不同麻醉方式對老年腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的影響

張慧

(陽新縣婦幼保健院，湖北 陽新)

0 引言

近年來，我國社會老齡化趨勢日益明顯，使老年手術(shù)逐年增加。腹部手術(shù)多用于胃腸道疾病、膽囊疾病、膽總管疾病的手術(shù)治療，老年患者因機(jī)體器官退行性改變，導(dǎo)致機(jī)體免疫力較低，極易誘發(fā)應(yīng)激性并發(fā)癥，且同青年手術(shù)患者相比，其麻醉風(fēng)險(xiǎn)更高[1]。同時(shí)老年腹部手患者麻醉插管、手術(shù)操作及臥床等因素，均會增加患者肺部感染，也是影響患者手術(shù)效果，導(dǎo)致老年患者死亡的主要原因。因此選取何種麻醉方式可間接影響老年腹部手術(shù)患者手術(shù)治療效果，為進(jìn)一步探討老年腹部手術(shù)患者更為安全有效的麻醉方式，對我院患者實(shí)施全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，探討不同麻醉方式對患者術(shù)后肺部感染的影響，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批標(biāo)準(zhǔn)，且審核通過?；颊呒凹覍賹ρ芯恐?，自愿簽署了同意書。排除術(shù)前已合并感染、凝血機(jī)制異常者；無認(rèn)知障礙、精神功能異常。選取我院2017年4月至2019年4月行腹部手術(shù)治療老年患者92例為研究對象，排除既往手術(shù)史患者、合并呼吸功能不全患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和研究組。參照組46例，男27例，女19例，年齡 60-75歲，平均 (68.32±4.16)歲，體質(zhì)量 48-78kg，平均 (62.24±3.17)kg；研究組 46例，男 28例，女 18例，年齡61-76歲，平均(68.38±4.14)歲，體質(zhì)量47-76kg，平均(62.29±3.15)kg。兩組基本資料無較大差異 (P＞0.05)，可對比。

1.2 方法

兩組患者均建立外周靜脈通道，參照組實(shí)施全憑靜脈全身麻醉，給予1%-2%異氟醚(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040772)靜脈吸入，丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079)4mg/(kg·h)泵入，間斷追加 2.5ng/mL，依情況給予阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869)靜脈注射以維持肌肉松弛。研究組實(shí)施全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，麻醉誘導(dǎo)前于T8-9椎間隙行硬膜外穿刺置管，給予2%利多卡因(昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H53020509)3mL，后給予1%-2%異氟醚吸入，靜脈滴注維庫溴銨(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067458)，間斷給予0.75%羅哌卡因(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061066)0.15mL/kg，復(fù)合靶控2.0ng/mg瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197)。術(shù)后待患者自主呼吸恢復(fù)且意識清醒后，吸引分泌物并放氣、拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率，記錄兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間；分析患者術(shù)中麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況。肺部感染判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后72h內(nèi)患者出現(xiàn)咳嗽咳痰等呼吸道感染現(xiàn)象；(2)體溫高熱＞38℃；(3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于11.0×109/L，聽診可聞干濕啰音；(4)X線顯示雙肺陰影，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示陽性[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組肺部感染發(fā)生率對比

參照組46例患者發(fā)生肺部感染9例，肺部感染發(fā)生率為19.57%(9/46)；研究組46例患者發(fā)生肺部感染2例，肺部感染發(fā)生率為4.35%(2/46)，對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=5.059，P=0.024)。

2.2 兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間對比

研究組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間均短于參照組，對比差異明顯(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間對比()

表1 兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間對比()

蘇醒時(shí)間(min)參照組(n=46) 13.25±2.36 27.63±5.87 16.24±3.86研究組(n=46) 7.14±1.81 14.23±2.62 8.35±1.46 t 13.933 14.138 12.967 P 0.000 0.000 0.000組別 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)

2.3 兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)中未發(fā)生重度不良反應(yīng)，研究組出現(xiàn)1例煩躁，發(fā)生率為2.17%；參照組出現(xiàn)2例煩躁，1例牽拉疼痛，1例惡心，發(fā)生率為8.70%；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.846，P=0.358)。

