持續(xù)性心房顫動(dòng)患者左心耳電位分類及影響因素研究

趙乾磊 王彬浩 儲(chǔ)慧民

2017年我國(guó)一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，近11年來(lái)心房顫動(dòng)（下稱房顫）相關(guān)的腦卒中事件增加了13倍[1]。近10年來(lái)射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）已成為治療房顫的主要手段。目前對(duì)房顫，尤其對(duì)持續(xù)性房顫的機(jī)制認(rèn)知尚不明確，消融治療存在相當(dāng)比例的復(fù)發(fā)，不同術(shù)式消融成功率在21%～84%[2-5]。左心耳在持續(xù)性房顫中起到了一定的致病作用[6-8]。通過(guò)消融左心房?jī)?nèi)的碎裂電位可提高持續(xù)性房顫的消融成功率[9-11]。左心耳電位的碎裂程度與房顫的發(fā)病相關(guān)。目前對(duì)于左心耳電位沒(méi)有統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，不能在術(shù)前評(píng)估患者是否需要行左心耳干預(yù)。本研究分析持續(xù)性房顫患者中不同類型的左心耳電位，并探討其影響因素，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 選擇寧波市第一醫(yī)院2015年1月至2017年1月行消融治療的持續(xù)性房顫患者152例，其中男111例，女41例，年齡39～81（62.10±9.26）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)7 d；（2）藥物治療效果不佳，有導(dǎo)管消融指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中未記錄左心耳電位或記錄時(shí)間＜1 min；（2）左心耳電位受干擾波影響無(wú)法測(cè)量。參考碎裂電位的定義，根據(jù)左心耳電位的頻率、周長(zhǎng)、電壓，將患者分為規(guī)則組、碎裂組、混合組。

1.2方法

1.2.1 一般資料收集 收集以上152例患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)限、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心功能大于Ⅱ級(jí)的比例、CHA2DS2-VASc評(píng)分、左心房直徑、左心耳口部直徑以及伴隨疾?。ǜ哐獕?、糖尿?。┑?。左心房大小及左心耳直徑通過(guò)食管超聲測(cè)量，心功能按照紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)。

1.2.2 左心耳電位記錄方法 經(jīng)股靜脈穿刺，留置長(zhǎng)鞘（美國(guó)，雅培，fast-cathTMtransseptal guiding introducer sl1），在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（美國(guó)，雅培，ensite

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，多組比較采用方差分velocityTMsystem）輔助及X線透視下穿刺房間隔至左心房，構(gòu)建左心房模型，將標(biāo)測(cè)導(dǎo)管（美國(guó)，雅培，inquiry afocusll diagnostic catheter with double loop）放置左心耳內(nèi)。通過(guò)電生理多導(dǎo)儀（美國(guó)，雅培，ep-workmateTMrecording system）連續(xù)記錄全導(dǎo)聯(lián)左心耳電位，記錄時(shí)間1 min。分組方法：（1）規(guī)則組：①左心耳電位未見明顯碎裂現(xiàn)象，頻率規(guī)則；②左心耳電位超過(guò)8 s的平均周長(zhǎng)≥120 ms；③平均電壓≥1.0 mV。（2）混合組：①在規(guī)律的左心耳電位中間斷出現(xiàn)碎裂電位；②左心耳電位超過(guò)8 s的平均周長(zhǎng)縮短（70 ms＜平均周長(zhǎng)＜120 ms）。（3）碎裂組：①左心耳電位在等電位線上多重波折（＞3個(gè)波折），在基線上下連續(xù)碎裂曲折超過(guò)8s或者沒(méi)有等電位線的連續(xù)電活動(dòng)；②左心耳電位超過(guò)8 s的平均周長(zhǎng)縮短（≤70 ms）。③平均電壓＜1.0 mV。見圖1-3。析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法K-WH檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Wilcoxon M-WU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以規(guī)則組作為對(duì)照組，混合組和碎裂組作為觀察組，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，采用多因素logistic逐步回歸分析左心耳電位的獨(dú)立影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1左心耳電位規(guī)則組圖例

