妊娠中、晚期篩查HbA1c預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病及妊娠結(jié)局

柯曉瓊 夏小文 張祖艷 錢 超

湖北省陽(yáng)新縣婦幼保健院(435200)

妊娠期糖尿病(GDM)屬于孕期特發(fā)疾病，目前多推薦于孕24～28周通過(guò)空腹血糖(FPG)及口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)診斷。糖化血紅蛋白(HbA1c)在2型糖尿病患者早期篩查作用已被證實(shí)[1]，與FPG聯(lián)合診斷可補(bǔ)充其不足，但是否能有效預(yù)測(cè)GDM還有待確認(rèn)。本研究評(píng)估不同妊娠階段HbA1c水平及預(yù)測(cè)GDM發(fā)生或妊娠結(jié)局效能。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

回顧性收集2017年1月-2018年12月本院分娩的130例GDM患者臨床資料納入觀察組，取同期產(chǎn)檢的健康孕婦216例資料納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組患者符合GDM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②年齡20～35歲；③本院確診并妊娠成功，建檔并按要求定期完善各項(xiàng)產(chǎn)前檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠36周前已終止妊娠；②妊娠其合并有冠心病、腫瘤等其他慢性疾?。虎叟R床資料不完整。觀察組均在妊娠24～28周確診，采用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療或藥物療法控制血糖；根據(jù)其妊娠36周檢測(cè)HbA1c水平(<6%、6%～7%、>7%)分為低濃度(45例)、中濃度(HbA1c，49例)、高濃度(36例)3組。

1.2 檢測(cè)方法

于妊娠20周、36周時(shí)，采集受試者清晨空腹靜脈血存于抗凝管；定量吸取標(biāo)本，按免疫凝集試劑盒說(shuō)明書依次加入預(yù)處理試劑及抗體，采用Sysmex G7型糖化血紅蛋白分析儀檢測(cè)HbA1c水平；另取血樣標(biāo)本，利用葡萄糖氧化酶(POD)試劑盒，采用Sysmex BX-4000全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定FPG水平。實(shí)施OGTT，測(cè)定餐后2h血糖(2h PG)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1一般資料比較

觀察組年齡(29.5±3.7)歲(23～34歲)；初產(chǎn)婦55例，經(jīng)產(chǎn)婦75例；孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.6±2.8)kg/m2；HbA1c低、中、高各組HbA1c水平分別為(5.52±0.31)%、(6.55±0.28)%、(5.50±0.33)%。對(duì)照組年齡(30.3±3.2)歲(24～35歲)；初產(chǎn)婦98例，經(jīng)產(chǎn)婦118例；孕前BMI(21.0±2.1)kg/m2。

2.2 妊娠20周檢測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)GDM效能

觀察組HbA1c、FPG、2h PG水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。ROC曲線顯示，HbA1c AUC均大于FPG與2h PG(Z=2.044、2.270，P=0.042、0.023)；HbA1c、FPG、2h PG預(yù)測(cè)GDM的靈敏度分別為83.1%、70.8%、45.4%，特異度分別為52.3%、54.6%、82.9%，臨界值分別為5.08%、4.46mmol/L、8.54mmol/L，見(jiàn)表2。

表1 妊娠20周各檢測(cè)指標(biāo)比較

表2 妊娠20周時(shí)檢測(cè)指標(biāo)ROC曲線相關(guān)參數(shù)

2.3 妊娠36周HbA1c水平與妊娠結(jié)局

觀察組妊娠36周時(shí)妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率，HbA1c高濃度組高于低濃度組(P<0.05)；而剖宮產(chǎn)率3個(gè)不同濃度組比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。Spearman相關(guān)性分析顯示，妊娠36周HbA1c水平與妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率等均為正相關(guān)性(均r>0，P<0.05)，而與剖宮產(chǎn)率無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表3 妊娠36周觀察組不同HbA1c水平妊娠結(jié)局比較[例(%)]

