結直腸癌術后吻合口瘺的診治及預防

李先星

(臨滄市云縣人民醫(yī)院，云南 臨滄)

0 引言

結直腸癌是臨床常見惡性腫瘤，該疾病發(fā)病率是世界癌癥發(fā)生率的第3位，死亡率較高[1-2]。臨床對結直腸癌的治療方法較多，如手術療法、化療、放療、靶向治療等等，但目前臨床對疾病的治療仍主要以手術療法為主。近年來隨著臨床醫(yī)療水平的不斷提高，手術技術以及吻合技術均有明顯改進，但吻合口瘺仍是術后患者較為嚴重的并發(fā)癥類型，特別是近年來隨著TME、低位、超低位吻合增加，直腸癌術后吻合口瘺更是成為結直腸外科的熱點問題[3-4]，若患者沒有得到良好的治療效則可能會增加病死率，危害患者身體健康。故積極尋求結直腸癌術后吻合口瘺的診治、預防策略十分重要，此次研究將選擇2017年2月至2019年2月間入本院治療的75例結直腸癌患者作為研究對象，并對其臨床診療資料進行回顧式分析，總結吻合口瘺的預防以及診治對策，并做以下分析。

1 資料與方法

選擇2017年2月至2019年2月間入本院進行治療的75例結直腸癌患者作為研究對象，其中男性41例，女性34例。患者年齡：33-75歲，平均(55.2±3.8)歲。其中28例為升結腸癌、16例為降結腸癌、12例為橫結腸癌、8例為乙狀結腸癌、11例為直腸癌。吻合口瘺多發(fā)生在術后3-14d，其中2例發(fā)生在術后3d，4例發(fā)生術后5-8d，2例發(fā)生在術后14d?；颊咂毡榇嬖隗w溫上升、腹痛`、引流管有糞渣流出、部分患者存在腹膜炎體征，引流管拔除后患者表現(xiàn)肛門、會陰部疼痛、墜脹感，排便次數(shù)明顯增加，多達10次以上。對所有患者的臨床診療資料進行回顧式分析，調查出現(xiàn)結直腸癌術后吻合口瘺的發(fā)生原因、診斷方法、治療方法、治療效果等。

2 結果

參與此次研究的75例患者中共有8例出現(xiàn)吻合口瘺，吻合口瘺發(fā)生率為10.7%。其中4例出現(xiàn)腹膜炎體征，實施急診剖腹探查，在骶前重新放置引流管，并進行橫結腸雙腔造瘺。4例實施積極禁食、抗感染、營養(yǎng)支持、直腸內(nèi)留置肛管減壓、引流管抗生素局部沖洗等處理后治愈。經(jīng)上述處理后所有吻合口瘺患者均全部治愈。

表1 8例吻合口瘺患者具體表現(xiàn)

3 討論

結直腸癌是臨床十分常見惡性腫瘤類型，近年來隨著人們生活水平的不斷提高以及生活習慣的改變使得該疾病的患病率明顯上升，且疾病發(fā)病率年齡也開始呈現(xiàn)低齡化發(fā)展[5-6]。近年來隨著臨床醫(yī)療水平的不斷提高，臨床對結直腸癌的診療技術日益增多，但手術治療仍是最有效的治療方法。盡管手術技術成熟以及輔助器械的臨床應用日益成熟，但結直腸手術仍然需要面臨術后出現(xiàn)吻合口瘺的難題。吻合口瘺的發(fā)生不僅會延長患者的住院時間，而且也可能會引起感染、出血等情況，增加術后復發(fā)率以及死亡率。發(fā)生吻合口瘺的因素較多，研究發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生與患者自身的基本狀態(tài)存在極大關系，如肥胖、患有營養(yǎng)不良、貧血、患有低蛋白血癥等等均可能誘發(fā)吻合口瘺，除此之外患者的年齡以及性別與吻合口瘺的發(fā)生也存在較大關系[7]，在此次研究中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)吻合口瘺的8例患者中6例年齡超過50歲。分析原因可能與老年患者身體機能較弱，且多合并較多慢性疾病有關。調查性別發(fā)現(xiàn)男性更易發(fā)生吻合口瘺，此次研究8例患者中有7例為男性，1例為女性?？紤]可能因女性骨盆寬，操作容易有關?；颊叻逝忠惨滓l(fā)吻合口瘺，尤其是男性患者，骨盆狹窄，若肥胖則會增加操作難度，延長手術時間。除以上原因外，有調查發(fā)現(xiàn)合并腸梗阻、胃腸道準備不充分等也可能會誘發(fā)吻合口瘺，有調查研究發(fā)現(xiàn)合并腸梗阻的直腸癌患者急診手術出現(xiàn)吻合口瘺的幾率是擇期手術的5倍[7]。大量研究發(fā)現(xiàn)吻合口的位置也會影響到吻合口瘺的發(fā)生，一般認為低位吻合口更易出現(xiàn)吻合口瘺，多數(shù)學者研究認為距肛緣5-7cm以下更易出現(xiàn)吻合口瘺[8]。吻合口瘺的發(fā)生會影響患者的術后康復效果，甚至會增加病死率，故積極預防吻合瘺的發(fā)生十分重要、盡早對該疾病做出診斷十分重要。

