宮頸病變病理診斷中P16及ki67的運(yùn)用

張曉野，于冉冉，郭海燕

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科，山東 濟(jì)南)

0 引言

宮頸癌是一種對(duì)女性健康存在嚴(yán)重威脅的惡性腫瘤性疾病，在其篩查過(guò)程中，宮頸組織活檢病理直接關(guān)系到患者的處理方式。宮頸癌疾病中的原位癌多發(fā)于30～35歲女性，而浸潤(rùn)癌多發(fā)于45～55歲女性，近幾年，該病年輕化趨勢(shì)也日益明顯。宮頸癌按級(jí)別不同給予不同的診斷與治療方法，其中低級(jí)別鱗狀上皮病變(LSIL)以下患者需進(jìn)行定期復(fù)查；而高級(jí)別鱗狀上皮病變(HSIL)以上患者，按患者病情需給予leep刀或?qū)m頸錐切。為避免因組織學(xué)假陽(yáng)、假陰性結(jié)果而出現(xiàn)過(guò)度或延誤患者治療情況，加強(qiáng)對(duì)宮頸病變組織學(xué)本質(zhì)的準(zhǔn)確識(shí)別具有重要作用。

據(jù)國(guó)外多個(gè)研究結(jié)果[1-2]顯示：不同病理醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)宮頸活檢組織常規(guī)HE切片時(shí)，對(duì)患者宮頸病變的診斷不僅差異較大，還存在較低的重復(fù)性，Kappa值在0.2～0.5之間，呈低中度。對(duì)于部分難以診斷的病例，臨床多數(shù)采用由多個(gè)病理醫(yī)師進(jìn)行分別診斷，最后以討論的方式得出一個(gè)一致性診斷意見(jiàn)。但部分基層醫(yī)院由于缺乏病理醫(yī)師，當(dāng)無(wú)確切診斷結(jié)果時(shí)，需進(jìn)行會(huì)診，而這種會(huì)診不僅耽誤了患者的治療時(shí)間，還增加了病人的花費(fèi)。因此，為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不耽誤患者病情，通過(guò)可靠、客觀的指標(biāo)增強(qiáng)病理醫(yī)師對(duì)患者疾病的準(zhǔn)確診斷是至關(guān)重要的。

由研究結(jié)果[3-4]可知：高級(jí)別鱗狀上皮病變(HSIL)與P16及Ki67的強(qiáng)表達(dá)存在較為密切的關(guān)系。本文為提高病理醫(yī)師對(duì)宮頸癌上皮病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性，運(yùn)用P16與Ki67，并分析其臨床診斷意義。

1 材料與方法

1.1 材料

在我科室自2017年1月至2018年6月進(jìn)行的宮頸活檢病例中進(jìn)行搜集，參與活檢的組織均固定于中性福爾馬林中，由德國(guó)Leica公司生產(chǎn)的ASP200脫水機(jī)對(duì)活檢組織進(jìn)行脫水、透明及浸蠟處理，石蠟包埋后，對(duì)常規(guī)石蠟HE與免疫組織進(jìn)行化學(xué)切片，切片厚度為3μm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有活檢病例均使用陰道鏡下宮頸活檢標(biāo)本；參與本次實(shí)驗(yàn)的活檢組織均由中性福爾馬林予以固定；所選病例均不不包括浸潤(rùn)性鱗癌、合并其他腫瘤及腺上皮病變患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除活檢組織病灶太小、無(wú)法進(jìn)行重新連續(xù)切片及活檢組織中無(wú)鱗狀上皮的病例；排除由2名副主任級(jí)別以上病理醫(yī)師通過(guò)閱片無(wú)法形成一致性意見(jiàn)的活檢組織常規(guī)HE切片病例。我科室通過(guò)篩選，從眾多病例中抽選出207例病例，其中正常病例為114例，低級(jí)別鱗狀上皮病變(LSIL)37例，高級(jí)別鱗狀上皮病變(HSIL)56例。

