四逆湯化裁聯(lián)合安宮黃體酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效及對(duì)炎性因子、內(nèi)膜血供的影響

潘惠蘭 史 佳 戴海青*

1.海南省中醫(yī)院(海口，572000)；2.海南省人民醫(yī)院

子宮內(nèi)膜異位癥患者中有30%～50%合并不孕，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子在異位子宮內(nèi)膜的粘附、種植、血管形成中發(fā)揮著重要作用，長(zhǎng)期的微炎癥刺激不僅可增加內(nèi)膜損傷程度，影響子宮內(nèi)膜容受性，也是導(dǎo)致患者不孕的關(guān)鍵因素[2-3]。西醫(yī)藥物治療主要以抑制卵巢的周期性?xún)?nèi)分泌刺激為主，例如口服安宮黃體等孕激素類(lèi)藥物，抑制子宮內(nèi)膜組織增殖，但單獨(dú)用藥療效欠佳。中西醫(yī)結(jié)合在治療子宮內(nèi)膜異位癥中已取得不可忽視的成績(jī)，中醫(yī)中認(rèn)為，寒凝血瘀是該病的主要病機(jī)，積極予以散寒溫陽(yáng)、活血化瘀等方劑治療有明顯優(yōu)勢(shì)[4]。因此，本研究探討四逆湯化裁聯(lián)合安宮黃體酮治療寒凝血瘀證子宮內(nèi)膜異位癥的療效，并觀察其對(duì)炎癥狀態(tài)、內(nèi)膜血供的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象

選擇2018年1-12月本院接診的75例子宮內(nèi)膜異位癥患者，通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組40例和對(duì)照組35例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：有痛經(jīng)、月經(jīng)周期紊亂、盆腔痛、不孕、性交痛等表現(xiàn)，子宮后壁可觸及小硬塊并有觸痛感，并經(jīng)B超等影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查等確診。寒凝血瘀證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]：經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛，得熱痛減，經(jīng)量少，顏色暗紅有結(jié)塊，塊下痛消，四肢畏寒，面色蒼白暗淡，經(jīng)痛時(shí)伴嘔，舌苔白暗，脈象弦緊。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮內(nèi)膜異位癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及寒凝血瘀證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～40歲；③簽署本研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)激素類(lèi)藥物；②合并嚴(yán)重感染性、傳染性疾??；③合并嚴(yán)重造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或重要器質(zhì)功能障礙；④合并惡性腫瘤；⑤精神異常；⑥需接受手術(shù)治療；⑦合并子宮肌腺、子宮肌瘤、內(nèi)生殖道結(jié)核結(jié)節(jié)、卵巢囊腫、原發(fā)性痛經(jīng)；⑧中途放棄治療及失訪(fǎng)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.4 治療方法

兩組均給予安宮黃體酮(2mg/片，浙江仙崌制藥股份有限公司)，治療初始劑量6～8mg/d，之后逐漸增加劑量20～30mg/d。觀察組加用四逆湯化裁治療，制附子10g、干姜5g、炙甘草5g，在基礎(chǔ)方上增加桂枝、白芍、當(dāng)歸、川芎、紅花、五靈脂各10g，大棗8g，水煎劑300ml，1劑/d，早晚2次溫水服用。兩組均以4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.5 觀察項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1臨床療效[6]治療3個(gè)療程后判定臨床療效：顯效為月經(jīng)痛、盆腔痛、性交痛等癥狀基本消失，經(jīng)B超檢查無(wú)盆腔腫塊；有效為月經(jīng)痛、盆腔痛、性交痛等癥狀有部分緩解，經(jīng)B超檢查盆腔腫瘤有縮小；無(wú)效為未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至加重。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5.2中醫(yī)癥候積分治療前及治療3個(gè)療程后，使用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]計(jì)算癥候積分，內(nèi)容包括臨床癥狀痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛等，盆腔癥狀、盆腔包塊、盆腔包塊觸痛等，各項(xiàng)分值0～3分，總分15分，分值越高提示表現(xiàn)越嚴(yán)重。

1.5.3炎癥因子治療前及治療3個(gè)療程后，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素(IL-6、IL-8)，試劑盒由上海江萊生物科技有限公司生產(chǎn)。