表4 妊娠36周HbA1c水平與妊娠結(jié)局相關(guān)性

3 討論

目前，臨床確診GDM流程相對(duì)復(fù)雜，易忽略孕早期糖代謝異常所產(chǎn)生的不良影響[3]，使高危孕婦可能錯(cuò)過(guò)最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。文獻(xiàn)報(bào)道孕早期GDM可使自然流產(chǎn)率提高至5%～20%[4]，成活胎兒也將受到母體后續(xù)并發(fā)妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、盆腔感染等因素危害。因此盡早發(fā)現(xiàn)高危孕婦并控制血糖水平，對(duì)母兒預(yù)后有重要意義。

隨著胎兒對(duì)糖類營(yíng)養(yǎng)需求增多，母體血糖可隨之降低，加之雌孕激素、皮質(zhì)醇及胎盤胰島素酶等抗胰島素樣活性因子表達(dá)增強(qiáng)[5]，孕婦胰島素抵抗呈現(xiàn)進(jìn)行性加重，一旦飲食習(xí)慣與體重?zé)o法有效控制，則導(dǎo)致胰島素抵抗機(jī)制失代償引發(fā)GDM，因而不同病理階段FPG水平篩查GDM效果仍有待確證。本研究結(jié)果顯示，妊娠20周時(shí)觀察組HbA1c、FPG、2h PG水平均高于對(duì)照組，其中HbA1c預(yù)測(cè)GDM的ROC曲線AUC更大，靈敏度更高。表明盡管早期各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均存在差異，但HbA1c水平預(yù)測(cè)GDM效果更佳，預(yù)測(cè)臨界點(diǎn)(5.08%)也與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道(4.95%)接近[6]，其臨床價(jià)值較高。

血紅蛋白分子B鏈氨基酸N末端與血液中葡萄糖的游離醛基能不可逆發(fā)生非酶促羥醛縮合反應(yīng)，通過(guò)水解或重排轉(zhuǎn)化為HbA1c[7]。由于連續(xù)合成速率相對(duì)緩慢，其水平與紅細(xì)胞所處血液環(huán)境中葡萄糖濃度呈正比，可一定程度代表檢查前8～12周血糖水平，不受日間飲食、運(yùn)動(dòng)等引起的血糖波動(dòng)影響[8]，依從性更好。妊娠期婦女HbA1c可表現(xiàn)為生理性降低[9]，故針對(duì)糖耐量失代償引起的HbA1c病理性升高具較高敏感性。有研究表明血糖升高可導(dǎo)致羊水增多，還將損傷胎盤毛細(xì)血管，胎兒血供減少而易出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組中HbA1c水平高濃度組妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率高于低濃度組，且呈正相關(guān)，提示GDM患者孕晚期血糖控制效果不佳與不良妊娠結(jié)局關(guān)系密切，并能通過(guò)HbA1c監(jiān)測(cè)盡早獲悉。張春香等[11]認(rèn)為，GDM患者高血糖水平導(dǎo)致的胎兒高胰島素血癥將過(guò)度活化其體內(nèi)氨基酸轉(zhuǎn)移機(jī)制，增進(jìn)蛋白質(zhì)合成并下調(diào)脂代謝作用，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過(guò)多沉積更易導(dǎo)致出現(xiàn)巨大兒，圍產(chǎn)期危險(xiǎn)性進(jìn)一步增加。

綜上所述，妊娠20周檢測(cè)HbA1c可實(shí)現(xiàn)GDM早期風(fēng)險(xiǎn)篩查，而妊娠36周檢測(cè)HbA1c能一定程度預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，兩個(gè)時(shí)期均能更穩(wěn)定且準(zhǔn)確反映孕婦受檢時(shí)血糖狀態(tài)，為產(chǎn)科臨床盡早制定干預(yù)策略提供參考依據(jù)。