胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在老年開胸手術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值

朱廣立

(濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院 麻醉科，河南 濮陽(yáng) 475000)

胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebal blockade，TPVB)將局麻藥物直接注射至胸椎旁間隙以阻斷同側(cè)軀體和交感神經(jīng)傳導(dǎo)，達(dá)到患側(cè)鎮(zhèn)痛的目的。由于TPVB只阻滯椎旁神經(jīng)，對(duì)患者生理功能影響小，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低[1-2]。脂聯(lián)素(adiponectin，ADP)是一種由脂肪組織分泌的特異性蛋白，與體內(nèi)脂肪儲(chǔ)量呈負(fù)相關(guān)?；|(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metallopeptidase-9，MMP-9)是一種依賴鋅離子的蛋白酶。研究顯示，MMP-9、ADP可能與老年全麻手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)的發(fā)生有關(guān)。本研究分析了不同麻醉方式在開胸食管癌根治術(shù)和肺葉切除術(shù)老年患者中的應(yīng)用效果，為術(shù)中麻醉方式的選擇提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年6月至2018年7月濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院收治住院的180例開胸食管癌根治術(shù)和肺葉切除術(shù)老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為18.5～26.5 kg·m-2；(2)年齡為65～80歲；(3)術(shù)前簡(jiǎn)易智能精神檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)分≥24分[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)穿刺部位存在感染；(2)臨床資料不完整；(3)嗎啡類藥物成癮史；(4)精神疾病；(5)心腦血管疾病；(6)嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾?。?7)胸腰椎退行性病變。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為A組和B組。A組93例，男54例，女39例，年齡為68～79歲，平均(76.5±4.3)歲，體質(zhì)量為44～74 kg，平均(58.3±5.1)kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分期：Ⅱ期23例，Ⅲ期70例。B組87例，男52例，女35例，年齡為66～78歲，平均(76.2±5.4)歲，體質(zhì)量為45～75 kg，平均(59.6±5.6)kg，ASA分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期61例。兩組一般資料(性別、年齡、體質(zhì)量及ASA分期)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法A組聯(lián)合超聲引導(dǎo)下TPVB，超聲儀定位引導(dǎo)，以胸椎T4作為阻滯點(diǎn)并置管，回抽未見血液后注射3.75 g·L-1羅哌卡因2 mg·kg-1，10 min后確定阻滯平面，然后行麻醉誘導(dǎo)。B組直接行麻醉誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg·kg-1、依托咪酯0.3 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1、羅庫(kù)溴銨0.6 mg·kg-1，然后行雙腔支氣管導(dǎo)管插管，設(shè)置呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，潮氣量為6 ～8 mL·kg-1，呼吸頻率為15次·min-1。術(shù)中麻醉維持：恒速注射丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨，維持Narcotrend指數(shù)在D2～E1水平，術(shù)中維持體溫在36～37 ℃。術(shù)后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，PCIA鎮(zhèn)痛藥物：舒芬太尼100 μg、氟比洛芬酯200 mg、托烷司瓊8 mg，生理鹽水200 mL稀釋，注射速度為2 mL·h-1，單次劑量為2 mL。術(shù)后維持視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分≤3分。

1.3 觀察指標(biāo)(1)兩組患者進(jìn)入麻醉前即刻(T0)、插管后(T1)、手術(shù)切皮開始15 min 時(shí)(T2)、拔管前即刻(T3)的生命體征情況，包括心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)。(2)分別于麻醉前即刻(T4)、手術(shù)切皮開始15 min(T5)、術(shù)后1 d(T6)、術(shù)后1周(T7)時(shí)檢測(cè)血清MMP-9、ADP水平。(3)MMSE評(píng)估患者認(rèn)知功能。

2 結(jié)果

2.1 HR、MAP兩組T0時(shí)HR、MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；A組T1、T2、T3時(shí)HR、MAP低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉各時(shí)點(diǎn)生命體征情況比較

2.2 MMSE評(píng)分兩組術(shù)前MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分較術(shù)前降低，且A組MMSE評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較分)

2.3 MMP-9、ADP水平兩組T4、T7時(shí)MMP-9、ADP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；A組T5、T6時(shí)MMP-9均低于B組，ADP高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組麻醉各時(shí)點(diǎn)MMP-9、ADP水平比較

2.4 POCD發(fā)生率A組患者術(shù)后1周POCD發(fā)生率為11.8%(11/93)，低于B組的21.8%(19/87)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

利用區(qū)域麻醉可以減輕手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，其中超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合全身麻醉由于操作簡(jiǎn)單、安全在胸外科手術(shù)中得到廣泛的應(yīng)用，尤其適用于無(wú)法實(shí)施硬膜外阻滯的患者[4-5]。本研究顯示，A組T1、T2、T3時(shí)HR、MAP與T0時(shí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而B組T1、T2、T3時(shí)HR、MAP高于T0時(shí)，提示超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合全身麻醉對(duì)老年手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響小。POCD作為老年開胸手術(shù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥主要通過(guò)MMSE進(jìn)行評(píng)估[6-8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1周MMSE評(píng)分均低于術(shù)前1 d，且A組患者術(shù)后1周MMSE評(píng)分高于B組。A組患者術(shù)后1周POCD發(fā)生率低于B組，提示TPVB聯(lián)合全身麻醉對(duì)老年開胸手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的損傷更小。

MMP-9與老年手術(shù)患者術(shù)后POCD的發(fā)生具有相關(guān)性[9-11]。ADP是一種具有抗感染、抗氧化活性的激素蛋白，可以保護(hù)細(xì)胞、組織、器官免受氧化損傷，促進(jìn)ADP釋放可以有效改善患者術(shù)后認(rèn)知功能[12]。本研究顯示，兩組T5～T6時(shí)MMP-9均高于T4時(shí)，ADP低于T4時(shí)，且A組患者T5～T6時(shí)MMP-9均低于B組，ADP高于B組，提示TPVB聯(lián)合全身麻醉可以抑制炎癥反應(yīng)，降低POCD發(fā)生率，進(jìn)而保護(hù)患者腦功能。單純?nèi)砺樽磉^(guò)程中阿片類藥物使用劑量較多，易引起老年患者記憶和認(rèn)知功能損傷。TPVB僅阻滯單側(cè)軀體交感神經(jīng)，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)對(duì)患者生理功能影響更小，有利于減輕應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，改善術(shù)后認(rèn)知功能。

綜上，超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合全身麻醉可以改善老年患者早期術(shù)后認(rèn)知功能。