圖2左心耳電位混合組圖例

圖3左心耳電位碎裂組圖例

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 見表1。

由表1可見，3組發(fā)病時(shí)限、心功能大于Ⅱ級(jí)的比例、CHA2DS2-VASc評(píng)分、左心房直徑、左心耳口部直徑差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），3組患者性別、年齡、LVEF、合并高血壓、合并糖尿病差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。多數(shù)患者房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年，其中碎裂組發(fā)病時(shí)限高于規(guī)則組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.75，P＜0.01）。碎裂組心功能大于Ⅱ級(jí)的比例、左心耳口部直徑高于規(guī)則組、混合組（χ2=8.62、7.68，t=3.174、3.174，均P＜0.01）。碎裂組CHA2DS2-VASc評(píng)分高于規(guī)則組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.904，P＜0.01）。碎裂組、混合組的左心房直徑高于規(guī)則組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.919、3.398，均P＜0.01）。

2.2左心耳電位的多因素分析 見表2。

由表2可見，左心房大小是混合組左心耳電位的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。發(fā)病時(shí)限、心功能大于Ⅱ級(jí)和左心耳口部直徑是碎裂組左心耳電位的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。

3 討論

心力衰竭已經(jīng)被證實(shí)與房顫的發(fā)病及發(fā)展存在密切關(guān)系，在本研究中持續(xù)性房顫心功能大于Ⅱ級(jí)的患者，左心耳出現(xiàn)碎裂電位的比例明顯較高，而且多因素分析顯示心功能大于Ⅱ級(jí)是左心耳碎裂電位的獨(dú)立影響因素?？赡艿脑蚴切牧λソ邔?dǎo)致左心房的壓力和負(fù)荷明顯增加，從而發(fā)生心房擴(kuò)張和重構(gòu)，形成不規(guī)則的電傳導(dǎo)和折返，導(dǎo)致房顫的發(fā)生和維持[12]。同時(shí)，心力衰竭導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活，進(jìn)一步促進(jìn)心房電活動(dòng)的異常發(fā)生。因此，對(duì)于房顫合并心功能大于Ⅱ級(jí)的患者，可以作為評(píng)估是否在導(dǎo)管消融前干預(yù)左心耳的重要指標(biāo)，改善心房顫動(dòng)患者的心臟功能，有利于減少左心耳碎裂電位的發(fā)生，并將在心房顫動(dòng)的治療中發(fā)揮積極作用。本次研究中提示3組LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的原因是很多心功能不全的患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗心力衰竭治療后行房顫手術(shù)，LVEF較平時(shí)有所提高，也可能與樣本量較小有關(guān)。

目前CHA2DS2-VASc評(píng)分是針對(duì)房顫抗凝治療被應(yīng)用最廣泛的評(píng)估方法。湯日波等[13]研究也證實(shí)該評(píng)分系統(tǒng)中的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素均與房顫的發(fā)病和發(fā)展有關(guān)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著CHA2DS2-VASc評(píng)分分值的增高，左心房碎裂電位分布也明顯增多。CHA2DS2-VASc評(píng)分已經(jīng)成為房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)左心耳電位碎裂組的CHA2DS2-VASc評(píng)分明顯高于規(guī)則組。說(shuō)明房顫患者中CHA2DS2-VASc評(píng)分越高，發(fā)生左心耳碎裂電位的可能性越大。為消融中左心耳電位的干預(yù)、減少術(shù)后復(fù)發(fā)提供了依據(jù)。針對(duì)評(píng)分中各危險(xiǎn)因素的治療和控制，也有助于房顫患者的預(yù)后。

