術(shù)中體位變化和氣腹對(duì)機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除患者眼壓的影響

張曉偉　陳明　田謀利　郭旋

摘要：目的? 探討術(shù)中體位變化和氣腹對(duì)機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)患者眼壓的影響。方法? 回顧性分析2019年1～12月海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院行機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除的56例膀胱癌患者的臨床資料，根據(jù)尿流改道方式的不同分為為造瘺組34例，ECUD組20例，ICUD組2例，比較三組一般資料、不同時(shí)間點(diǎn)眼壓及不良反應(yīng)情況。結(jié)果? 56例患者均順利完成手術(shù)，三組體重、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組年齡、麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與T1時(shí)眼壓比較，三組T2時(shí)點(diǎn)眼壓均下降，下降值分別為5.07 mmHg、5.17 mmHg、4.43 mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），T3時(shí)點(diǎn)眼壓升高，升高值分別為8.15 mmHg、6.71 mmHg、7.32 mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），T4時(shí)點(diǎn)眼壓進(jìn)一步升高，升高值分別為10.86 mmHg、10.20 mmHg、10.60 mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;造瘺組和ECUD組T5時(shí)點(diǎn)眼壓分別降至18.86 mmHg和18.39 mmHg，與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;ECUD組T6時(shí)點(diǎn)眼壓較T1時(shí)點(diǎn)再次升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組T7時(shí)點(diǎn)眼壓均高于T1時(shí)點(diǎn)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有25例術(shù)中出現(xiàn)球結(jié)膜水腫，其中造瘺組12例，ECUD組11例，ICUD組2例;術(shù)后1周隨訪，球結(jié)膜水腫均已消退。結(jié)論? RARC不同尿流改道方式術(shù)中患者眼壓隨手術(shù)時(shí)間延長逐漸增加，術(shù)中通過藥物干預(yù)可以緩解眼壓升高，但無法消除氣腹和體位改變對(duì)眼壓的影響。

關(guān)鍵詞：膀胱癌;眼壓;機(jī)器人;腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù);體位;氣腹

中圖分類號(hào)：R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.14.034

文章編號(hào)：1006-1959（2020）14-0113-04

Effects of Intraoperative Posture Changes and Pneumoperitoneum on Intraocular Pressure

in Patients with Robot-assisted Laparoscopic Radical Cystectomy

ZHANG Xiao-wei1，CHEN Ming2，TIAN Mou-li3，GUO Xuan1

（1.Department of Anesthesiology，Shanghai Yangpu District Central Hospital，Tongji University，Shanghai 200000，China）

（2.Department of Urology，Changzheng Hospital，The Second Military Medical University，Shanghai 200003，China）

（3.Department of Anesthesiology，Changzheng Hospital，The Second Military Medical University，Shanghai 200003，China）

Abstract：Objective? To investigate the effects of intraoperative posture changes and pneumoperitoneum on intraocular pressure in patients with robot-assisted laparoscopic radical cystectomy.Methods? The clinical data of 56 patients with bladder cancer who underwent robot-assisted laparoscopic cystectomy in Changzheng Hospital，The Second Military Medical University from January to December 2019 were retrospectively analyzed. According to the different ways of urinary diversion， 34 patients were divided into fistula group，20 cases in the ECUD group and 2 cases in the ICUD group， comparing the general information of three groups， intraocular pressure and adverse reactions at different time points.Results? All 56 patients completed the operation successfully. There was no significant difference in weight and BMI among the three groups （P>0.05）.The age， anesthesia time and operation time of the three groups were statistically significant （P<0.05）. Compared with the intraocular pressure at T1， the intraocular pressure at the T2 point in all three groups decreased， and the decreasing values were 5.07 mmHg，5.17 mmHg， and 4.43 mmHg， respectively，the difference was statistically significant （P<0.05）. The intraocular pressure at T3 point increased， and the increased value the differences were 8.15 mmHg， 6.71 mmHg， 7.32 mmHg， the difference was statistically significant （P<0.05）， the intraocular pressure further increased at T4 point， the increase values were 10.86 mmHg， 10.20 mmHg， 10.60 mmHg， respectively， the difference was statistically significant （P<0.05）;In the fistula group and the ECUD group， the intraocular pressure decreased to 18.86 mmHg and 18.39 mmHg at T5， respectively. Compared with the T1 time， the difference was not statistically significant （P>0.05）.In the ECUD group， the intraocular pressure at T6 was higher than that at T1，the difference was statistically significant （P<0.05）.The intraocular pressure at T7 was higher than that at T1 in the three groups， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. There were 25 cases of bulbar conjunctival edema during operation， including 12 cases in the fistula group， 11 cases in the ECUD group， and 2 cases in the ICUD group; follow-up 1 week after surgery， the bulbar conjunctival edema had all resolved.Conclusion? The intraocular pressure of RARC patients with different urinary diversion methods increased gradually with the extension of the operation time. Intraoperative intraoperative drug intervention can alleviate the increase of intraocular pressure， but it cannot eliminate the effect of pneumoperitoneum and posture changes on intraocular pressure.

