糖尿病腎病和非糖尿病腎病腹膜透析患者容量負荷及營養(yǎng)狀態(tài)分析

白田麗 于青 朱冰冰 王云滿 王浩

200062 上海，上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院(白田麗，朱冰冰，王云滿，王浩)；200080 上海，上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院(白田麗，于青)

隨著人口老齡化及預期壽命的延長，高血壓和糖尿病(diabetes mellitus，DM)發(fā)病率的增高，當前全球終末期腎病(ESRD)患者的數(shù)量正在增加。因供體腎臟的短缺，透析仍是救治ESRD患者的主要替代療法。根據(jù)最近估計，全世界有超過272 000人接受腹膜透析(PD)，占世界透析人口的11%[1]。上海市透析登記顯示,新增透析患者中，糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease，DKD)占19.5%，僅次于慢性腎小球腎炎，居第二位，并且絕對數(shù)量逐年增加[2]。在獨立于透析方式的情況下，DKD患者的臨床結局較非糖尿病腎臟疾病(non-diabetic kidney disease，NDKD)患者差[3]。本研究共納入我科116例PD治療滿1年的患者進行回顧性分析，根據(jù)原發(fā)病是否為DM分為DKD組和NDKD組，觀察兩組患者治療后不同階段容量負荷及營養(yǎng)指標變化情況，明確PD治療效果及兩組間療效差異，為更好的臨床管理提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象及分組

選擇2010年1月至2019年8月在上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院腎內科接受PD治療的患者為研究對象。入選標準：(1)年齡為18周歲以上；(2)技術生存時間≥12個月；(3)簽署知情同意書者。排除標準：不遵從醫(yī)生PD及用藥處方，不接受規(guī)律隨訪者。共116例患者入選本研究，根據(jù)原發(fā)病是否為DM分為DKD組和NDKD組[4]，其中DKD組42例(36.21%)，NDKD組74例(63.79%)。

二、方法

1.治療方法 全部入選患者采用美國百特公司生產的低鈣PD液，入組前制訂個體化透析處方。治療模式包括持續(xù)不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)和間歇性腹膜透析(intermittent peritoneal dialysis，IPD)。CAPD模式為每日交換透析液3～5次，總劑量6～10 L，每袋透析液白天在腹腔內留置3～4 h，晚上留置10～12 h，IPD透析劑量同CAPD，透析只在白天進行，夜間不留腹。所有患者均在醫(yī)生指導下接受腎病一體化治療，應用改善貧血、改善鈣磷代謝、調節(jié)血脂、降血壓等藥物。

2.資料收集 收集患者一般資料以及PD模式、透析液濃度及劑量、24 h超濾量、24 h尿量、血壓、水腫情況、服用降壓藥種類等臨床資料，收集PD治療前及治療1、3、6、12月后的肝功能、腦鈉素(brain natriuretic peptide，BNP)等實驗室檢查指標，進行組內縱向比較及組間橫向比較。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、DKD組和NDKD組基線資料比較

本研究共納入116例患者，其中DKD組42例(36.21%)，男性31例(73.81%)，平均年齡(62.8±8.6)歲；NDKD組74例(63.79%)，男性49例(66.22%)，平均年齡(66.7±13.8)歲。NDKD組包括慢性腎小球腎炎58例，高血壓腎病6例，梗阻性腎病4例，IgA腎病2例，狼瘡腎炎1例，局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎2例，其他1例，其中有13例患者合并DM，均經過臨床或病理診斷排除了DKD致終末期腎病可能。兩組間年齡及性別比例、進入透析時血紅蛋白及炎癥指標C反應蛋白、合并心腦血管疾病并發(fā)癥的比例均無顯著差異(P>0.05)。(表1)

表1 DKD組和NDKD組基線資料比較

二、PD治療劑量及24 h超濾量、24 h尿量比較

縱向比較:DKD組及總研究人群的PD治療劑量在透析6～12月后較透析1月后明顯增加(P<0.05)，NDKD組則無顯著性差異(P>0.05)；DKD組、NDKD組及總研究人群的24 h超濾量均顯示出透析12月后較透析1月后顯著增加(P<0.05)；PD治療開始至透析12月后,DKD組、NDKD組及總研究人群24 h尿量均比基線時減少(P<0.05)，并呈逐步減少趨勢。(表2)

組間橫向比較：DKD組進入透析3～12月后PD治療劑量均高于NDKD組(P<0.05),24 h超濾量則無顯著性差異(P>0.05)；在PD 治療1～6個月時DKD組與NDKD組24 h尿量比較,差異無顯著性(P>0.05)，透析12月后DKD組24 h尿量明顯少于NDKD組(P<0.05)。(表2)

