結(jié)合實時手術(shù)視頻的術(shù)中醫(yī)患交流在軟鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用效果

張海濤,楊 彬,張雁鋼,馬 丁,王靖宇

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬白求恩醫(yī)院泌尿外科,太原 030032;*通訊作者,E-mail:13015404637@163.com)

有研究顯示36.19%的泌尿外科住院患者術(shù)前會發(fā)生焦慮癥狀[1],腔鏡手術(shù)治療的泌尿系結(jié)石患者術(shù)前焦慮發(fā)生率亦較高[2]。上尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病,近年來,輸尿管軟鏡碎石術(shù)因微創(chuàng)、安全、碎石效率高等特點[3],目前已廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療。絕大多數(shù)軟鏡碎石術(shù)患者,術(shù)后常常存在結(jié)石殘留,無法達到立刻清石的效果,一段時間尚需患者配合體位排石。部分患者由于對手術(shù)方案缺乏足夠的認識,術(shù)后殘石的發(fā)現(xiàn)會導(dǎo)致其對手術(shù)效果產(chǎn)生懷疑,可能進一步加重患者的焦慮、抑郁等不良情緒。

目前有研究報道在硬性膀胱鏡或膀胱軟鏡檢查中讓患者觀看實時視頻,結(jié)合醫(yī)師的講解,可以降低檢查時患者痛感[4-7]。在結(jié)腸鏡檢查中患者觀看實時檢查視頻,輔以醫(yī)師的講解,可以減輕患者焦慮[8]。本中心臨床中發(fā)現(xiàn),基于此理念在輸尿管軟鏡碎石術(shù)中讓患者觀看實時手術(shù)視頻,結(jié)合醫(yī)師與患者對手術(shù)過程等進行交流,可降低術(shù)后患者對手術(shù)效果的疑慮,改善術(shù)后焦慮、抑郁等不良情緒,但目前相關(guān)研究鮮有報道。針對上述情況,本中心將結(jié)合實時手術(shù)視頻的術(shù)中醫(yī)患交流應(yīng)用于輸尿管軟鏡碎石術(shù)中,取得了滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017-10～2019-10在我院住院治療的上尿路結(jié)石患者。結(jié)石的診斷依據(jù)患者的病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查(包括泌尿系超聲、泌尿系平片、靜脈腎盂造影及泌尿系CT等)。

納入標準:①符合輸尿管軟鏡碎石術(shù)適應(yīng)證,無手術(shù)禁忌證的成年患者;②智力、理解力、聽力、視力正常,手術(shù)過程中能理解、配合醫(yī)師;③能理解并自主或在醫(yī)師輔助下完成焦慮、抑郁自評量表;④除軀體疾病外,無合并的精神疾病;⑤1月內(nèi)未服用過任何精神藥物,無酒精及藥物濫用史。

排除標準:①因患者年齡、智力等因素,無法理解醫(yī)師的指導(dǎo)、教育并配合醫(yī)師;②視力、聽力缺陷者;③無法理解測評量表,拒絕或不配合填寫測評量表者;④重度焦慮、重度抑郁或有已經(jīng)確診的精神障礙或疾病,近1月內(nèi)有服用精神藥物史者;⑤心理學(xué)專業(yè)人員或熟悉量表內(nèi)容者;⑥患側(cè)腎臟、輸尿管存在解剖異常(如馬蹄腎、嚴重腎盂輸尿管連接部狹窄或輸尿管狹窄等)者;⑦合并患側(cè)腎臟、輸尿管腫瘤或腎臟、輸尿管結(jié)核等患者;⑧既往曾行腎臟或輸尿管手術(shù)治療的患者。

1.2 分組

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。對于上尿路結(jié)石診斷明確符合納入、排出標準且選擇輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的患者,術(shù)前談話時告知患者手術(shù)時允許其本人觀看手術(shù)實時視頻,并會配合有醫(yī)師的講解及交流。對可以接受實時手術(shù)視頻的術(shù)中醫(yī)患交流的并無絕對選擇傾向的患者進行隨機分組:試驗組患者術(shù)中觀看實時手術(shù)視頻,對照組患者術(shù)中不觀看實時手術(shù)視頻。兩組患者術(shù)中均有手術(shù)助手對手術(shù)過程及患者主觀感受等進行交流。所有患者術(shù)前簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。手術(shù)過程:取截石位,常規(guī)消毒鋪單。經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡,置入斑馬導(dǎo)絲,輸尿管硬鏡沿導(dǎo)絲上行至腎盂,上行過程中常規(guī)觀察輸尿管有無狹窄、迂曲、炎癥瘢痕、穿孔等情況。對于輸尿管上段近腎盂處及腎盂輸尿管連接部結(jié)石,將結(jié)石推入腎盂內(nèi)進行碎石。斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F12/F14輸尿管通道鞘,直視下沿輸尿管通道鞘置入輸尿管軟鏡。依次檢查腎盂及腎內(nèi)各腎盞,確定結(jié)石大致分布情況,尋及結(jié)石后,退出導(dǎo)絲,經(jīng)工作通道置入200 μm鈥激光光纖進行碎石,設(shè)置功率0.6-1.0 J/15-20 Hz(12-20 W)。將結(jié)石擊碎成直徑2-3 mm或更小的結(jié)石顆粒,對于較大塊狀結(jié)石,直接置入套石網(wǎng)籃取出體外,并盡可能取盡結(jié)石。術(shù)后常規(guī)留置F6/F8輸尿管雙J管。

