàn)率明顯增多，有部分學(xué)者研究腸套疊MSCT 影像表現(xiàn)時發(fā)現(xiàn)靶征出現(xiàn)率高達100%[3,4]，故可認為靶征是腸套疊最常見、最典型的CT 征象[5-7]。在本組17例腸套疊中均有靶征改變（17/17，100%），和這一研究結(jié)果相同。因血液循環(huán)障礙，套疊的腸壁腫脹、增厚，邊緣模糊毛糙。當(dāng)腸管內(nèi)含有的液體極少時，腸套疊各部緊密貼在一起，CT 上呈圓形或類圓形軟組織腫塊，稱為“腫塊征”[2]。當(dāng)套疊腸管體部與重建層面平行時，套入部位于鞘部之內(nèi)，表現(xiàn)為鞘部擴張的腸管內(nèi)見有另一組腸管結(jié)構(gòu)存在，呈現(xiàn)“腸內(nèi)有腸”的特殊表現(xiàn)，稱為“雙腸管征”[8,9]。鞘部與套入部腸管內(nèi)均見液體充填，但其內(nèi)液體密度不相等，鞘部內(nèi)液體密度低于與套入部內(nèi)液體密度。當(dāng)套疊腸管體部與重建層面斜切時，游離的套鞘形似弧形，將套入部包繞其中，外形呈蠶豆，類似腎臟樣腫塊，有學(xué)者稱為“腎形腫塊[10]”，套入部近端腸管和腸系膜形狀形似腎蒂，此種表現(xiàn)稱為“腎形征”[11]。腸套疊CT表現(xiàn)中“腎形征”與“腫塊征”均為套疊的腸管堆積形成，其不同之處在于“腫塊征”形態(tài)上為圓形或類圓形、橢圓形，邊緣向外突，而“腎形征”為蠶豆樣，其中一側(cè)邊緣向外突，對側(cè)邊緣稍向內(nèi)側(cè)凹陷。套疊的腸系膜血管因被牽拉而聚攏，呈線狀高密度影，有研究者于增強掃描發(fā)現(xiàn)其類似彗星尾部拖弋痕跡改變，稱之為“彗星尾征”[2,3]，本組病例只有2例行增強掃描，樣本量太少，故不再對此表現(xiàn)作進一步探討。

綜上所述，成人腸套疊是息肉、腫瘤、異物、炎癥等多種病因?qū)е碌睦^發(fā)性病變，臨床癥狀、體征缺乏特異性，臨床診斷比較困難，而多層螺旋CT 掃描及后處理可發(fā)現(xiàn)靶征（同心圓征）、腫塊征、雙腸管征、腎形征等典型的影像表現(xiàn)，能夠為臨床采取及時有效的治療提供確切依據(jù)，所以多層螺旋CT 檢查對診斷成人腸套疊具有重要的價值。