陽和湯加減治療肛周膿腫、肛瘺臨證體悟

韓紅梅 袁建平 唐衛(wèi)華

【摘 要】 陽和湯是中醫(yī)外科治療痰核陰疽之要方，主治陽虛寒凝證。在中醫(yī)辨證論治思想指導下，臨床運用陽和湯加減治療肛周膿腫、肛瘺，其關鍵是抓住陽虛寒凝，痰濁瘀滯的基本病機，運用得法，則療效顯著。

【關鍵詞】 陽和湯;肛周膿腫;肛瘺;辨證論治

【中圖分類號】R249.2/.7? ?【文獻標志碼】 A? ? 【文章編號】1007-8517（2020）9-0086-03

Yanghe Decoction Plus Reduce Treatment of Perianal abscess， Anal fistula Clinical Experience

HAN Hongmei YUAN Jianping TANG Weihua

QuJing First People's Hospital of Yunnan， Qujing 655000， China

Abstract：Yanghe decoction is the traditional Chinese medicine surgical treatment of phlegm and nuclear gangrene， indications of cold coagulation syndrome of Yang deficiency. Under the guidance of TCM syndrome differentiation and treatment， the clinical application of yanghe decoction in the treatment of perianal abscess and anal fistula. The key point is to grasp the basic pathogenesis of Yang deficiency， cold coagulation， phlegm， turbidness and stasis. Then it has a significant effect.

Key words：Yanghe decoction; Perianal abscess; Anal fistula; Treatment based on syndrome differentiation

陽和湯源自《外科全生集》，是清代著名醫(yī)家王洪緒所創(chuàng)之名方，治療一切屬“氣血寒而毒凝”之陰疽[1]，為溫經(jīng)散寒法治療陰疽的代表方。本方由熟地黃、鹿角膠、炮姜炭、肉桂、麻黃、白芥子、生甘草七味藥物組成。具有溫陽補血、散寒通滯之效。溫陽與補血并用，祛痰與通絡相伍，可使陽虛得補，營血痰滯得除。一般用于素體陽虛，營血不足，寒凝痰滯，痹阻肌肉、筋骨、血脈、關節(jié)、腠理所致的一切陰疽。

肛周膿腫，中醫(yī)病名為肛癰，中醫(yī)辨證多分為火毒蘊結證、熱毒熾盛證、肛門濕熱證、陰虛毒戀證、氣血兩虛證五型，分別以清瀉實熱、宣散郁結;消腫散結、活血祛瘀;清熱祛濕;滋陰清熱、祛濕解毒;補益氣血法治療。肛瘺，中醫(yī)病名為肛漏，中醫(yī)辨證多分為濕熱下注、陰虛邪戀兩型，分別治以清熱利濕、養(yǎng)陰清熱法。然筆者在臨床中遇陽虛，血脈凝滯的陰寒證患者不在少數(shù)，運用陽和湯加減辨證治療常獲得滿意療效。現(xiàn)將案例兩則介紹如下。

1 典型病例

1.1 肛癰 張某，男，58歲，2018年3月21日就診。患者兩年余前因肛周膿腫行手術治療，此次再發(fā)2周，因不愿再做手術，選擇靜滴抗生素及口服中藥治療，現(xiàn)用藥11天，疼痛減輕，但未愈，遂到筆者門診就診?？滔掳Y見：肛門左側時有輕微疼痛，排便時無加重，大便溏，無便血。精神尚，納眠可?；颊咂剿匾灼?，不喜寒涼飲食，大便常稀溏粘滯不暢。查體：肛門皮膚無破潰，肛門左側較右側稍隆起，皮色、膚溫正常，輕微壓痛，無波動感。舌質(zhì)淡稍黯，苔白，脈沉細。西醫(yī)診斷：肛周膿腫。中醫(yī)診斷：肛癰，證屬陽虛寒凝，痰濁瘀滯。治法：和陽解凝、化痰逐瘀。方用陽和湯合紅藤敗醬散加減。處方：熟地黃30g，鹿角膠20g（沖服），炮姜10g，肉桂 10g，麻黃8g，白芥子15g，甘草10g，細辛10g，浙貝母15g，大血藤30g，敗醬草30g，薏苡仁30g，赤芍30g，白芷15g。5劑，兩日1劑，水煎服。

2018年3月30日復診，患者訴無明顯不適，疼痛消失，查體肛門左側與右側對稱，余無異常。舌質(zhì)淡稍黯，苔白，脈沉稍細。守前方再服4劑。

2018年4月7日三診，患者無不適，查體無異常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉。為進一步鞏固療效，守原方再服3劑。囑藥服完后至痔瘺科復診評估，2018年4月14日患者告知其至我院痔瘺科復診檢查已痊愈。隨訪1年半未復發(fā)。