1.5.4內(nèi)膜血供治療前及治療3個(gè)療程后，經(jīng)陰道多普勒超聲檢測(cè)子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)。

1.5.5不良反應(yīng)治療期間觀察并記錄不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組一般資料比較無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組對(duì)象一般資料比較

2.2 臨床療效比較

觀察組臨床療效總有效率高于對(duì)照組(χ2=4.608，P=0.032)，見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.3 中醫(yī)癥候積分比較

治療后兩組中醫(yī)癥候積分均低于治療前，且治療后觀察組積分低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組中醫(yī)癥候積分比較(分，

2.4 血清炎癥因水平子比較

治療后兩組血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于治療前(P<0.05)，且治療后觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組血清炎癥因子水平比較

2.5 兩組子宮內(nèi)膜血供比較

治療后兩組子宮動(dòng)脈PI、RI均低于治療前(P<0.05)，且治療后觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組子宮內(nèi)膜血供情況比較

2.6 不良反應(yīng)比較

治療期間，觀察組有2例陰道不規(guī)則出血，對(duì)照組有2例陰道不規(guī)則出血、1例多汗，不良反應(yīng)總發(fā)生率(8.6%、5.0%)無(wú)差異(χ2=0.383，P=0.536)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，寒凝血瘀是該病主要病機(jī)，經(jīng)期、產(chǎn)后血室正開(kāi)，余血未盡或胞脈空虛，致寒邪入侵、素體陽(yáng)虛，寒凝血瘀，滯留于下腹，誘發(fā)疼痛，可予以散寒溫陽(yáng)、活血化瘀等方劑治療[7-8]。四逆湯出自《傷寒論》，是治療陽(yáng)虛欲脫、寒盛少陰癥的基本方劑。基本組成為制附子、干姜及炙甘草，其中制附子可散寒止痛、助陽(yáng)補(bǔ)火，干姜可散寒溫中、通脈回陽(yáng)，炙甘草可清熱解毒、補(bǔ)脾益氣、止痛化痰[9]。本研究中加桂枝溫陽(yáng)助熱，治陰虛之癥；白芍養(yǎng)血補(bǔ)血、柔肝止痛；當(dāng)歸、紅花、五靈脂止痛調(diào)經(jīng)、活血化瘀；川芎止痛祛風(fēng)、活血化瘀；大棗益氣補(bǔ)中、安神養(yǎng)血。研究結(jié)果顯示，觀察組聯(lián)合四逆湯化裁治療，臨床效果確切，提示在四逆湯散寒溫陽(yáng)、回陽(yáng)救逆基礎(chǔ)上，加入活血化瘀、益氣止痛等中藥，可提高安宮黃體酮的臨床療效。

有報(bào)道顯示，血清TNF-α、IL-6、IL-8的高度表達(dá)，可促進(jìn)間皮細(xì)胞和異位內(nèi)膜之間的相互粘連，進(jìn)而促進(jìn)新生血管生成，加重子宮內(nèi)膜異位癥病情[10]。隨著炎癥因子的大量表達(dá)，新生血管的生成，可影響到正常的卵巢血供，增加子宮動(dòng)脈PI、RI，導(dǎo)致卵巢血供不足，降低子宮內(nèi)膜容受性[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清TNF-α、IL-6、IL-8水平及子宮動(dòng)脈PI、RI降低。四逆湯化裁方中，制附子中主要活性成分烏頭類(lèi)生物堿對(duì)滲出性炎癥具有明顯的抑制作用，可抑制滲出液中白細(xì)胞及肉芽組織的形成，且對(duì)體液免疫、細(xì)胞免疫有促進(jìn)作用[12]；白芍中的白芍總苷具有良好的抗炎作用，且可抑制毛細(xì)血管通透性的增加[13]；炙甘草中的甘草酸、甘草黃酮類(lèi)成分對(duì)巨噬細(xì)胞生成的因子具有抵抗作用[14]；干姜、炙甘草、白芍、紅花、川芎、五靈脂等均具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集等功效，有助于促進(jìn)內(nèi)膜血供的恢復(fù)，改善子宮內(nèi)膜容受性。

綜上所述，四逆湯化裁聯(lián)合安宮黃體酮治療寒凝血瘀證-子宮內(nèi)膜異位癥療效確切，可在臨床探索應(yīng)用。