表2 兩組患者PD治療劑量及24 h超濾量、24 h尿量比較

三、容量負荷相關指標比較

縱向比較:PD治療后DKD組BNP、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)無顯著變化(P>0.05)；NDKD組BNP無顯著變化(P>0.05)，透析6月后SBP較基線值降低(P<0.05)，透析1月后DBP較基線值降低，透析12月后DBP較透析1月、6月后降低(P<0.05)；總研究人群BNP無顯著性變化(P>0.05)，透析6月后SBP及DBP較基線降低(P<0.05)。(表3)

組間比較:在基線及透析各時段兩組間BNP、SBP無顯著差異(P>0.05)；DKD組的DBP在透析1月后時高于NDKD組(P<0.05)；DKD組的水腫發(fā)生率在透析12月后時高于NDKD組(P<0.05)。(表3)

表3 兩組患者容量負荷相關指標比較

四、需服用降壓藥種類比較

縱向比較：DKD組及NDKD組基線及透析各時段需服用降壓藥種類無差異，總研究人群則顯示出透析6月后時服用降壓藥種類較基線時顯著增多(P<0.05)。(表4)

組間比較：基線及透析各時段兩組間服用降壓藥種類無顯著性差異(P>0.05)。(表4)

表4 DKD組、NDKD組和總人群服用降壓藥種類比較

五、營養(yǎng)狀態(tài)指標比較

縱向比較:DKD組透析1月后血清白蛋白(Alb)較基線值降低(P<0.05)，NDKD組及總研究人群透析1～12月后Alb均較基線值降低(P<0.05)，由此推測PD后患者Alb進一步丟失。(表5)

組間比較:在基線及透析1月、3月后DKD組Alb低于NDKD組(P<0.05)，透析6月后兩組間則無顯著性差異(P>0.05)；基線及透析12月后時DKD組血清總蛋白低于NDKD組(P<0.05)。(表5)

表5 DKD組、NDKD組和總人群營養(yǎng)狀態(tài)相關指標比較

討 論

當前臨床醫(yī)生最關注的是PD治療的DKD患者的容量負荷和營養(yǎng)狀態(tài)，因為這會影響患者的生存質量和生存率。臨床工作中準確判斷PD患者的容量負荷狀態(tài)十分重要。然而，目前尚無判斷透析患者容量負荷的金標準。血壓、水腫狀態(tài)等可以顯性反映患者的容量狀態(tài),在實際臨床工作中，定期拍攝胸部X光片觀察患者心胸比例、肺部聽診有無濕啰音、超聲檢查下腔靜脈內徑、監(jiān)測患者短期內體質量變化情況等等都可以反映體內的容量負荷狀態(tài)[5]。收縮壓升高和容量超負荷與透析患者的病死率增加相關，尤其在PD患者中，容量超負荷十分常見，并且可能在透析治療開始之前已經存在，年齡、糖尿病和男性是PD患者容量超負荷的危險因素[6]。DKD患者易處于更高水平的容量超負荷，并且容量控制對于進入透析的DKD患者而言更加困難[7-8]。一方面DKD患者因為口渴多飲，液體攝入量增多；另一方面為減輕容量負荷，臨床醫(yī)生往往通過增加透析液治療劑量和(或)增加透析液濃度以增加超濾量，方案調整后，患者血糖可能會進一步升高，加重了口渴多飲癥狀，進一步加重容量超負荷。糖尿病患者因血糖升高引起的高滲狀態(tài)引起血管加壓素上調，而致容量超負荷，在NDKD患者中，使用高滲腹膜透析液交換也可誘發(fā)高血糖。因此，加強控制血糖對控制容量負荷十分重要。除此之外，DKD患者經腹超濾能力較低，也易致容量超負荷[8]，利尿劑的使用不利于糾正容量超負荷，反而可能易致充血性心力衰竭[9]。本研究中，DKD組從透析1月后開始PD治療劑量均高于NDKD組，24 h超濾量則無顯著差異，至透析12月后DKD組24 h尿量明顯少于NDKD組，水腫發(fā)生率高于NDKD組，從而證實了DKD組更易處于容量超負荷狀態(tài)，并且需要更大的PD治療劑量，同時殘余腎功能下降更快。