3 討論

腹部手術(shù)具有手術(shù)持續(xù)時(shí)間長、創(chuàng)傷性大等特點(diǎn)，術(shù)中因機(jī)械損傷產(chǎn)生的刺激及藥物麻醉作用均可能引發(fā)患者神經(jīng)內(nèi)分泌性反應(yīng)，從而產(chǎn)生機(jī)體器官及代謝功能的應(yīng)激反應(yīng)，造成患者免疫功能降低。特別對老年患者而言，其機(jī)體器官本身已出現(xiàn)退行性改變，免疫能力更低，感染風(fēng)險(xiǎn)高。肺部感染為老年腹部手術(shù)患者常見術(shù)后并發(fā)癥，誘因較多，但有研究顯示麻醉方式也是影響腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的因素之一[3]。

研究證實(shí)合適的麻醉方式可緩解手術(shù)患者機(jī)體高代謝狀態(tài)，對減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥有積極意義。全麻可對患者大腦皮層邊緣系統(tǒng)、投射系統(tǒng)產(chǎn)生印制，但研究表明腹部手術(shù)患者術(shù)中產(chǎn)生的傷害性刺激，可經(jīng)由交感神經(jīng)低級中樞傳導(dǎo)，采用單純?nèi)椴⒉荒軐υ搨鲗?dǎo)過程完全抑制[4]。而在復(fù)合硬膜外阻滯麻醉后，可有效抑制交感神經(jīng)活性，同時(shí)降低腎上腺素及去甲腎上腺素的分泌，減少心臟應(yīng)激反應(yīng)。另有研究顯示全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉科抑制兒茶酚胺的過量釋放，在擴(kuò)張阻滯區(qū)域血管的同時(shí)可確?；颊呤中g(shù)過程中的血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少手術(shù)造成的牽拉反應(yīng)，對心腦血管影響小[5]。采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉方式，術(shù)中患者機(jī)體狀態(tài)更為平穩(wěn)、術(shù)后蘇醒更迅速，且鎮(zhèn)痛效果好，患者肌肉松弛度高，利于手術(shù)順利進(jìn)行。且復(fù)合硬膜外阻滯麻醉僅適用小劑量藥物即可達(dá)到預(yù)期麻醉效果，術(shù)后蘇醒時(shí)間段短且術(shù)中術(shù)后躁動發(fā)生率低。

本次對研究組實(shí)施全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，結(jié)果顯示研究組患者術(shù)后腹部感染發(fā)生低于參照組，且研究組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間短于參照組。彭澄[6]在關(guān)于麻醉方式對老年患者開腹手術(shù)圍麻醉期及術(shù)后肺部感染的影響研究中，分別對三組患者采用全憑靜脈麻醉、吸入麻醉、全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，結(jié)果顯示全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉效果優(yōu)于其它兩種麻醉方式，肺部感染發(fā)生率僅為3.33%，低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其結(jié)果與楊曉卿等[7]研究相一致，其數(shù)據(jù)顯示腰硬聯(lián)合麻醉后肺部感染發(fā)生率為5.71%，均低于全身靜脈麻醉的21.95%、全身吸入麻醉的19.30%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

而且蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間短于其他兩組，同本次研究結(jié)果基本相同，進(jìn)一步表明了同靜脈麻醉方式相比，全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉用于老年腹部手術(shù)患者的優(yōu)勢更明顯，避免了大量使用麻醉藥物、麻醉效果不足導(dǎo)致的手術(shù)期間或術(shù)后患者血流動力學(xué)的大幅度波動，降低了術(shù)后肺部感染及其它心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率。而且分析不同麻醉不良反應(yīng)時(shí)，兩組患者術(shù)中未發(fā)生重度不良反應(yīng)，研究組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率為2.17%；參照組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.70%；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果證實(shí)在老年腹部手術(shù)中，全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉在起到顯著的麻醉效果時(shí)，且不會增加術(shù)中不良反應(yīng)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，安全性高。

綜上，全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉用于老年腹部手術(shù)患者中的效果顯著，患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)更低，可臨床推廣。在臨床實(shí)踐過程中的麻醉方式選擇，應(yīng)綜合老年患者身體狀況及手術(shù)方式進(jìn)行合理選擇，同時(shí)確保無菌操作原則全面執(zhí)行，以獲取更好麻醉效果，確保手術(shù)順利進(jìn)行。