管狀吻合并全層間斷減張縫合術可以降低食管癌術后頸部吻合口瘺

郭曉鋒,張曙光

郭曉鋒,安陽市腫瘤醫(yī)院胸外科 河南省安陽市 455000

張曙光,中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科 遼寧省沈陽市 110000

0 引言

據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計,食管癌的發(fā)病率和死亡率分別排在第七位和第六位,且每20例癌癥死亡中約有1例是食管癌造成的,是嚴重威脅人類健康的疾病[1].目前對于早中期的食管癌病人,根治性切除術是全世界范圍內公認的標準治療方案.然而食管癌術后吻合口瘺仍然是術后最常見的嚴重并發(fā)癥之一,文獻報道其發(fā)生率為5%-30%不等,既往病死率11%-35.7%[2].如何降低吻合口瘺的發(fā)生率仍是胸外科醫(yī)生面臨的最具挑戰(zhàn)性的課題之一.本研究通過回顧性分析安陽市腫瘤醫(yī)院胸外科544例食管癌根治術患者的臨床資料,分析并篩選出與頸部吻合口瘺發(fā)生的相關危險因素,同時就本治療組為降低頸部吻合口瘺采用的管狀吻合并全層間斷減張縫合術做一報道,為臨床預防頸部吻合口瘺的發(fā)生提供理論依據(jù).

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料：選擇2014-05/2018-10在我科行食管癌根治術的544例患者.

1.1.2 納入標準：符合食管鱗癌診斷且術前臨床分期為cT1b-3N0-1M0的患者；具有手術適應證,無手術禁忌證；由本治療組主刀醫(yī)生行食管癌根治術,所有患者均行食管、管狀胃頸部吻合手術；圍手術期相關臨床資料完備；已簽署知情同意書.

1.1.3 排除標準：存在食管胃頸部吻合失敗需更換手術方式者；患者及家屬拒絕配合治療.患者資料：男性,366例,女性178例,平均年齡63.09歲,34例患者合并糖尿病病史,術前采用胰島素控制血糖達標；232例患者有吸煙史,術前戒煙1 wk以上；168例患者有常年飲酒史,術前戒酒1 wk以上；根據(jù)腫瘤病變位置分：胸上段88例,胸中段334例,胸下段122例；116例患者術前行新輔助化療,8例患者行術前放化療治療.

1.2 手術方式 分左胸后外側切口+頸部440例,右胸后外側+腹正中+頸部切口(即頸胸腹三切口McKeown術式)26例,右胸腔鏡+腹正中+頸部切口78例；手術時間以300 min (即5 h)為界,大于5 h手術的38例；根據(jù)最新第8版國際食管癌病理分期結合臨床及病理報告對所有患者進行術后病理分期,其中I期154例,Ⅱ期226例,Ⅲ期164例[3].554例患者均采用食管、管狀胃頸部單純管狀吻合器機械吻合術,其中不加針組214例,全層間斷減張縫合組330例.具體操作方法：在完成頸部食管、管狀胃管狀機械吻合后,將吻合口環(huán)周比作一表盤,對吻合口的12點、5點、7點位采用可吸收縫合線各行全層間斷加針減張縫合1針,為保持環(huán)周張力均勻并牽拉暴露吻合口后壁(5點、7點位),在兩側壁(3點、9點位)各行間斷全層減張縫合1針完成環(huán)周加針(共5針),如圖1.

1.3 吻合口瘺的診斷及處理 根據(jù)臨床癥狀及影像學檢查分為：(1)單純頸部吻合口瘺 癥狀或體征包括發(fā)熱、白細胞增高,頸部切口紅腫、破潰流膿,可口服泛影葡胺注射液X線透視或造影證實；(2)頸部吻合口胸內瘺 癥狀或體征包括全身性感染中毒癥狀,持續(xù)高熱、胸痛、心律失常、呼吸困難、劇烈咳嗽、術側液氣胸,可口服泛影葡胺注射液X線透視或造影、胸部 CT、胃鏡等輔助診斷.

治療方面,主要采用非手術治療：常規(guī)禁食水、胃腸減壓、經(jīng)頸部切口或胃鏡下置管充分引流、經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管置入營養(yǎng)支持、抗感染等治療方法[4].