80%的PD患者合并有高血壓[10-11]。容量負荷過多以及水鹽攝入過多是造成PD患者高血壓的主要原因，且隨之帶來的心血管疾病并發(fā)癥對不良臨床結局有顯著貢獻，也是導致患者死亡的最常見原因[12-13]。為降低患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險性，控制高血壓顯得尤為重要。本研究納入的PD人群進入透析時平均SBP為(145±19)mmHg，需服用(1.5±0.7)種降壓藥，透析6月后則需要服用更多的降壓藥來控制血壓，平均為(1.8±0.8)種，控制SBP在(138±20)mmHg。此外，殘余腎功能的喪失亦被認為是心血管事件發(fā)生的危險因素，與死亡率和心血管死亡率增加相關[14]。對DM患者來說，無論是否合并腎臟損害，其心血管系統(tǒng)的患病率均非常突出，透析以后更是如此。心血管疾病的危險因素包括心臟病家族史、高血壓、高脂血癥、血糖控制不理想、血小板黏附性增加、血液纖維蛋白原增高以及不良生活方式(如吸煙、運動減少)等等。透析患者相對普通患者而言，除與這些因素關系密切外，還合并了觸發(fā)或加重心臟損害的其它因素，如：腎性貧血導致心輸出量增加；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進導致左心室功能紊亂；代謝性酸中毒及高鉀血癥導致心臟傳導及收縮力異常；細胞外液增加導致心臟前負荷加重等。以上因素均會使心臟長期處于高負荷狀態(tài)，進而出現(xiàn)心室擴張、肥厚、心肌收縮力下降、心臟功能衰竭等。高血壓是DKD的一個危險因子，嚴格控制血壓可降低任何一個與DM相關的終點事件(即心肌梗死、腦卒中等并發(fā)癥)，降低比例達24%，故在DKD患者中嚴格控制血壓顯得尤為重要[15]。

蛋白質能量營養(yǎng)不良在接受PD治療的患者中普遍存在，發(fā)生率約為30%～51%[16-17]，是PD技術失敗的重要原因，不僅影響患者生活質量，也是導致患者死亡和發(fā)生其他并發(fā)癥的重要原因之一。營養(yǎng)狀況評估方法較多，包括人體測量及生化指標等，其中人體測量包括實際體質量小于理想體質量的80%，肱三頭肌皮褶厚度小于正常值90%，臂中肌周徑小于正常值90%，生化指標包括Alb<40 g/L，血清前白蛋白<30 mg/dL，膽固醇<150 mg/dL，轉鐵蛋白<200 mg/dL，滿足前述血生化指標降低、體質量減少、肌肉減少及蛋白質能量攝入減少中的3條即可診斷為蛋白質能量營養(yǎng)不良[18]。臨床上評估營養(yǎng)狀況最常用的指標是Alb[19]。PD患者每天丟失蛋白質10～20 g，這其中白蛋白約4～7 g，發(fā)生急性炎癥時蛋白質丟失會明顯增加，從而使Alb進一步下降，腹膜的高轉運狀態(tài)是經腹膜透析液丟失過多蛋白質的獨立危險因素[20]。除此之外，DKD患者代謝性酸中毒、胰島素抵抗及與自主神經功能障礙相關的胃排空延遲等等都可造成營養(yǎng)不良。我們的研究中在基線至透析3月后時DKD組Alb低于NDKD組(P<0.05)，透析6月后兩組間則無顯著差異(P>0.05)，考慮其原因可能為PD治療6月后DKD組尿量減少，從尿中丟失蛋白質減少，故與NDKD組差距縮小。縱向比較顯示，DKD組透析1月后Alb較基線值降低(P<0.05)，NDKD組及總研究人群透析后各時段Alb均較基線值降低(P<0.05)，由此也證實了PD治療會致Alb進一步丟失，加重營養(yǎng)不良，與近期研究一致[20]。Alb不僅代表患者的營養(yǎng)情況，其水平的降低也是一種慢性炎癥狀態(tài)的征兆[21]，并且可以間接增加心血管事件發(fā)生的風險。Alb降低已被證實是PD患者發(fā)生PD相關性腹膜炎的一個顯著危險因素[22-24]。透析后低蛋白血癥也被證實為老齡PD患者死亡的獨立危險因素[25]。

綜上所述，臨床醫(yī)生需根據(jù)患者體液潴留、血壓、體質量增加和其他因素制定合理的PD方案，指導患者精心控制液體及鈉鹽攝入量，適當使用艾考糊精透析液，盡量避免腹膜暴露于生物不相容的溶液，制定適應腹膜轉運特征的PD方案，是實現(xiàn)長期控制PD患者容量超負荷的一線治療策略，有利于提高技術生存率[26]。另外，需結合臨床經驗，制定切實可行的評估患者營養(yǎng)狀態(tài)的方案，并加強支持治療，從而改善患者生存質量。