按：《外科證治全書·癰疽治法統(tǒng)論》指出：“初起者，審其證而消之;成膿者，因其勢而逐之;毒盡者，益其所不足而斂之，此治癰之大旨也?！薄堆κ厢t(yī)案》中曰：“臀，膀胱經(jīng)部分也，居小腹之后，此陰中之陰，其道遠，其位僻，雖太陽多血，氣運難及，血亦罕到，中年后尤慮此患?！北静《嘁蜻^食肥甘、辛辣、醇酒等物，濕濁不化，濕熱內(nèi)生，熱邪蘊結，下注大腸，毒阻經(jīng)絡，瘀血濁邪凝結，熱盛肉腐成膿而為癰疽。因肺、脾、腎虧虛，濕熱乘虛下注，積于肛門部，蘊而成癰也是一個重要原因。本案患者平素易疲勞，不喜寒涼飲食，大便常稀溏粘滯不暢，來診之前已經(jīng)靜滴抗生素，服用清熱祛濕、消腫散結之中藥?；颊弑緸樗伢w陽虛之人，又屢用清熱解毒之品及抗生素，戕伐脾陽腎陽，再結合舌脈象，可知患者病因病機為陽虛寒凝，痰濁瘀滯，局部濕熱瘀血濁邪凝結?！锻饪谱C治全生集》論：“諸疽自陷者，乃氣血虛寒凝滯所致。何能解其寒凝，陽和一轉，則陰分凝結之毒，自能化解”。故治以陽和湯合紅藤敗醬散加減，共達和陽解凝、化痰逐瘀、清熱利濕、活血散結之效。方中重用熟地黃補血生精填髓，扶正以祛邪;鹿角膠溫腎助陽，益精養(yǎng)血;麻黃開其腠理，解散寒凝;肉桂補火助陽，散寒通經(jīng)，助炮姜溫振陽氣，調(diào)暢氣血，益火之源以消陰翳;白芥子消散皮里膜外之寒痰;薏苡仁、敗醬草、浙貝母利濕破瘀排膿;佐以細辛、白芷扶助陽氣，溫化寒濕;赤芍活血化瘀，瘀血去則新血生;大血藤活血通絡，敗毒散瘀;甘草為使，解毒而調(diào)和諸藥。全方共奏推陳致新、固本清源之功效。 患者服用本方后，脾腎之陽漸振，樞機運轉，郁熱透泄，寒瘀得化，氣血得運，逐漸痊愈。

1.2 肛漏 唐某某，男，26歲，2019年6月4日因“肛內(nèi)腫痛伴里急后重3天”住院行肛周膿腫一次性根治術（高位掛線）+對口引流術。術后形成肛瘺，予切開引流治療，兩個月后仍未痊愈，于2019年8月25日到我門診就診。刻下癥見：瘺管外口部位不適，時感輕微疼痛，排便不暢，無流膿，易疲勞，納可，常凌晨1點以后睡覺，睡眠質(zhì)量欠佳。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細。西醫(yī)診斷：肛周直腸粘膜下膿腫。中醫(yī)診斷：肛漏（陽虛寒凝，痰瘀壅滯）。治法：和陽解凝、宣壅生肌。方用陽和湯合黃芪內(nèi)托散加減。處方：熟地黃30g，鹿角霜40g，炮姜10g，肉桂10g，麻黃10g，白芥子15g，甘草10g，黃芪30g，白術30g，皂角刺30g，大血藤30g，川芎12g，桃仁10g，細辛10g，白芷15g，土茯苓30g。6劑，兩日1劑，水煎服，囑勿晚睡。

2019年9月7日復診，患者訴無明顯不適，排便正常，精神可，睡覺時間提前至23時許，睡眠質(zhì)量欠佳。舌脈同前。守前方再服6劑。囑其服藥后至痔瘺科復診檢查。

2019年9月20日三診，患者無不適，睡眠較前改善。訴痔瘺科醫(yī)師告知瘺管逐漸愈合。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈稍弦細。處方調(diào)整為：熟地黃30g，鹿角霜30g，炮姜10g，肉桂10g，麻黃8g，白芥子12g，甘草10g，黃芪30g，白術30g，皂角刺30g，大血藤30g，川芎12g，桃仁10g，細辛10g，白芷15g，土茯苓30g。再服5劑。藥服完后再至痔瘺科復診檢查。