統(tǒng)計學處理運用SPSS 19.0軟件,臨床資料的可能危險因素分析用χ2檢驗,多因素分析用Logistic回歸分析進行檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結果

吻合口瘺的發(fā)生率544例患者,術后發(fā)生頸部吻合口瘺48例,吻合口瘺的總體發(fā)生率8.8%,發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的時間為4-14 d,中位時間為7 d.48例吻合口瘺患者均經(jīng)非手術治療后治愈出院,平均住院30.12 d.

2.1 臨床資料的單因素、多因素分析結果 可能危險因素分析結果：年齡、糖尿病史、術前治療、手術時間(是否＞300 min)、管狀吻合后全層間斷減張縫合與否與術后頸部吻合口瘺的發(fā)生相關,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05).而性別、吸煙史、飲酒史、病變位置、手術方式、病理分期與術后頸部吻合口瘺的發(fā)生無關,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),見表1.多因素Logistic回歸分析結果：年齡、糖尿病、手術時間(＞300 min)、管狀吻合后全層間斷減張縫合與否是術后頸部吻合口瘺的獨立危險因素,見表2.其中管狀吻合并全層間斷減張縫合術后頸部胃食管吻合口瘺的發(fā)生率低于傳統(tǒng)管狀吻合術(6.1%vs13.1%,P＜0.05),是術后頸部吻合口瘺的獨立危險因素,見表1、2.

3 討論

目前隨著食管癌手術技術和圍手術期管理的不斷進步,吻合口瘺的整體發(fā)生率和死亡率有所下降,但一旦發(fā)生就會延長患者的進食時間及住院時間,增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔.并且吻合口瘺的發(fā)生和嚴重程度對食管癌患者的長期生存確實存在不利影響[5,6].因此分析食管癌術后吻合口瘺的發(fā)生原因,采用有效方法預防和降低瘺的發(fā)生率仍然是胸外科醫(yī)生所面臨的重要課題[7,8].

通過對544例患者病例資料的分析,我們認識到患者圍手術期的多種因素(例如高齡、糖尿病等文中所統(tǒng)計的其他因素)均會增加吻合口瘺的風險,因此預防大于治療,術前對病人病情進行多重評估意義重大.尤其針對高齡、糖尿病病史[9]和行術前化療或放化療的食管癌患者,其機體各項機能減退,長期代謝紊亂,組織愈合、抗感染能力降低,應激能力下降,且多合并其他疾病,對手術的耐受性差,術后并發(fā)癥的發(fā)生率高,吻合口瘺的發(fā)生率也會有所增加.本研究發(fā)現(xiàn)高齡(≥65歲)、糖尿病病史、術前治療是患者術后頸部吻合口瘺發(fā)生的危險因素,且高齡(≥65歲)、糖尿病病史是術后發(fā)生頸部吻合口瘺的獨立危險因素.所以筆者認為,應對高齡、糖尿病病史及術前行化療或放化療的患者給予足夠關注,加強圍手術期管理,避免并發(fā)癥的發(fā)生.

文獻中報道吻合口瘺的發(fā)生率各不相同,但歸結起來主要取決于以下幾個因素：吻合口的位置、吻合方式、患者的生理狀況[10].除了上面提到的患者的生理狀況的影響外,吻合方式是食管癌手術重建中最重要的一個步驟,吻合技術經(jīng)歷了傳統(tǒng)手工全層吻合、各種改良的手工吻合、各式吻合器吻合等改進過程,目前最常用吻合方式有傳統(tǒng)手工吻合、分層手工吻合、管形吻合器端側吻合及直線切割器側側吻合術等[11,12].一次性管狀吻合器吻合操作簡單,省時,相比手工吻合學習曲線短、易于掌握,在臨床上被廣泛采用,但其吻合口露釘、出血、肌層及黏膜回縮斷裂、撕裂則直接導致術后吻合口瘺的發(fā)生,吻合口瘺絕大多數(shù)發(fā)生在吻合口后壁,如不能及時發(fā)現(xiàn)引流易發(fā)生吻合口胸內瘺從而引發(fā)患者一系列全身中毒癥狀及氣管瘺等嚴重并發(fā)癥.近年日本學者Furukawa等[13]人首次將原用于結腸吻合的三角吻合術用于食管胃頸部吻合,術中可發(fā)現(xiàn)吻合口后壁吻合情況,顯著降低吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生,取得可喜療效,國內專家譚黎杰等[14]人將該方法應用到食管癌吻合實踐中亦取得良好效果.但其操作相對復雜、頸部吻合時暴露限制、對縫合技術要求較高所致的時間偏長等均限制了其臨床的推廣使用,本臨床研究在長期管狀吻合的基礎上,將三角吻合和圓形吻合結合,創(chuàng)立了管狀吻合并全層間斷減張縫合術,結果證實此吻合技術可顯著降低吻合口瘺的發(fā)生率.此法操作簡單,在不增加手術時間的前提下,充分暴露吻合口環(huán)周,便于檢查、加固吻合口并減輕吻合口張力,臨床上使用安全有效.

