手法神經(jīng)松動術(shù)結(jié)合低能量超聲波治療肘管綜合征的療效觀察

趙鳳珍 李 豪 鐘 陶

(1 廣州市番禺區(qū)橋南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 511400；2 廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院)

肘管綜合征(CTS)是一種臨床上常見的神經(jīng)性疾病,關(guān)于該病最早的報道是在1878 年被Panas 提出,1958年Feindel 和Stratford正式命名為“肘管綜合征”[1]，尺神經(jīng)在行走過程有多個潛在的卡壓部位，最重要及最表淺的部位是在肘關(guān)節(jié)(肱骨內(nèi)上髁與鷹嘴之間)，所以肘管綜合征的主要臨床表現(xiàn)為尺神經(jīng)的癥狀，其主要表現(xiàn)為手肌肉萎縮、無力及手尺側(cè)麻木。肘管綜合征的患者手部肌力、感覺以及靈活性明顯受損，而且對這方面的研究大部分都是針對外科手術(shù)的治療，經(jīng)過一些臨床病例研究，發(fā)現(xiàn)保守康復(fù)治療對于肘管綜合征的手功能康復(fù)療效亦非常顯著[2]。

臨床資料

1 一般資料：選擇2017年2月-2019年2月番禺中心醫(yī)院康復(fù)科、骨科門診、創(chuàng)傷骨科的30例肘管綜合征患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組各15例，其中男性11例，女性19例，左手18例，右手12例，年齡最小為28歲，最大為58歲，入組條件為：(1)肘管綜合征已過急性炎癥期；(2)B超尺神經(jīng)檢查明確有卡壓；(3)發(fā)病時間≤6個月；(4)肘關(guān)節(jié)無金屬物；(5)尺神經(jīng)Tinel征陽性；(6)單手肘管綜合征。見表1。

表1 患者一般資料

2 治療方法：對照組患者接受常規(guī)的藥物和輸液治療，如甲鈷胺和維生素B12等營養(yǎng)神經(jīng)治療。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上增加神經(jīng)松動術(shù)結(jié)合低能量超聲波治療，神經(jīng)松動運(yùn)用神經(jīng)滑動和張力技術(shù)：先讓患者尺神經(jīng)處于松弛的位置，即前臂旋前、手腕掌屈、肘關(guān)節(jié)伸展、肩關(guān)節(jié)外展45°的位置，然后操作者一手握住患手4指，并讓手腕充分背伸，一手托住患手肘部，做肩關(guān)節(jié)的外展動作，讓患手手掌盡量貼緊患側(cè)同側(cè)耳朵，讓患手小魚際處有麻痹感覺并維持3-5秒鐘，整個治療過程25分鐘。做完神經(jīng)松動術(shù)后，給病人做低能量超聲波(日本伊藤制造型號US-750)，沿著尺神經(jīng)溝區(qū)域(鷹嘴與肱骨內(nèi)上髁之間的地方)，手持移動式探頭，以每秒2-3cm的速度，能量為，0.3W-0.5W/cm2的間斷性低能量超聲波進(jìn)行治療5分鐘，1周5次，每次治療30分鐘(加上神經(jīng)松動術(shù))。

3 評定標(biāo)準(zhǔn)：(1)握力捏力評估。肘管綜合征主要表現(xiàn)為尺神經(jīng)卡壓癥狀，以進(jìn)行性的手內(nèi)在肌萎縮無力和手尺側(cè)麻木為主要表現(xiàn)的臨床癥狀群，尺神經(jīng)卡壓主要影響患者手部的內(nèi)在肌群力量，研究通過對治療前后握力捏力改變的程度進(jìn)行比較。(2)SW單絲纖維感覺評估。因?yàn)橹夤芫C合征患者手部尺側(cè)皮膚感覺麻木(尤其是小魚際區(qū)域皮膚)，已有研究表明，皮膚觸壓覺閾值測定(Semmes-Weinstein Monofilament test，SWMF)對于周圍神經(jīng)損傷患者評估檢查的陽性率達(dá)到82%。單絲纖維的筆有5種不同的顏色，分別代表不同的含義：綠色代表正常；藍(lán)色代表輕觸覺減退；紫色代表保護(hù)覺減退；紅色(4.56)代表保護(hù)覺消失；紅色(6.05)代表只有深壓覺，其他感覺均缺失。(3)普杜釘評估應(yīng)用：①測試手指、手部、上肢的總體活動。②裝配任務(wù)中手指的靈活性。主要是針對手指靈活性的測試，因?yàn)橹夤芫C合征主要是影響手的內(nèi)在肌群，研究以此作為評估手指靈活性的標(biāo)準(zhǔn)。

