顯微鏡下經(jīng)側裂島葉入路血腫清除術治療基底核區(qū)高血壓腦出血的臨床效果

徐云峰

(登封市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 鄭州 452470)

高血壓腦出血因腦動脈粥樣硬化、高血壓等造成腦部小動脈破裂出血，出血部位以基底核區(qū)最為常見，病情進展較快，具有較高病殘率及死亡率，危及患者生命安全[1-2]。傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮質層入路血腫清除術為臨床常用術式，但手術切口較大，術中需牽拉鄰近腦組織以充分暴露血腫，易造成神經(jīng)功能損傷，不利于預后。顯微鏡下經(jīng)側裂島葉入路，利用島葉、顳、額間自然間隙清除血腫，具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢[3]。本研究選取110例基底核區(qū)高血壓腦出血患者，旨在探討顯微鏡下經(jīng)側裂島葉入路血腫清除術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取登封市人民醫(yī)院2015年1月至2019年1月收治的110例基底核區(qū)高血壓腦出血患者，依照治療方案分為常規(guī)組和研究組，各55例。常規(guī)組：男31例，女24例；年齡為45～76歲，平均(60.89±7.23)歲。研究組：男30例，女25例；年齡為44～77歲，平均(61.22±7.16)歲。兩組一般資料(性別、年齡)比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)登封市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準納入標準：(1)經(jīng)臨床表現(xiàn)、顱腦CT檢查確診；(2)存在高血壓史；(3)知情本研究并簽署同意書。排除標準：(1)創(chuàng)傷性腦出血；(2)合并腦動脈瘤；(3)精神疾??；(4)血液、免疫系統(tǒng)疾病；(5)合并心功能不全；(6)合并肝、腎功能損傷；(7)合并腦動靜脈畸形；(8)存在手術禁忌證。

1.3 治療方法兩組均完善術前血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等檢查，術后均接受常規(guī)抗感染治療。

1.3.1常規(guī)組 接受傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮質層入路血腫清除術。患者取仰臥位，頭偏向健側約50°，全麻，由顴弓上緣中點向顳部斜后上方做直切口，長8 cm左右。術中切口可適當調整，以最短距離到達血腫腔為原則，切開頭皮，推開顳肌、骨膜并向兩側牽開，充分暴露顱骨，開骨窗6 cm×4 cm。放射狀切開硬腦膜至骨窗邊緣，并向四周牽開，由顳葉皮質層進入血腫腔，定位血腫，切開顳上回皮質做2 cm左右瘺口，清除部分腦組織，充分暴露血腫腔，清除血腫。血腫清除完成后，于暴露腦組織表面貼附可吸收止血材料，留置硅膠引流管，縫合切口。

1.3.2研究組 接受顯微鏡下經(jīng)側裂島葉入路血腫清除術?；颊呷⊙雠P位，頭偏向健側約50°，全麻，以翼點為中心取切口。沿發(fā)際內全層切開頭皮，分離顳肌、骨膜，充分暴露顱骨，開骨窗6 cm×4 cm，咬除部分蝶骨脊，放射狀切開硬腦膜，暴露外側裂中后部。于顯微鏡下，銳性分離、解剖蛛網(wǎng)膜，緩慢放出腦脊液，沿外側裂自然間隙向后方分離至島葉表面。解剖側裂溝至島葉皮質后，牽開額顳葉島蓋腦組織，于島葉皮質無血管區(qū)做長約1 cm切口，充分暴露血腫腔，采用微型吸引器頭抽吸血腫。血腫清除完成后，于暴露腦組織表面貼附可吸收止血材料，留置硅膠引流管，縫合切口。

1.4 觀察指標(1)術后24 h行CT檢查，比較兩組術后24 h血腫清除率。(2)術后隨訪3個月，比較兩組并發(fā)癥(腦梗死、再出血、顱內感染、肺部感染)發(fā)生率。(3)比較兩組術前、術后3個月美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評分、日常生活能力量表(activity of daily life scale，ADL)評分。NIHSS分值為0～42分，得分越高表示神經(jīng)功能損傷越嚴重。ADL分值為14～56分，得分越高表示日常生活能力越差。