1.2 方法

由我科室4名病理醫(yī)師依據(jù)TBS診斷系統(tǒng)對(duì)207例病例通過(guò)常規(guī)HE染色與P16，Ki67免疫組織化學(xué)染色進(jìn)行2次診斷，診斷主要分為正常、低級(jí)別鱗狀上皮病變(LSIL)及高級(jí)別鱗狀上皮病變(HSIL)三種結(jié)果。第一次診斷主要由各病理醫(yī)師以閱讀常規(guī)HE染色切片進(jìn)行，并對(duì)診斷結(jié)果進(jìn)行記錄與統(tǒng)計(jì)，對(duì)各醫(yī)師所作診斷結(jié)果進(jìn)行一致性與符合率計(jì)算，其中一致性由Kappa值表示；第二次診斷再次由4名病理醫(yī)師在3個(gè)月后根據(jù)P16、Ki67免疫組織化學(xué)切片進(jìn)行，為獲得診斷一致性，對(duì)比各醫(yī)師診斷結(jié)果，再次對(duì)病理醫(yī)師的閱片Kappa值、符合率進(jìn)行計(jì)算。最終依據(jù)參考標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)4名醫(yī)師的診斷結(jié)果進(jìn)行一致性與符合率比較，并對(duì)其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義進(jìn)行分析。

1.2.1 免疫組織化學(xué)染色方法(P16及Ki67)

選用中杉金橋公司提供的P16及Ki67抗體，對(duì)P16與Ki67分別應(yīng)用10與K2的克隆號(hào)進(jìn)行手工染色，選取顯色為ER2，DAB的抗原修復(fù)液進(jìn)行蘇木精復(fù)染，對(duì)免疫組織化學(xué)染色按批次不同分別設(shè)置陽(yáng)性與陰性對(duì)照。P16與Ki67免疫組織化學(xué)陽(yáng)性結(jié)果判讀依據(jù)分別為：1)病變上皮大于中下一半范圍，呈彌漫連續(xù)棕黃色表達(dá)；2)病變上皮中表層呈彌漫性棕黃色表達(dá)，P16陽(yáng)性表達(dá)部位為胞漿及細(xì)胞核；Ki67陽(yáng)性表達(dá)部位為細(xì)胞核。

表1 常規(guī)HE切片與P16及Ki67免疫組織化學(xué)染色診斷對(duì)比表(n,%)

表2 以參考標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，比較病理醫(yī)師診斷結(jié)果一致性

1.2.2 參考標(biāo)準(zhǔn)

將經(jīng)2名副主任以上級(jí)別醫(yī)師閱片所得的一致性診斷結(jié)果作為臨床參考標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有診斷數(shù)據(jù)均由SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。診斷結(jié)果一致性的判斷方法主要是通過(guò)Kappa檢驗(yàn)完成，以Malpica等[5]為依據(jù)，根據(jù)Kappa值，將其分為弱、中、高與極強(qiáng)四個(gè)級(jí)別，其中Kappa值低于0.4為弱；Kappa值在 0.4～0.6范圍內(nèi)為中度；Kappa值在0.6～0.8為高度；Kappa值在0.8～1.0范圍內(nèi)為極強(qiáng)。符合率與參考標(biāo)準(zhǔn)等指標(biāo)均由計(jì)數(shù)(n，%)與計(jì)量()資料表示，組間行χ2與t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中符合率公式為：診斷符合例數(shù)/總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比各病理醫(yī)師診斷結(jié)果的一致性

不同病理醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)宮頸活檢組織常規(guī)HE切片時(shí)，對(duì)患者宮頸病變的診斷不僅差異較大(0.259≤ Kappa值≤ 0.480，0.343±0.138)，呈弱至中等一致性，符合率較低( 55%～70% )。第二次閱片于3個(gè)月后進(jìn)行，除進(jìn)行常規(guī)HE切片外，還給予P16及Ki67免疫組織化學(xué)染色診斷，病理醫(yī)師診斷結(jié)果一致性與符合率均較第一次有明顯提升，Kappa值：(0.648≤Kappa值≤ 0.804，0.707±0.098)，符合率升高至 78%～88%，P＜0.05(見(jiàn)表 1)。

2.2 以參考標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，比較病理醫(yī)師診斷結(jié)果一致性

不同病理醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)宮頸活檢組織常規(guī)HE切片時(shí)，對(duì)患者宮頸病變的診斷不僅差異較大 (0.344≤ Kappa值≤ 0.458，0.431±0.040)，呈弱至中等一致性，符合率為60%～65%，明顯較低。第二次閱片于3個(gè)月后進(jìn)行，除進(jìn)行常規(guī)HE切片外，還給予P16及Ki67免疫組織化學(xué)染色診斷，參考標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)師診斷一致性較第一次閱片結(jié)果，均存在顯著提高，Kappa值：(0.739 ≤ Kappa值 ≤ 0.853， 0.799±0.055)，符合率提升至85%～91%，P＜0.05。