5 結(jié)果：(1)2組患者治療前后握力捏力和感覺的改變情況對比：見表2。(2)2組患者治療前后普杜針測試的改變情況對比，見表3。

表2 2組患者治療前后握力捏力和感覺的改變情況對比

表3 2組患者治療前后普杜釘測試的改變情況對比

討 論

周圍神經(jīng)損傷是目前臨床治療的難點(diǎn)之一，促進(jìn)損傷神經(jīng)再生并恢復(fù)其功能，已日益成為研究重點(diǎn)[2]。很大一部分研究是通過手術(shù)的方式去治療的，保守治療方面的研究比較有限，而肘管綜合征的主要表現(xiàn)則為尺神經(jīng)卡壓的癥狀，受壓迫的神經(jīng)會產(chǎn)生神經(jīng)缺血、腫脹，然后 導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)、疤痕和神經(jīng)周圍纖維化。引起肘管綜合征的因素有很多，首先是生理解剖的原因，正常肘關(guān)節(jié)處于伸直位時，肘管的容積最大，當(dāng)肘關(guān)節(jié)完全屈曲時．肘管的容積減少55%。當(dāng)肘管內(nèi)容積由于各種壓迫而減少時，導(dǎo)致肘管內(nèi)壓力增加，當(dāng)軟組織受到壓力時，神經(jīng)組織對于壓力的刺激是最敏感的，尺神經(jīng)發(fā)生機(jī)械卡壓和慢性缺血，長時間的壓迫甚至導(dǎo)致尺神經(jīng)的變性，當(dāng)壓迫未消除的情況下保守治療是沒有明顯效果的，而神經(jīng)松動技術(shù)臨床上已有廣泛的應(yīng)用，神經(jīng)松動術(shù)分為張力性和滑動性2種。張力性指的是從雙向牽伸，內(nèi)部張力比較大；滑動性指的是單向滑動即一邊拉緊一邊放松，比較常用。有研究表明神經(jīng)根型頸椎病根性疼痛，Oskay等用神經(jīng)松動術(shù)治療了7例頑固的尺管綜合征，Bialosky等選取40例腕管綜合征的女性患者進(jìn)行神經(jīng)松動治療，Petersen等應(yīng)用神經(jīng)松動術(shù)治療因肌肉骨骼損傷和神經(jīng)動力學(xué)損傷導(dǎo)致的腰腿痛，Nelson等用神經(jīng)松動術(shù)治療1例12歲網(wǎng)球運(yùn)動員雙側(cè)足背痛都取得了非常好的臨床效果，蔣文莉等總結(jié)了低強(qiáng)度超聲促進(jìn)周圍神經(jīng)修復(fù)的研究進(jìn)展中提到國內(nèi)外很多專家對于低強(qiáng)度超聲波在周圍神經(jīng)損傷修復(fù)中的應(yīng)用，對于肘管綜合征我們就有了設(shè)想。

肘管綜合征主要是由于各種原因?qū)е轮夤芸臻g變小，從而卡壓到肘管組織的一個癥狀，主要表現(xiàn)為尺神經(jīng)卡壓綜合征。我們臨床研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)神經(jīng)在輕微壓迫的情況下進(jìn)行神經(jīng)松動術(shù)，包括滑動跟牽伸。神經(jīng)松動術(shù)一方面可以降低神經(jīng)的壓力和張力，從而改善局部血液循環(huán)；另一方面減輕粘連 從而為軸漿運(yùn)輸提供空間，有助于毒性物質(zhì)排出，恢復(fù)神經(jīng)的營養(yǎng)及其正常生理功能，并減輕疼痛，能夠有效的減輕神經(jīng)的受損情況。并加以低能量超聲波的配合治療，超聲波的機(jī)械作用可改善細(xì)胞缺血、缺氧狀態(tài)，改善組織營養(yǎng)，提高細(xì)胞組織的再生能力，還可以使堅(jiān)硬的結(jié)締組織延長變軟，粘連的組織松解等[3]，能夠有效的消除由于炎癥腫脹導(dǎo)致的壓迫以及促進(jìn)受損神經(jīng)的修復(fù)，從而達(dá)到增加手部力量、握力捏力，促進(jìn)感覺功能恢復(fù)以及改善靈活性的作用。

通過實(shí)踐證明，手法神經(jīng)松動術(shù)結(jié)合低能量超聲波治療肘管綜合征療效可見，簡便易行，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，值得臨床推廣。