表1 食管癌術后吻合口瘺危險因素分析

手術時間越長,免疫抑制越嚴重,對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響越大,術后發(fā)生呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的風險越大.并且手術時間長多數(shù)情況發(fā)生在胸腔有嚴重粘連、病期較晚、手術特別困難時.手術時間的延長相應增加了術野暴露時間,增加了對肺組織反復的擠壓和搓揉的次數(shù),在胃游離困難時增加了對胃壁的牽拉和搓揉,胃壁的血管網(wǎng)由于術中過多的搓揉、牽拉而損傷,造成吻合口局部組織血液供應障礙和對缺氧的耐受性明顯降低,從而引發(fā)吻合口瘺.本研究結果示手術時間≥5 h頸部吻合口瘺的發(fā)生率高于手術時間＜5 h者,與Kassis等[15]人的研究結果相符.因此圍手術期除了補充足夠的營養(yǎng)、重視護理,更要重視術中主刀醫(yī)生、助手及麻醉團隊的配合默契,縮短手術時間,可明顯降低吻合口瘺的風險.

表2 術后吻合口瘺的Logistic回歸多因素分析

圖1 管狀吻合并全層間斷減張縫合示意圖.

我們認為,預防大于治療,注重吻合技術及術中細節(jié),全程化管理,最大限度的消除危險因素,才能減少術后吻合口瘺的發(fā)生.

文章亮點

實驗背景

食管癌的主要治療方式仍然是手術治療,吻合口瘺是食管切除術后消化道重建的主要并發(fā)癥,嚴重影響食管癌患者術后生存率和生活質量.近年來,為了進一步降低吻合口瘺的發(fā)生率,國內外許多胸外科學者圍繞食管癌圍手術期治理展開了一系列研究.

實驗動機

本研究對臨床實踐中食管癌患者術后吻合口瘺的現(xiàn)狀做一調查,探求吻合口瘺發(fā)生的原因及降低吻合口瘺發(fā)生率的方法.

實驗目標

探求圍手術期影響食管癌術后吻合口愈合的危險因素,證實全層間斷減張縫合是對管狀吻合后吻合口愈合的有益補充,可以安全、有效地預防吻合口瘺.

實驗方法

回顧性地分析食管癌術后患者的臨床資料,進行單因素及多因素分析,得出與吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素,將吻合口全層間斷減張縫合納入影響因素綜合分析該方法對吻合口瘺的影響.

實驗結果

高齡、糖尿病史、手術時間長是食管癌術后吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素.采用管狀吻合并全層間斷減張縫合術有利于降低吻合口瘺的發(fā)生率.

實驗結論

吻合口愈合是個系統(tǒng)的過程,除了糾正不利于吻合口愈合的因素,術中保證吻合后食管胃粘膜層對合良好是吻合口能一期愈合的關鍵,采用全層間斷減張縫合的方法加固縫合口預防吻合口瘺安全、有效.

展望前景

本研究為單中心回顧性研究,病例選擇會有偏倚,但仍為我們提供了一些臨床參考,隨著手術發(fā)展的微創(chuàng)化及精細化,術后并發(fā)癥會進一步減低,因此加強患者圍手術期管理,注重術中細節(jié),改進吻合技術可以最大限度地降低食管癌術后吻合口發(fā)生率.