Key words：Bladder cancer;Intraocular pressure;Robot;Laparoscopic radical cystectomy;Posture; Pneumoperitoneum

機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)（robot-assisted radical cystectomy，RARC）憑借其手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為泌尿外科治療膀胱癌的主流方式之一，但RARC術(shù)中患者需處于重度頭低腳高位以幫助暴露視野，且術(shù)中切除膀胱、清掃淋巴和尿流改道等手術(shù)步驟繁多耗時(shí)較長，加上術(shù)中二氧化碳?xì)飧咕S持，對(duì)于老年膀胱癌患者的心肺腦功能存在一定的影響，并可導(dǎo)致眼壓（IOP）升高、眼結(jié)膜水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)圍手術(shù)期視力損害，甚至永久性失明。因此，本研究通過檢測(cè)RARC術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的眼壓，探究術(shù)中體位變化和氣腹對(duì)患者眼壓的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2019年1～12月于海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院泌尿外科接受行機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除的56例膀胱癌患者的臨床資料，明確診斷為高危膀胱癌的患者均可接受全膀胱切除，排除心肺功能等不耐受手術(shù)者。其中男性46例，女性10例，年齡35～86歲，平均年齡（63.73±10.51）歲。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法與分組? 所有患者先采用35°頭低腳高位，行機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)尿流改道方式方法的不同分為3組：①造瘺組：輸尿管皮膚造口或回腸輸出道，患者改平臥位，撤除氣腹，于下腹正中取7 cm切口，取出標(biāo)本后直接行輸尿管皮膚造口或截取15 cm遠(yuǎn)端回腸做回腸輸出道。②體外尿流改道組（ECUD組）：體外制作原位回腸新膀胱，患者先改平臥位，撤除氣腹，于下腹正中取7 cm切口，取出標(biāo)本后將回腸拖出切口外，體外制作新膀胱并完成輸尿管新膀胱吻合后，將新膀胱放回腹腔，縫合切口后重新建立氣腹，患者再次采用頭低腳高位（25°），重新連接機(jī)器臂后腔內(nèi)完成尿道新膀胱吻合。③體內(nèi)尿流改道組（ICUD組）：體內(nèi)制作原位回腸新膀胱，患者繼續(xù)原體位和氣腹，直接在體內(nèi)截取遠(yuǎn)端回腸并恢復(fù)腸道連續(xù)性、體內(nèi)制作新膀胱并完成新膀胱與輸尿管及尿道的吻合。

1.2.2麻醉方式與預(yù)處理? 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，頸內(nèi)靜脈留置靜脈插管用于輸液，橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓和術(shù)中血?dú)夥治?。麻醉誘導(dǎo)前給予4 μg/ml濃度右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，批號(hào)：19042231，規(guī)格：2 ml/0.2 mg）按1.0 μg/kg靜脈泵注10 min為負(fù)荷量，術(shù)中持續(xù)泵注0.5 μg/（kg·h）。麻醉誘導(dǎo)靜推咪噠唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20190502，規(guī)格：1 ml/5 mg）0.1 mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20190505，規(guī)格：10 ml/20 mg）0.2 mg/kg，順式阿曲庫銨（上藥東英<江蘇>藥業(yè)有限公司，批號(hào)：A31200101，規(guī)格：20 mg）0.15 mg/kg，舒芬太尼（人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司，批號(hào)：91A09061，規(guī)格：1 ml/50 μg）0.1～2 μg/kg，術(shù)中維持靜脈泵注丙泊酚（國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1909031，規(guī)格：50 ml/0.5 g）4～12 mg/（kg·h），瑞芬太尼（人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司，批號(hào)：90B04031，規(guī)格：2 mg）3～120 μg/（kg·h），間斷靜推順式阿曲庫銨。監(jiān)測(cè)患者的平均動(dòng)脈壓和呼氣末二氧化碳分壓的變化，盡量控制補(bǔ)液速度，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)潮氣量和呼吸頻率，必要時(shí)給予碳酸氫鈉靜脈滴注。