3 討論

作為一種僅次于乳腺癌的惡性腫瘤疾病[6]，宮頸癌的發(fā)病率已位居女性惡性腫瘤疾病的第二名，對(duì)女性的身體健康與生命安全存在嚴(yán)重威脅。宮頸活檢病理診斷對(duì)宮頸癌疾病的預(yù)防與治療意義較為重大，其活檢結(jié)果不僅可為醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步診斷提供正確的指導(dǎo)，其病理結(jié)果還方便醫(yī)生為患者制定下一階段的臨床診療方案。由近些年國(guó)外的相關(guān)研究結(jié)果[7-8]可知，病理醫(yī)師對(duì)宮頸病變病理僅進(jìn)行常規(guī)HE切片診斷時(shí)，其重復(fù)性僅表現(xiàn)為中度，但在常規(guī)HE切片診斷基礎(chǔ)上，添加P16及Ki67免疫組織化學(xué)染色，其診斷一致性與則呈高度與極強(qiáng)重復(fù)性。從宋建明等[9]關(guān)于宮頸非典型不成熟化生與其類型病變?cè)\斷結(jié)果一致性的探討可知，不成熟化生和CINIII經(jīng)不同評(píng)估者進(jìn)行診斷，其診斷結(jié)果一致性較高，而非典型性不成熟化生、濕疣、CINI和CINII的精不同評(píng)估者進(jìn)行診斷，其診斷結(jié)果一致性卻并不高，甚至可以用較差來(lái)形容，但對(duì)于兩者之間的解決方案，作者卻并未予以闡述?；鶎俞t(yī)院受我國(guó)醫(yī)療體系建制問(wèn)題影響，其病理可診斷力量相對(duì)薄弱，無(wú)法有效保障其病理診斷準(zhǔn)確性。為提升基層醫(yī)院病理科對(duì)宮頸病變病例的臨床診斷準(zhǔn)確性，增強(qiáng)相關(guān)客觀輔助診斷指標(biāo)的尋找對(duì)提升該疾病的診斷結(jié)果的一致性具有重要意義。作為一種與高危型人乳頭狀瘤病毒感染存在密切關(guān)聯(lián)的細(xì)胞周期依賴激酶抑制因子，其癌基因蛋白E7滅活細(xì)胞因?qū)b蛋白具有調(diào)控作用，易使P16出現(xiàn)過(guò)表達(dá)。由研究結(jié)果[10-11]發(fā)現(xiàn)：作為一種效果理想的預(yù)后觀察指標(biāo)，P16的過(guò)表達(dá)與高級(jí)別鱗狀上皮病變(HSIL)與存在較為密切的關(guān)系。而Ki67表達(dá)范圍較為明顯，可表達(dá)于除G0期外的任何細(xì)胞增殖周期，其中正常宮頸上皮中的Ki67對(duì)基底層及副基底層細(xì)胞均可表達(dá)，宮頸病變中Ki67的表現(xiàn)也較為明顯，一般為全層鱗狀上皮彌漫陽(yáng)性表達(dá)[8]。隨P16與Ki67免疫組織化學(xué)指標(biāo)在臨床的廣泛應(yīng)用，其對(duì)我國(guó)病理醫(yī)師提升宮頸病變?cè)\斷結(jié)果一致性具有重要作用。

綜上所述，病理醫(yī)師在進(jìn)行單獨(dú)常規(guī)HE切片診斷時(shí)，其所得到的診斷結(jié)果與參考標(biāo)準(zhǔn)的一致性主要呈弱至中度，且符合率均較低，但隨P16及Ki67免疫組織化學(xué)染色的加入，醫(yī)師診斷結(jié)果與參考標(biāo)準(zhǔn)一致性逐漸提升至高度至極強(qiáng)，符合率也隨之大幅度提升。由此可知，在常規(guī)HE切片檢測(cè)基礎(chǔ)上，添加P16及Ki67免疫組織化學(xué)染色檢驗(yàn)，不僅提升了宮頸活檢病變的診斷準(zhǔn)確率，還提升了P16及Ki67兩個(gè)指標(biāo)對(duì)宮頸病變?cè)\斷的輔助作用，增加了宮頸病變病理結(jié)果的可靠性，為醫(yī)生提供進(jìn)一步治療提供科學(xué)依據(jù)。