3.1 吻合口瘺的預防

3.1.1 術前

結直腸癌術后吻合口瘺危險因素較多，除了患者肥胖、營養(yǎng)狀況差、糖尿病、吸煙飲酒史外，術前使用激素與非甾體類藥物史、術前輸血、術前放化療等術前高危因素也是導致吻合口瘺發(fā)生的原因。盡管不是所有術前高危因素都是可逆的，但可積極改善患者的全身情況，如糾正患者圍術期貧血、地蛋白血癥、控制患者糖尿病、高血壓，改變生活習慣等；對存在營養(yǎng)不良的患者應積極做好營養(yǎng)支持，補充營養(yǎng)元素，合理使用抗生素，以便為吻合口愈合提供更好調節(jié)。同時，術前也要做好腸道準備工作，積極去除腸腔內(nèi)積糞，恢復腸道肌張力，促進腸道水腫消退，以便促進吻合口愈合。對有梗阻癥狀的患者應適當延長腸道準備時間；腸梗阻患者無法完成術前腸道準備的患者，術中要給予腸道灌洗消毒與腸道減壓，以盡可能減少腸道內(nèi)容物對吻合口的影響。

3.1.2 術中

采用腹腔鏡手術的患者，術中要選擇直徑合適的吻合器，閉合之前要確認吻合器與底座之間無多余脂肪組織。避免過多使用釘匣行腸道橫切，因為各釘線之間出現(xiàn)小縫隙或者不適當?shù)那懈罱嵌葧黾游呛峡诏浀娘L險。術中切除腫瘤后，要確保吻合口良好血供，掌握好腸管長度技巧，考慮腸管縮短因素，必要時應游離脾曲，吻合口遠近端腸管系膜游離應適當，防止局部缺血。除以上外應確保盆腔干燥，避免對吻合口直接吸引、壓迫，確保引流效果良好。另外也可預防性使用腸造口，對中低位直腸癌手術患者可預防性腸造口。對超低位吻合患者以及因為肥胖或其他因素導致吻合無法強化縫合或伴有腸穿孔、糖尿病等高危因素的主張實施預防性腸造口，首選推薦回腸造口，該種造口易于護理且造口小，并發(fā)癥少。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔引流管引流可阻止細菌感染與吻合口開裂，同時引流管對吻合口周圍沖洗那個一定程度治療吻合口瘺，因此推薦在結直腸術后可放置至少一個引流管。

3.2 吻合口瘺的診斷

對吻合口瘺的診斷，如患者手術結束后體溫恢復正常5-10d后突然出現(xiàn)體溫上升，且居高不下，對患者進行檢查結果顯示器白細胞數(shù)、中性粒細胞構成表均有明顯上升?；颊弑憩F(xiàn)出腹膜炎、直腸刺激征。引流管引流量明顯增加，甚至可能會引出糞便樣內(nèi)容物。對患者進行CT檢查可見腸壁不連續(xù)、吻合口水腫等等表現(xiàn)。為患者使用亞甲藍，引流管則引出藍色液體若患者出現(xiàn)如上表現(xiàn)則應懷疑患者出現(xiàn)吻合口瘺，應及時進行進一步診斷確診，在確診后及時做好相應治療。在日常臨床實踐中，運用相應的評分系統(tǒng)可以有利于護理人員以及年輕醫(yī)生更容易地標準化地識別吻合口瘺高風險患者。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，仍然需要依靠放射學檢查確認吻合口瘺的發(fā)生，如CT檢查可現(xiàn)實吻合口水腫、吻合口連續(xù)性、周圍積氣積液情況。

3.3 吻合口瘺的治療

對吻合口瘺的治療主要可分為非手術以及手術療法，依據(jù)吻合口瘺的大小、流量高低、吻合口的位置合理選擇，可在原引流口位置進行復方泛影葡胺造影，以便確認瘺口的位置以及感染腔大小。非手術的治療方式一般應用于患者全身狀態(tài)較好、吻合口瘺＜1cm，低位低流量瘺，可通過為患者實施全身營養(yǎng)支持，禁食禁水、胃腸減壓等方式來進行干預治療，避免腸內(nèi)容物進一步漏入盆腔，促進吻合口愈合。同時進行通暢引流，使用抗生素進行沖洗，選擇使用廣譜抗生素進行治療，此次研究中有4例實施積極禁食、抗感染、營養(yǎng)支持、直腸內(nèi)留置肛管減壓、引流管抗生素局部沖洗等處理后治愈。手術療法適用于高流量瘺或引流管已經(jīng)拔除，患者伴有明顯腹膜炎體征，局部處理困難或效果不佳的患者。如可實施橫結腸或末端回腸造瘺進行治療，對于吻合口情況不好或盆腔感染嚴重的高流量瘺可使用類似Hartmann術進行治療，此次研究中4例出現(xiàn)腹膜炎體征，實施急診剖腹探查，在骶前重新放置引流管，并進行橫結腸雙腔造瘺。經(jīng)上述處理后所有患者均全部治愈。

綜上所述，吻合口瘺的發(fā)生與多種因素有關，如患者自身因素、術前準備、操作技術、吻合口位置等等，術前術中積極做好相應預防，并在發(fā)生吻合口瘺后采取有效措施、積極治療是促進患者康復的關鍵，臨床應予以重視。