1.3觀察指標(biāo)? 分別于麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管后15 min（T2）、建立氣腹并頭低腳高位開始手術(shù)后30 min（T3）、再次間隔2 h后（T4）、恢復(fù)平臥位改開放手術(shù)后30 min（T5）、再次氣腹?fàn)顟B(tài)并頭低腳高位手術(shù)后30 min（T6）和拔管后15 min（T7）檢測(cè)三組患者眼壓，使用icareTA03手持式便攜眼壓計(jì)分別測(cè)量6次取平均值。根據(jù)另外兩組平均手術(shù)時(shí)間，ICUD組T6時(shí)間點(diǎn)選擇在手術(shù)操作開始6 h后檢測(cè)，各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的體位和氣腹?fàn)顟B(tài)見表1。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組臨床資料比較? 56例患者均順利完成手術(shù)，按照尿流改道方式方法分為造瘺組34例，ECUD組20例，ICUD組2例。三組體重、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組年齡、麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2三組不同時(shí)間點(diǎn)眼壓比較? 與T1時(shí)眼壓比較，三組T2時(shí)點(diǎn)眼壓出現(xiàn)下降（下降值分別為5.07 mmHg、5.17 mmHg、4.43 mmHg，P<0.05），T3時(shí)點(diǎn)眼壓升高（升高值分別為8.15 mmHg、6.71 mmHg、7.32 mmHg，P<0.05），T4時(shí)點(diǎn)眼壓有進(jìn)一步升高的趨勢(shì)（升高值分別為10.86 mmHg，10.20 mmHg，10.60 mmHg，P<0.05）;造瘺組和ECUD組T5時(shí)點(diǎn)眼壓分別降至18.86 mmHg和18.39 mmHg，與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;ECUD組T6時(shí)點(diǎn)眼壓較T1時(shí)點(diǎn)再次升高（升高值為5.50 mmHg，P<0.05）。各組T7時(shí)點(diǎn)眼壓均高于T1時(shí)點(diǎn)（升高值分別為0.60 mmHg，0.55 mmH，3.82 mmHg），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見圖1。

2.3三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較? 16例患者基礎(chǔ)眼壓較高（≥20 mmHg），其中造瘺組10例，ECUD組6例。術(shù)中改為頭低腳高位后眼壓進(jìn)一步升高（平均升高8.3 mmHg），恢復(fù)平臥位后眼壓均下降（平均下降13.4 mmHg），再次改為頭低腳高位后，傾斜角度較前減少約15°，患者眼壓再次升高，但幅度較之前前減?。ㄆ骄?.5 mmHg），變化趨勢(shì)與基礎(chǔ)眼壓正?；颊呦嗨?。共有25例術(shù)中出現(xiàn)球結(jié)膜水腫，其中造瘺組12例，ECUD組11例，ICUD組2例。ICUD組中1例患者術(shù)中因呼氣末二氧化碳分壓過高而暫停手術(shù)5 min。所有患者均順利拔管，術(shù)后1周訪視患者，球結(jié)膜水腫均已消退，所有患者均未訴視野缺失或視力改變。

3討論

機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)（RARC）雖然具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)時(shí)間漫長，尤其全腔鏡下尿流改道在國內(nèi)外逐漸增多[1]，患者需要長時(shí)間處于重度頭低腳高位，加上二氧化碳?xì)飧沟挠绊?，術(shù)中易出現(xiàn)平均動(dòng)脈壓升高、中心靜脈壓升高和氣道阻力升高。部分心肺功能指標(biāo)可直接顯示于監(jiān)護(hù)儀上，通過藥物或調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)可加以干預(yù)，而臨床中一般不會(huì)監(jiān)測(cè)眼內(nèi)壓的變化，只有在出現(xiàn)眼部急癥后才會(huì)關(guān)注，往往已出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落、失明等嚴(yán)重的后果。據(jù)報(bào)道[2]，因眼壓升高導(dǎo)致的術(shù)后視力喪失的發(fā)生率僅為0.008%～2.000%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

人類眼壓的正常值為10～21 mmHg。研究發(fā)現(xiàn)[3]，長時(shí)間頭低腳高位32°～37°行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，32.5%患者眼壓升高超過40 mmHg。當(dāng)眼壓達(dá)到40 mmHg以上時(shí)，人眼的血流自我調(diào)節(jié)機(jī)制失效，視盤部的血流會(huì)明顯下降，導(dǎo)致供血不足[4]。RARC術(shù)中患者需采用35°頭低腳高位，借助重力作用使腹腔臟器移向頭側(cè)，幫助暴露視野，而同樣由于重力原因，患者頭面部靜脈回流不暢、淤血，使脈絡(luò)膜血管容積及淺層鞏膜靜脈壓上升，導(dǎo)致眼壓升高。二氧化碳?xì)飧乖趲椭⒉僮骺臻g的同時(shí)，增加患者腹內(nèi)壓，壓迫下腔靜脈，使中心靜脈壓升高，靜脈回流阻力增加;同時(shí)二氧化碳的吸收入血，導(dǎo)致二氧化碳體內(nèi)蓄積，造成高碳酸血癥，擴(kuò)張脈絡(luò)膜血管，增加毛細(xì)血管回流壓力，均導(dǎo)致房水生成增多眼壓升高。此外，頭低腳高位腹腔鏡手術(shù)時(shí)，眼壓隨手術(shù)時(shí)間延長不斷上升。RARC手術(shù)時(shí)，患者同時(shí)受到體位、氣腹和時(shí)間時(shí)長這三方面因素的影響，患者眼壓增高的程度和相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)隨之升高。本研究中T3和T4時(shí)間點(diǎn)的眼壓呈線性升高趨勢(shì)，尤其是ICUD組的腔鏡下手術(shù)時(shí)間較長，當(dāng)腔鏡下手術(shù)時(shí)間超過6 h后，患者眼壓進(jìn)一步升高，甚至超過40 mmHg，呼氣末二氧化碳分壓持續(xù)升高，球結(jié)膜明顯水腫，1例患者被迫暫停手術(shù)操作并解除氣腹?fàn)顟B(tài)。患者在撤除氣腹?fàn)顟B(tài)，并恢復(fù)平臥位后，T5時(shí)間點(diǎn)的眼壓能基本恢復(fù)到術(shù)前基線，但再次恢復(fù)氣腹和頭低腳高位，即使頭低位角度有所減少，T6時(shí)間點(diǎn)的眼壓仍會(huì)快速升高。