左心房的擴(kuò)大和重構(gòu)是導(dǎo)致房顫的重要原因之一，基質(zhì)的纖維化是其中的重要病理生理基礎(chǔ)。反之長(zhǎng)期房顫亦可導(dǎo)致左心房的擴(kuò)大和重構(gòu)，兩者之間相互促進(jìn)、互為因果[16]。本研究顯示左心耳電位碎裂組的左心房直徑明顯大于規(guī)則組和混合組，混合組的左心房直徑也大于規(guī)則組，通過(guò)多因素分析顯示混合組的左心房直徑是影響左心耳電位的獨(dú)立影響因素。因此，我們認(rèn)為左心房的結(jié)構(gòu)性變化與左心耳電位的碎裂程度相關(guān)。研究者發(fā)現(xiàn)房顫合并左心房擴(kuò)大的患者中心房的有效不應(yīng)期變短，而且心房波的波長(zhǎng)也較正常心房直徑的患者縮短，從而影響心房波的離散及傳導(dǎo)速度[17]，這可能是心房?jī)?nèi)出現(xiàn)大范圍碎裂電位的原因之一，同樣也是左心耳碎裂電位形成的原因之一。術(shù)前對(duì)房顫患者進(jìn)行左心房大小的評(píng)估可以為是否干預(yù)左心耳提供依據(jù)。

表1 3組患者一般資料比較

表2左心耳電位的多因素分析

左心耳是左心房的重要組成部分，是左心房向外延伸的部分空間，其組織起源與左心房同一來(lái)源[18]。因此，其基質(zhì)與左心房相同。左心耳碎裂電位的產(chǎn)生原因與左心房相似，心耳口部直徑的增大，提示整個(gè)左心耳發(fā)生了重構(gòu)。不僅使心耳本身的基質(zhì)發(fā)生改變，也影響其周圍如左心房側(cè)嵴、二尖瓣峽部以及Bachmann束的電傳導(dǎo)，而這些部位同樣參與和促進(jìn)房顫的發(fā)生和發(fā)展。目前，左心耳的電活動(dòng)異常已經(jīng)引起國(guó)內(nèi)外專家的重視，尤其在消融復(fù)發(fā)的房顫患者，對(duì)左心耳異常電位的消融可以大幅提高復(fù)發(fā)患者的心律轉(zhuǎn)復(fù)率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[19-21]。本研究發(fā)現(xiàn)左心耳電位碎裂組的左心耳口部直徑明顯大于規(guī)則組和混合組，是碎裂組的獨(dú)立影響因素，提示左心耳內(nèi)徑的增大可能與左心耳碎裂電位的產(chǎn)生相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)左心耳電位碎裂組的患者發(fā)病時(shí)限顯著長(zhǎng)于規(guī)則組，發(fā)病時(shí)限是碎裂組的獨(dú)立影響因素。研究證明房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，左心房的結(jié)構(gòu)和電位的重構(gòu)越嚴(yán)重，這可能促使左心房波長(zhǎng)變小[22]，從而導(dǎo)致左心房碎裂電位的形成。因此，左心房及左心耳碎裂電位形成與房顫的發(fā)病時(shí)限相關(guān)。研究表明，碎裂電位在持續(xù)性房顫中更為常見，而且隨著病程的延長(zhǎng)，左心房?jī)?nèi)的碎裂電位范圍隨之增加[23]。因此，我們認(rèn)為隨著房顫發(fā)病時(shí)限的增加，通過(guò)多種病理生理過(guò)程最終可導(dǎo)致左心耳碎裂電位的產(chǎn)生。本研究還提示持續(xù)性房顫患者中男性高于女性，發(fā)病年齡集中在60～80歲，而3組患者的性別及年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有部分研究證實(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)，心房的基質(zhì)標(biāo)測(cè)提示碎裂電位隨之增加，而心房的電壓隨之變低[24-26]。筆者認(rèn)為隨著年齡的增大，患者左心房纖維化程度增加可能是導(dǎo)致碎裂電位產(chǎn)生的原因，而其本身合并其他疾病如心力衰竭、高血壓、糖尿病等的可能性較大，這也是最終導(dǎo)致碎裂電位產(chǎn)生的重要原因。女性房顫的發(fā)病率總體與男性無(wú)明顯差異，性別對(duì)房顫發(fā)病機(jī)制的影響尚無(wú)定論。因此，性別和年齡是否與左心耳碎裂電位有關(guān)有待進(jìn)一步大規(guī)模臨床試驗(yàn)的證實(shí)。

