腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與改良Kugel手術(shù)治療老年腹股溝疝的效果比較

侯寶強(qiáng)

(長(zhǎng)垣縣人民醫(yī)院 普外科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

腹股溝疝多發(fā)于老年人群，腹內(nèi)壓增高、腹壁肌肉松弛等是主要致病因素。由于保守治療復(fù)發(fā)率較高，臨床多采用手術(shù)治療。腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)是現(xiàn)階段治療腹股溝疝的理想方式，該治療方式通過補(bǔ)片完全覆蓋恥骨肌孔，可獲得良好治療效果[1-2]。腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)與改良微創(chuàng)腹膜前修補(bǔ)(Kugel)手術(shù)均為臨床治療老年腹股溝疝的常用腹膜前間隙疝修補(bǔ)手術(shù)，但哪種手術(shù)方式效果更佳仍存在一定爭(zhēng)議[3-4]?；诖耍狙芯繉⑸鲜鰞煞N手術(shù)方式應(yīng)用于老年腹股溝疝患者，旨在比較其臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2019年5月長(zhǎng)垣縣人民醫(yī)院收治的85例老年腹股溝疝患者為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組(42例)與觀察組(43例)。觀察組中男27例，女16例；年齡60～76歲，平均(66.53±3.82)歲；病程2～19個(gè)月，平均(10.02±4.89)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)21～28 kg·m-2，平均(23.52±1.13)kg·m-2；疝類型為斜疝35例，直疝8例。對(duì)照組中男28例，女14例；年齡61～78歲，平均(66.57±3.75)歲；病程2～20個(gè)月，平均(9.93±4.96)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)20～28 kg·m-2，平均(23.58±1.09)kg·m-2；疝類型為斜疝36例，直疝6例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)長(zhǎng)垣縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》中腹股溝疝的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②無溝通障礙；③原發(fā)性單側(cè)腹股溝疝；④凝血功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腹腔內(nèi)感染；②合并其他腹腔器官疾病或惡性腫瘤；③合并嚴(yán)重心肺疾病不耐受手術(shù)治療；④較窄疝、嵌頓疝、急診手術(shù)；⑤既往接受硬化劑注射治療。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 接受改良Kugel手術(shù)治療。給予連續(xù)硬外膜麻醉干預(yù)，于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2 cm左右位置至恥骨結(jié)節(jié)做斜行切口，長(zhǎng)度約6 cm，顯露精索，分開提睪肌尋找斜疝疝囊，并將其游離至疝環(huán)處，直疝無需特別處理。取疝囊頸內(nèi)下方位置，將腹橫筋膜切開，分離腹膜前間隙，提起精索，行精索腹壁化操作，而后放置補(bǔ)片，補(bǔ)片覆蓋范圍至缺損部位外2 cm左右，通過可吸收線將補(bǔ)片固定至腹橫筋膜，并逐層縫合切口。

1.3.2觀察組 接受TAPP治療。給予氣管插管全麻干預(yù)，將患者調(diào)整至頭高腳低位，于臍下緣做1 cm左右切口，建立人工氣腹，腹壓控制在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，于臍水平兩側(cè)腹直肌外緣做1 cm左右切口，分別置入10、5、10 cm套管針，腹腔鏡下將疝囊拉入腹腔，若拉動(dòng)困難，則于腹壁缺損處游離疝囊，充分暴露恥骨梳韌帶、精索、聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶等組織。置入網(wǎng)狀補(bǔ)片，補(bǔ)片覆蓋范圍至缺損部位外2 cm左右，應(yīng)用釘合器將補(bǔ)片固定于恥骨韌帶、聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶處，而后通過可吸收縫合線縫合腹膜，并逐層縫合切口。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、治療費(fèi)用。(2)對(duì)兩組患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，記錄術(shù)后并發(fā)癥(尿潴留、術(shù)后血腫、神經(jīng)感覺異常、慢性疼痛、切口感染)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，治療費(fèi)用較對(duì)照組高，但術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥對(duì)照組發(fā)生3例尿潴留、1例術(shù)后血腫、3例神經(jīng)感覺異常、2例慢性疼痛、1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%(10/42)。觀察組發(fā)生1例尿潴留、2例術(shù)后血腫、1例神經(jīng)感覺異常、1例慢性疼痛、1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%(6/42)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.351，P=0.245)。

3 討論

腹股溝疝發(fā)生于恥骨肌孔位置，該部位為腹股溝區(qū)深層薄弱區(qū)域，需對(duì)整個(gè)恥骨肌孔進(jìn)行修補(bǔ)才可根治腹股溝疝[6]?；趷u骨肌孔全覆蓋原則，腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)同時(shí)對(duì)內(nèi)環(huán)口、股管入口、直疝三角實(shí)施覆蓋，達(dá)到治療腹股溝疝的目的。該術(shù)式將補(bǔ)片放置于腹膜前間隙，利于減輕術(shù)后不適癥狀，減少對(duì)腹股溝區(qū)神經(jīng)刺激，慢性疼痛發(fā)生率較低[7-8]。

TAPP與改良Kugel手術(shù)是臨床常用的兩種腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)，其手術(shù)原理相同，但手術(shù)路徑不同，手術(shù)效果也存在一定差異。腹腔鏡TAPP術(shù)應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，從后入路將補(bǔ)片置入完全覆蓋恥骨肌孔，適用于復(fù)雜疝、隱匿疝、雙側(cè)疝手術(shù)。改良Kugel手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，無需全身麻醉，由前入路將腹橫筋膜切開進(jìn)入腹膜前間隙，術(shù)中游離、還納操作更為便利[9]。創(chuàng)建腹膜前間隙過程中若出現(xiàn)分離困難、粘連緊密等情況，可應(yīng)用網(wǎng)塞等方式完成修補(bǔ)，手術(shù)操作更加靈活[10]。本研究將TAPP與改良Kugel兩種手術(shù)方式應(yīng)用于老年腹股溝疝患者，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，治療費(fèi)用較對(duì)照組高，兩組并發(fā)癥比較無明顯差異，但觀察組術(shù)后下床及住院時(shí)間均較對(duì)照組短，且術(shù)中出血量較對(duì)照組少。分析其原因在于，腹腔鏡TAPP手術(shù)切口較小，有助于減少術(shù)中出血量，同時(shí)利于患者術(shù)后早期下床，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[11-12]。但由于腹腔鏡TAPP需行全身麻醉，手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，一定程度上延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。腹腔鏡TAPP術(shù)中所用手術(shù)器械相對(duì)較多且價(jià)格高昂，會(huì)增加治療費(fèi)用。臨床可通過重復(fù)使用消毒后的套管針，盡可能減少一次性耗材的使用等方式降低患者治療費(fèi)用。除此之外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較無明顯差異，提示TAPP與改良Kugel手術(shù)治療老年腹股溝疝患者均具有一定安全性。

綜上所述，TAPP與改良Kugel手術(shù)治療老年腹股溝疝患者均具有良好效果，其中TAPP術(shù)中出血量更少，利于患者術(shù)后快速康復(fù)，但治療費(fèi)用較高，臨床可結(jié)合患者情況選擇最佳手術(shù)方案。