藥用炭聯(lián)合碳酸鈣治療維持性血透患者高磷血癥

近年來(lái)，隨著血液透析技術(shù)的不斷完善及腎性貧血的糾正，尿毒癥患者的生存期明顯延長(zhǎng)，同時(shí)患者的鈣磷代謝紊亂越發(fā)常見(jiàn)，可致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨病，心血管鈣化等，影響患者的生活質(zhì)量，也與患者的病死率相關(guān)[1]。本文來(lái)研究碳酸鈣聯(lián)合藥用炭對(duì)維持性血透患者的鈣磷代謝的影響，旨在尋找有效的降低血磷的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院血液凈化中心2012年6月~2013年10月進(jìn)行維持性血液透析患者70例，最近一次電解質(zhì)檢測(cè)血磷均＞1.78mmol/L，達(dá)到高磷血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡在19~80歲，平均（60±18）歲，男性43例，女性27例。血透持續(xù)時(shí)間6~60月，平均（23±11）個(gè)月?；颊咴l(fā)疾?。郝阅I小球腎炎36例，糖尿病腎病20例，梗阻性腎病4例，狼瘡性腎炎5例，多囊腎5例。

1.2方法所有患者均采用德國(guó)貝朗血透機(jī)，選擇聚砜膜透析器進(jìn)行碳酸氫鹽透析，每次透析時(shí)間4h，血流量250~280ml/min，透析液流量500ml/min，。透析方式及頻率HD為2~3次/w，HDF1次/2w，透析液鈣濃度為1.5mmol/L。排除甲狀旁腺明顯增生且以往活性維生素D沖擊治療無(wú)效者，有嚴(yán)重感染者，有嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥者，對(duì)藥物不能耐受或過(guò)敏者，按照隨機(jī)的原則將符合標(biāo)準(zhǔn)的維持性血透患者分為藥用炭治療組35例，對(duì)照組35例。藥用炭治療組，予藥用炭片（河北長(zhǎng)天藥業(yè)有限公司）1.5g，3次/d餐前服用（與其他藥物間隔2h），同時(shí)予以碳酸鈣600mg，餐中口服，1次/d；對(duì)照組，僅予以碳酸鈣600mg，餐中口服，1次/d。觀(guān)察期3月。

1.3 觀(guān)察方法測(cè)定治療前及治療10w后血白蛋白、血清iPTH、血清鈣（校正鈣）、血清磷、血清鉀，并計(jì)算鈣磷乘積等，計(jì)算校正鈣=血Ca2++0.8×（4.0-白蛋白）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法全部采用SPASS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。結(jié)果用（x±s）表示，治療前后及組間比較用配對(duì)計(jì)量資料的t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

見(jiàn)表1。

2.1 兩組治療前各指標(biāo)狀況比較兩組患者的血鈣、血磷、iPTH及血漿白蛋白水平大致相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者在治療后的比較，藥用炭治療組治療后與治療前比較血磷有明顯降低，iPTH略有下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 藥物不良反應(yīng)，藥用炭治療組出現(xiàn)有便秘3例，予以通便藥物應(yīng)用后緩解，繼續(xù)藥用炭治療，腹瀉2例，予以復(fù)合乳酸菌治療后，未脫落。

3 討論

維持性血液透析患者長(zhǎng)期并發(fā)癥中常見(jiàn)的為鈣磷代謝紊亂。在治療鈣磷代謝紊亂中的方法中選用血液濾過(guò)、血液灌流有一定的療效。在口服降磷藥物中常用的有兩種：一種為氫氧化鋁一類(lèi)的鋁制劑，長(zhǎng)期應(yīng)用易至鋁中毒，另一種為不含鋁的新型磷結(jié)合劑如司維拉姆、碳酸鑭，價(jià)格較高，在臨床上未普及[2]。維持性血液透析患者，在進(jìn)行高通量血液透析后，94．7％的患者透析后血磷值可在正常范圍。但透析前血磷可再升高，61．3％的患者出現(xiàn)高磷血癥，存在反跳現(xiàn)象。其原因可能是：①透析結(jié)束后，磷從紅細(xì)胞及骨內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外液，實(shí)現(xiàn)磷再分布。②飲食蛋白質(zhì)攝入，維持性血透患者已開(kāi)放飲食，蛋白攝入量要求達(dá)1．1～1．2 g·kg/d，對(duì)磷的攝入量可達(dá)(1 052+219)g／L[3]。低蛋白質(zhì)攝入可減少磷的攝入量，但會(huì)因低蛋自飲食營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致并發(fā)癥及增加死亡率。在本研究中維持性血液透析患者未進(jìn)行嚴(yán)格的低蛋白飲食，在藥用炭治療3月后，血磷及iPTH均有下降，而白蛋白及前白蛋白均無(wú)明顯異常。

藥用炭，由高分子材料經(jīng)1100℃無(wú)氧高溫后經(jīng)活化而成，其主要成分仍然是活性炭，有發(fā)達(dá)的孔隙結(jié)構(gòu)和巨大的表面積制劑[4]，其吸附作用為非特異性，巳用于食物、生物堿中毒、胃腸脹氣等的吸附治療，效果肯定。1例慢性腎衰竭患者，出現(xiàn)地高辛中毒[5]，血液透析治療效果不佳，后經(jīng)腸道灌服炭劑透析治療獲得成功。另1例慢性腎衰竭患者[6]，口服炭劑可吸附苯巴比妥，影響其血濃度。對(duì)炭劑體外試驗(yàn)結(jié)果顯示[7]，活性炭可吸附肌酐、尿素及尿酸等。藥用炭治療除了腸道吸附劑治療常見(jiàn)的惡心、腹脹、便秘等胃腸道副作用外，藥用炭無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)肝臟及血液系統(tǒng)損傷，患者耐受性較好。

鈣劑餐中口服可以避免高血鈣，聯(lián)合藥用炭可以糾正患者的鈣磷代謝紊亂，降低iPTH，口服碳酸鈣聯(lián)合藥用炭可以作為維持性血液透析患者降低血磷一種有效的治療手段。

參考文獻(xiàn):

[1]杜學(xué)海，張凌，尿毒癥透析患者的鈣磷代謝紊亂和心臟鈣化（J）中國(guó)血液凈化2002；01：59-61.

[2]胡迎春，孔剛，石玉榮等終末期腎臟病患者藥用炭降磷的療效觀(guān)察（J）泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2010；12：945-947.

[3]Winchester JF，Rotelar C，Goggins M，et a1．Calcium and phosphate balance in dialysis patients[J]．Kidney Int， 1993，43(Suppl 41)：174．

[4]王玉，王梅等藥用炭劑治療慢性腎功能不全的隨機(jī)對(duì)照多中心臨床研究[J] 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2006;101:163-166.

[5]Cfitehley JA，Critehley LA．Digoxin toxicity in chronic mm failure：treatment by multiple dose activated charcoal intestlnal dialysis[J]. Hum Exp Toxic01．1997：16：733-735.

[6]Tanaka c，Yagi H．Sakamoto M，et al.／Deceased phenobarbital absorption with cbareoal administrationfor chronic renalfailure[J]．Ann Pharmacother，2004；38：73-76.

[7]楊渡，蔣云生，李軍，等．愛(ài)西特對(duì)小分子尿毒素的吸附作用及其影響因素[J]湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003；28：285-287．