國(guó)內(nèi)外很多研究證實(shí)高血壓與糖尿病是房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[27]。王濤等[28]對(duì)213例接受房顫導(dǎo)管消融的患者進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是陣發(fā)性房顫還是持續(xù)性房顫，合并高血壓組的左心房電壓均低于非合并高血壓組，高血壓組的左心房瘢痕區(qū)范圍明顯高于非高血壓組。其中的機(jī)制可能是高血壓引起左心房壓力的負(fù)荷增加，導(dǎo)致左心房擴(kuò)大、重構(gòu)，同時(shí)促進(jìn)左心房基質(zhì)的纖維化，改變了左心房電壓及電傳導(dǎo)，從而影響房顫的發(fā)生和維持[29]。糖尿病作為另一個(gè)常見的房顫危險(xiǎn)因素已得到了國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)同，但其影響房顫的機(jī)制尚不十分明確，普遍的觀點(diǎn)是氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致左心房纖維化，從而改變心房電位的傳導(dǎo)，促進(jìn)房顫的發(fā)生和維持[30-31]。以上論點(diǎn)均提示高血壓及糖尿病與左心房的碎裂電位相關(guān)，而本研究結(jié)果顯示3組患者合并高血壓及糖尿病差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的原因與樣本量較小有關(guān)。因此，尚不能確定高血壓及糖尿病是否與左心耳碎裂電位的發(fā)生有關(guān)。

Natale等[32]報(bào)道針對(duì)左心耳進(jìn)行電隔離可以作為降低房顫消融術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的有效策略。ESC2015年會(huì)“Hot Line”專題會(huì)上公布的BELIEF研究結(jié)果顯示，對(duì)于經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)治療但仍有長(zhǎng)程持續(xù)性房顫的患者，給予額外的左心耳電隔離可減少房顫發(fā)生而且不增加并發(fā)癥。有研究表示，與標(biāo)準(zhǔn)消融治療相比，在此基礎(chǔ)上加左心耳電隔離可以提高消融的遠(yuǎn)期成功率[33]。因此，對(duì)于存在左心耳碎裂電位的患者可行左心耳隔離干預(yù)以改善預(yù)后。然而，單純的左心耳隔離可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，左心耳封堵作為降低血栓風(fēng)險(xiǎn)的措施是有效的[34-35]。

持續(xù)性房顫的患者中發(fā)病時(shí)限長(zhǎng)、心功能大于Ⅱ級(jí)、CHA2DS2-VASc評(píng)分高及左心房、左心耳擴(kuò)大的部分人群，左心耳電位存在碎裂現(xiàn)象可能性大，其中左心房直徑、發(fā)病時(shí)限、左心耳口部直徑和心功能大于Ⅱ級(jí)均可作為評(píng)估左心耳電位碎裂程度的獨(dú)立影響因素，而碎裂電位在房顫的發(fā)生和維持中起到重要作用，消融碎裂電位可以對(duì)部分房顫患者起到積極作用，因此，對(duì)左心耳碎裂電位的高?；颊呖紤]行左心耳隔離，同時(shí)為預(yù)防血栓可行隔離后封堵。同時(shí)，針對(duì)廣泛的房顫患者，可在臨床干預(yù)相關(guān)因素，通過(guò)上游治療，減少或避免左心耳電位的碎裂傾向，改善房顫患者的總體預(yù)后。