2019年9月30日患者告知其至我院痔瘺科復診檢查已痊愈。隨訪5月未復發(fā)。

按：《諸病源候論·瘺病諸候》指出：“但瘺病之生，或因寒暑不調(diào)，故血氣壅結所作，或由飽含乘節(jié)，狼鼠之精，入于府藏，毒流經(jīng)脈，變化而生，皆能使血脈結聚，寒熱相交，久則成膿而潰漏也。”《千金翼方》云：“一切癰疽，皆是瘡瘺根本所患，癰之后膿汁不止，得冷即是鼠瘺?！?明確指出瘺乃癰疽之后遺疾患。故肛瘺雖主要責之于風、熱、燥、火、濕，痔久不瘥，飲食醇酒厚味，勞傷憂思，便秘，房勞過度等因素，但局部氣血運行不足，致營氣不足，逆于肉理，而生癰腫，陷脈為瘺為根本病機。本案患者為肛門直腸周圍膿腫漬后，余毒未盡，蘊結不散，血行不暢，瘡口不合，濕熱余毒之邪留戀不去，癰疽潰后久不收口，而發(fā)為肛漏。瘺管久不收口，邪氣流連，耗傷氣血，寒凝痰瘀，局部氣血運行不暢，故治以陽和湯合黃芪內(nèi)托散加減。方中重用鹿角霜溫腎助陽收斂，熟地黃滋補腎陰，腎之陰陽協(xié)調(diào)，通行血脈;麻黃辛開外達，散寒通滯;肉桂、炮姜溫振陽氣，溫化寒痰，調(diào)暢氣血;芥子辛能入肺，溫能發(fā)散，有豁痰理氣、散結通絡之功，《本經(jīng)逢原》有“痰在脅下及皮里膜外，非此不能達也”，芥子既能祛除病理產(chǎn)物，也可通達經(jīng)絡[2];黃芪內(nèi)托散中黃芪、白術益氣托毒排膿;皂角刺合大血藤、川芎、桃仁托毒排膿，活血散瘀，通絡消癰;細辛、白芷溫化寒濕，排膿生肌;土茯苓利濕解毒;甘草解毒并調(diào)和諸藥。全方溫陽活血，散寒通滯，消癰排膿，宣壅生肌，則患隨消矣。

2 小結

《外科證治全書·癰疽治法統(tǒng)論》中曰：“于是乎未出膿前，癰則宣其陽毒之滯，疽則解其陰寒之凝;已出膿后，癰則毒滯未盡宜托，疽有寒凝未解宜溫?！弧谩姿[者，氣血冰結于內(nèi)也?！b疽之起，總由血氣壅滯所致，如河渠淤塞者然。茍使血氣流暢，何癰疽之有?！沂冀K總以溫補、開腠、消解為治?！幘抑危蚤煷笃剿?，根盤堅硬，皮色不異，或痛或不痛，乃外科最險之證。倘誤服寒涼，其色變?nèi)绺羲挢i肝，毒攻五內(nèi)，神昏即死。治之之法，非麻黃不能開其腠理，非肉桂、炮姜不能解其凝寒;腠理一開，寒凝一解，氣血流行，則患隨消矣。血氣不能化毒者，則宜溫補排膿，雖當潰膿，而毒瓦斯未盡，腫硬未消，亦仍以溫氣血開腠理為要?！缭?jīng)誤藥，或皮色稍變，須服陽和湯。” 《外科癥治全生集》曰：“夫色之不明而散漫者，乃氣血兩虛也;患之不痛而平塌者，毒痰凝結也。治之之法，非麻黃不能開其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味雖酷暑不可缺一也。腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒亦隨之消矣?！薄冻煞奖阕x》曰：“夫癰疽流注之屬于陰寒者，人皆知用溫散之法，然痰凝血滯之證，若正氣充足者，自可運行無阻，所謂邪之所湊，其氣必虛，故其所虛之處，即受邪之處。瘍因于血分者，仍必從血而求之。故以熟地大補陰血之藥為君;恐草木無情，力難充足，又以鹿角膠有形精血之屬以贊助之;但既虛且寒，又非平補之性可收速效，再以炮姜之溫中散寒，能入血分者，引領熟地、鹿角膠直入其地，以成其功;白芥子能祛皮里膜外之痰，桂枝入營，麻黃達衛(wèi)，共成解散之勛，以宣熟地、鹿角膠之滯;甘草調(diào)和諸藥?！笨梢婈柡蜏谧C屬陽虛寒凝，痰濁瘀滯之疾病的治療上有充分的理論依據(jù)。

臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，肛癰、肛漏病例中，證屬陽虛寒凝的患者并不少見，尤遇漫腫，皮色不變，按之不痛，伴體倦乏力，面白肢冷，腰酸便溏等陽虛之證者，治療時常以陽和湯治療陰疽的理論為指導，以和陽解凝法治之。“氣血虛者托里補之，陰陽不和托里調(diào)之”“和陽”乃溫補，宣通陽氣;“解凝”乃消痰逐瘀，宣暢氣血，激發(fā)臟腑恢復正常的生理功能，陽氣振奮，促使病邪消散[3]。臨證時需于細微處著眼，去偽存真，洞察癥結所在，審證求因，方能做到辨證準確，用藥得當，取得滿意療效。

參考文獻

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（收稿日期：2020-03-20 編輯：陶希睿）