2 結果

2.1 術后24 h血腫清除率研究組術后24 h血腫清除率優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后24 h血腫清除率比較[n(%)]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

2.3 NIHSS、ADL評分術前兩組NIHSS、ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后研究組NIHSS、ADL評分低于常規(guī)組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后NIHSS、ADL評分比較分)

3 討論

基底核區(qū)高血壓腦出血因長期慢性高血壓血流沖擊導致病變發(fā)生，主要病理特征可見腦底小動脈管壁纖維樣、玻璃樣變性及局灶性出血、壞死[4]，出血速度較快及血腫形成，可導致供血區(qū)域缺血加重，引起機體功能障礙。此外，血腫分解可產(chǎn)生一定毒害作用，引起周圍腦組織水腫，變性壞死[5]。臨床治療應及時清除血腫，阻斷腦出血后繼發(fā)性生理、病理改變，以促進患者恢復，改善預后。

傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮質層入路血腫清除術，手術切口較大，易引起顳葉皮質層、豆狀核、島葉組織結構損傷，造成術后神經(jīng)功能缺損，影響預后[6]。此外，經(jīng)顳葉皮質層入路手術需充分暴露血腫，因血腫責任血管多在血腫腔深處，具有一定操作難度，為保證手術視野良好，術中對機體正常局部組織牽拉較多，易對顳葉皮質功能區(qū)造成干擾、損傷，不利于患者神經(jīng)功能修復[7]。顯微鏡下經(jīng)側裂島葉入路血腫清除術，因側裂區(qū)血管豐富，且走向復雜，于該區(qū)域實施手術風險較大，但隨著神經(jīng)外科顯微鏡技術及神經(jīng)解剖學不斷發(fā)展，于顯微鏡輔助下可獲得良好手術視野，便于手術精細操作，有助于降低手術風險[8]。本研究結果顯示，術后研究組NIHSS、ADL評分低于常規(guī)組，表明顯微鏡下經(jīng)側裂島葉入路血腫清除術治療基底核區(qū)高血壓腦出血，可促進患者術后神經(jīng)功能恢復，有助于提高日常生活能力。顯微鏡下經(jīng)側裂島葉入路血腫清除術以翼點為中心取切口，切開皮質即達血腫腔，可縮短切口至血腫腔距離。術中通過銳性分離，解剖蛛網(wǎng)膜，緩慢放出腦脊液，可保持腦組織處于松弛狀態(tài)，避免對正常組織過度牽拉，有助于減輕神經(jīng)組織損傷，促進患者術后功能恢復。此外，經(jīng)側裂島葉入路可形成壓力梯度，有助于血腫受壓力梯度影響突起至手術切開區(qū)域，保持血腫區(qū)壓力于可控范圍內，確保手術順利進行。研究組術后24 h血腫清除率優(yōu)于常規(guī)組，提示顯微鏡下經(jīng)側裂島葉入路血腫清除術治療基底核區(qū)高血壓腦出血患者，可有效清除血腫，緩解患者病情。原因在于，顯微鏡下經(jīng)側裂島葉入路，血腫于顯微鏡直視下可更加清楚，便于定位，有助于提高血腫清除率。此外，經(jīng)側裂島葉入路利用腦組織間正常間隙清除患者腦部血腫，避免損傷正常腦部組織，減少并發(fā)癥，有助于患者術后恢復。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，可見，顯微鏡下經(jīng)側裂島葉入路血腫清除術治療基底核區(qū)高血壓腦出血患者的安全性較高。

綜上，顯微鏡下經(jīng)側裂島葉入路血腫清除術治療基底核區(qū)高血壓腦出血，可有效清除血腫，且安全性較高。