此外，頭低腳高位手術(shù)中眼壓的變化可能還受麻醉用藥的影響。Yoo YC等[5]研究發(fā)現(xiàn)，頭低腳高位手術(shù)時(shí)，丙泊酚全靜脈麻醉比七氟醚吸入麻醉患者的眼壓升高幅度小;而Gofman N等[6]研究發(fā)現(xiàn)，平臥位手術(shù)時(shí)兩者眼壓變化幅度無明顯差別，說明麻醉用藥在不同體位手術(shù)時(shí)起的作用并不完全相同。Yoo YC等[5]研究還發(fā)現(xiàn)，重度肌松狀態(tài)也能減輕眼壓的升高，這可能得益于眼外肌的松弛幫助房水引流[7]，以及在低氣腹壓力下就能創(chuàng)造良好的手術(shù)條件。此外，術(shù)中小劑量右美托咪定可以減輕氣腹和體位造成的眼壓升高，而且對(duì)術(shù)后患者蘇醒和恢復(fù)無明顯影響[8]。雖然根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，本研究中所有患者術(shù)前給予右美托咪定的負(fù)荷量，術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定和丙泊酚，并維持深度肌松狀態(tài)，但隨著手術(shù)時(shí)間的逐步延長，患者眼壓仍持續(xù)升高，尤其是腔鏡操作時(shí)間達(dá)到6 h時(shí)，所有患者均出現(xiàn)眼壓升高和球結(jié)膜水腫，這說明部分麻醉藥物雖然對(duì)眼壓有一定的緩解作用，但其作用無法抵消長時(shí)間氣腹?fàn)顟B(tài)下頭低腳高位手術(shù)的影響[9，10]。

膀胱癌高發(fā)于老年患者，常合并高血壓、糖尿病、青光眼等基礎(chǔ)疾病，而這些因素又與眼壓明顯相關(guān)。本研究中16例患者基礎(chǔ)眼壓高于20 mmHg，術(shù)中眼壓升高趨勢(shì)與眼壓正常者類似，且眼壓最高值相對(duì)更高。雖然本研究中術(shù)后所有患者眼壓基本恢復(fù)正常，球結(jié)膜水腫自行消退，且均未主訴視力缺失，但不代表完全沒有眼部風(fēng)險(xiǎn)。Taketani Y等[11]研究發(fā)現(xiàn)，即使患者術(shù)后未主訴任何眼部癥狀，但通過客觀檢查均提示患者存在視野丟失的證據(jù)，說明患者確實(shí)經(jīng)歷了短暫的視力丟失，只是未發(fā)覺而已。因此，對(duì)于擬行RARC且有眼部疾病的老年患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行眼科會(huì)診，行光學(xué)相干斷層掃描評(píng)估視網(wǎng)膜厚度等檢查，有助于術(shù)前更全面安全的麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

綜上所述，RARC不同尿流改道方式術(shù)中患者眼壓隨時(shí)間延長逐漸增加，術(shù)中通過藥物干預(yù)可以緩解眼壓升高，但無法抵消氣腹和體位改變對(duì)眼壓的影響。對(duì)疑似有眼部疾病的老年患者需提高警惕，必要時(shí)請(qǐng)眼科醫(yī)師會(huì)診評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。

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收稿日期：2020-05-14;修回日期：2020-06-03

編輯/杜帆

作者簡介：張曉偉（1986.1-），女，上海人，本科，住院醫(yī)師，主要從事臨床麻醉及疼痛治療工作

通訊作者：郭旋（1965.11-），男，上海人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉及疼痛治療工作