1.4 術(shù)中交流方式

由具備良好溝通能力及經(jīng)驗豐富的高年資手術(shù)醫(yī)生與患者進行交流。術(shù)者通過觀察主顯示器進行手術(shù)操作,試驗組患者由于采用腰硬聯(lián)合麻醉可保持清醒狀態(tài),可以通過分屏顯示的第二顯示器同步觀察手術(shù)過程,術(shù)者可選擇是否進行分屏顯示。交流內(nèi)容包括:腎臟的個體化腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、輸尿管是否合并狹窄、結(jié)石大小和數(shù)目、碎石過程和效果、患者術(shù)中的客觀感受等。醫(yī)患交流過程中,試驗組患者可以觀看手術(shù)實時視頻,對照組患者不觀看手術(shù)視頻。注意事項:尊重患者的人格、情感及知識背景,平等禮貌交流,保護患者隱私,如患者術(shù)中因視頻交流引起不適或術(shù)中拒絕觀看視頻時,則隨時終止視頻交流。

1.5 評價指標

①結(jié)石特征:應(yīng)用泌尿系超聲、泌尿系CT平掃、靜脈腎盂造影等檢查,明確并記錄結(jié)石部位及結(jié)石大小(結(jié)石的最大徑),對于多發(fā)性結(jié)石,以主體結(jié)石所在部位及大小作為記錄依據(jù)。②焦慮、抑郁評分:手術(shù)前1 d及出院時應(yīng)用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估各組患者焦慮、抑郁情況,量表自評所得分值乘以1.25后取四舍五入整數(shù)為標準分。③手術(shù)時間:從輸尿管鏡開始進入尿道至輸尿管雙J管留置結(jié)束為止。④出院宣教時間:出院時交代出院醫(yī)囑(復(fù)查、體位排石、飲水量、輸尿管雙J管拔除計劃)至患者完全理解及掌握所需時間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

本研究共納入96例患者進行研究,其中試驗組48例,對照組48例。試驗組平均年齡(46.77±11.45)歲,對照組平均年齡(47.46±10.57)歲,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.306,P=0.761)。試驗組男性35例,女性13例,對照組男性36例,女性12例,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.054,P=0.816)。試驗組與對照組患者文化程度分布(小學(xué)及以下、初中、高中、大專及以上)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.278,P=0.964)。

2.2 結(jié)石特征

試驗組結(jié)石最大徑與對照組結(jié)石最大徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。以2 cm對結(jié)石最大徑進行分層,兩組結(jié)石最大徑≥2 cm以及<2 cm的患者人數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。兩組患者結(jié)石在腎盂、上盞、中盞、下盞及移行部的分布情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

表1 結(jié)石大小、位置特征Table 1 Size and location of calculi in two groups

2.3 手術(shù)前后焦慮、抑郁均分及變化情況

術(shù)前試驗組患者焦慮、抑郁均分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05見表2)。術(shù)后試驗組患者焦慮、抑郁均分低于對照組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表2)。手術(shù)前后,試驗組患者焦慮、抑郁評分較對照組降低更明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t分別為4.842,5.399,均P<0.001,見表2)。

表2 手術(shù)前后焦慮、抑郁均分及其變化情況Table 2 Comparison of anxiety and depression scores and its changes before and after operation

2.4 手術(shù)時間、出院宣教時間

試驗組平均手術(shù)時間與對照組平均手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.933,見表3)。試驗組平均出院宣教時間低于對照組平均出院宣教時間,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002,見表3)。

表3 兩組患者手術(shù)時間、出院宣教時間比較Table 3 Operation time and hospital discharge education time in two groups

3 討論

研究表明外科住院患者圍手術(shù)期焦慮、抑郁發(fā)生率較高[9,10]。上尿路結(jié)石是泌尿外科常見病,具有高患病率[11,12]、高復(fù)發(fā)率[13]及好發(fā)于工作年齡段人群的特點,對個人、醫(yī)療系統(tǒng)和社會造成了沉重的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)負擔(dān)?，F(xiàn)代生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)務(wù)人員在臨床中不僅需要重視疾病治療,還要重視患者心理上的安慰,以實現(xiàn)患者軀體、精神和社會上的完全安寧[14]。因此除了要求醫(yī)務(wù)人員不斷提高專業(yè)技術(shù)水平外,還要重視患者的心理健康,讓患者主動參與到醫(yī)療過程中,醫(yī)患共同努力以戰(zhàn)勝疾病。傳統(tǒng)手術(shù),一般在術(shù)前及術(shù)后進行醫(yī)患交流,術(shù)前盡管醫(yī)師已經(jīng)進行了知情告知并簽署了手術(shù)同意書,但絕大多數(shù)患者由于欠缺醫(yī)學(xué)知識背景,其對疾病、手術(shù)方案及并發(fā)癥的發(fā)生缺乏足夠的認識,這可能會令部分患者對手術(shù)效果產(chǎn)生懷疑,進一步加重其焦慮、抑郁等不良情緒,不利于患者心身康復(fù)及醫(yī)患之間的相互信任,并有可能降低患者對后續(xù)治療的依從性。

國內(nèi)外有研究報道在膀胱鏡軟鏡檢查中,讓患者觀看到實時操作視頻可降低患者檢查過程中的痛感[4-6]。最新的一項大樣本研究顯示,對于接受膀胱軟鏡檢查的男性患者,檢查過程中觀看實時操作視頻不會對其痛感產(chǎn)生影響,而對于行兩次或兩次以上硬性膀胱鏡檢查的女性患者,檢查過程中令其觀看實時操作視頻,配合醫(yī)護人員對操作的解釋,可以降低其檢查時的痛感[7]。國內(nèi)一項研究顯示,在結(jié)腸鏡檢查中讓患者觀看實時操作視頻,可以減輕患者檢查時的疼痛感,并改善了患者焦慮情緒[8]。上述研究主要是關(guān)于門診內(nèi)鏡檢查,而有關(guān)內(nèi)鏡手術(shù)的相關(guān)研究鮮有報道。針對泌尿系結(jié)石內(nèi)鏡手術(shù)均在管腔內(nèi)操作和出血量極少的特點,我們嘗試在軟鏡碎石術(shù)中進行醫(yī)患交流,并探索出了軟鏡碎石術(shù)中結(jié)合實時手術(shù)視頻的術(shù)中醫(yī)患交流模式。輸尿管軟鏡碎石手術(shù)經(jīng)人體自然腔道進行,在液體沖洗下視野清晰,可以良好地顯示各部位結(jié)構(gòu),碎石過程也可以清楚地向患者展現(xiàn),影像直觀便于理解,因此軟鏡碎石術(shù)中醫(yī)患視頻交流不僅利于患者了解手術(shù)情況,而且由于沒有組織切割出血等不適合非專業(yè)人員的影像,更易于普通患者接受,是一種全新的醫(yī)患交流方式。

本研究結(jié)果顯示:軟鏡碎石術(shù)中醫(yī)患實時視頻交流可以改善患者術(shù)后焦慮、抑郁情緒,有助于患者對術(shù)后健康教育的理解,并且不會延長手術(shù)時間。通過這種方式,一方面,患者對手術(shù)過程及腎臟集合系統(tǒng)解剖有了更直觀的認識;另一方面,結(jié)合手術(shù)視頻便于醫(yī)師對患者進行答疑解惑,使患者對疾病本身有了更深入的理解并積極配合后續(xù)的治療及隨訪,提高了患者的治療依從性。此外,在軟鏡碎石中,患者的呼吸運動會使腎臟位置上下起伏,影響碎石操作的進行,同時增加了鈥激光誤傷組織的風(fēng)險。我們發(fā)現(xiàn),術(shù)中讓患者觀看手術(shù)視頻,在醫(yī)師指導(dǎo)下,患者可以通過主動或在醫(yī)師協(xié)助下控制呼吸來配合手術(shù),保證了碎石過程的穩(wěn)定性及準確性,并讓患者主動參與到手術(shù)中去。這種交流方式更加生動、形象、有效,可明顯降低患者術(shù)后對手術(shù)效果的懷疑,緩解患者術(shù)后焦慮、抑郁等不良情緒,有利于患者術(shù)后的身心恢復(fù)。同時由于泌尿系結(jié)石發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高及患者焦慮發(fā)生率較高的特點,術(shù)中醫(yī)患實時視頻交流方式可能就更加適用于結(jié)石微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)。

當今微創(chuàng)治療已成為外科發(fā)展的趨勢,很多微創(chuàng)手術(shù)可以在局部麻醉、硬膜外麻醉等非全身麻醉下進行,患者在手術(shù)時可以保持完全清醒的狀態(tài),術(shù)中醫(yī)患視頻交流是一種切實可行的醫(yī)患交流方式,符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的理念,凸顯了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷,有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系,提高患者對醫(yī)療行為的依從性,兼顧減少了疾病和手術(shù)可能對患者心理健康造成的不良影響。由于受單中心研究的局限性,下一步如何將該方法標準化、規(guī)范化向多學(xué)科推廣及在此基礎(chǔ)上對患者進行心理干預(yù)有待于今后的深入研究。