胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療上段食管癌的臨床效果

范友良

(社旗縣人民醫(yī)院 胸外科，河南 南陽 473300)

食管癌屬消化道惡性腫瘤，具有高發(fā)病率、高死亡率等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者健康及生命安全[1]。開放式手術(shù)是目前臨床治療食管癌的主要方式，需在患者頸、胸、腹3處做3個(gè)切口，波及范圍廣，創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，并發(fā)癥較多，恢復(fù)慢，患者難以耐受[2]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)步及腔鏡技術(shù)的完善，以胸、腹腔鏡為主導(dǎo)的微創(chuàng)手術(shù)已受到醫(yī)療工作者的廣泛關(guān)注。本研究選取74例上段食管癌患者，分組研究胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對(duì)上段食管癌患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年1月社旗縣人民醫(yī)院收治的74例上段食管癌患者，按治療方案分為開放組和微創(chuàng)組，各37例。開放組：男21例，女16例；年齡為45～73歲，平均(60.33±5.08)歲；疾病類型為鱗癌36例，腺癌1例；臨床分期為Ⅰ期7例，Ⅱa期14例，Ⅱb期13例，Ⅲ期3例；癌變長度為2～5 cm，平均(3.36±0.57)cm。微創(chuàng)組：男22例，女15例；年齡為46～71歲，平均(58.94±5.45)歲；疾病類型為鱗癌35例，腺癌2例；臨床分期為Ⅰ期6例，Ⅱa期15例，Ⅱb期11例，Ⅲ期5例；癌變長度為2～5 cm，平均(3.24±0.51)cm。兩組性別、年齡、疾病類型、臨床分期、癌變長度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)社旗縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、細(xì)胞學(xué)檢查診斷為上段食管癌；(2)腫瘤未出現(xiàn)其他器官轉(zhuǎn)移，可行食管癌切除手術(shù)；(3)無放化療治療史；(4)腫瘤直徑小于5.0 cm；(5)知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重大手術(shù)史；(2)腦、心、肝、腎等重要器官受損或功能障礙；(3)凝血、免疫、代謝功能障礙；(4)接受過放化療；(5)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(6)存在麻醉、手術(shù)相關(guān)禁忌證；(7)存在認(rèn)知、溝通障礙等影響臨床檢查及治療的相關(guān)因素；(8)合并其他部位惡性腫瘤；(9)合并胸腔、腹腔粘連，門靜脈高壓。

1.3 治療方法根據(jù)患者情況實(shí)施針對(duì)性治療，待各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)，機(jī)體可耐受時(shí)，對(duì)其行手術(shù)治療。

1.3.1開放組 接受傳統(tǒng)頸胸腹三切口開放式手術(shù)：氣管插管式全身麻醉，取左側(cè)臥位，于右胸第5肋間處做長度約15 cm切口，將電刀從胸腔進(jìn)入，沿食管游離至其頂部，清掃淋巴結(jié)。調(diào)整患者為平臥位，于腹部正中做長度約15 cm切口，進(jìn)入腹腔，分離胃及結(jié)腸韌帶，離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈以外其余血管，完成胃游離，清掃淋巴結(jié)，制作管狀胃，固定營養(yǎng)管于腹壁。于頸部左側(cè)做長度約5 cm切口，行機(jī)械吻合，胃腸加壓，清掃各區(qū)域淋巴結(jié)。

1.3.2微創(chuàng)組 接受胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)：麻醉方式同開放組，手術(shù)分3部分完成。(1)胸腔操作：取左側(cè)臥位，于右腋中線第7肋間處置入10 mm套管穿刺器做操作孔，探查胸腔粘連，腫瘤轉(zhuǎn)移，是否需要開胸等情況；于右腋前線第4肋間處置入5 mm套管穿刺器做電凝鉤操作孔；于右肩胛下緣第9肋間處置入10 mm套管穿刺器做鈦夾鉗、結(jié)扎鉗操作孔。根據(jù)探查情況分析，確認(rèn)可切除后，打開胸膜，分離韌帶，游離食管，離斷奇靜脈弓，以結(jié)扎鉗夾閉兩側(cè)，清掃縱隔區(qū)域淋巴結(jié)，止血，確認(rèn)無漏氣后結(jié)束操作，置入引流管，縫合切口，恢復(fù)通氣。(2)腹腔操作：取平臥位，于臍孔上緣約1 cm處置入10 mm套管穿刺器建人工氣腹，接入腹腔鏡；分別于左右鎖骨中線臍上約3 cm及兩側(cè)肋下緣處置入4個(gè)5 mm套管穿刺器做操作孔。游離胃大彎側(cè)組織，離斷胃、結(jié)腸，向兩側(cè)牽拉韌帶，打開裂孔，清掃淋巴結(jié)，確認(rèn)無出血后結(jié)束操作。(3)頸部操作同開放組。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)效果：淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間。(2)采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估兩組術(shù)后6、12、24 h疼痛程度，總分為0～10分。低于3分為輕微疼痛，可忍受；4～6分為疼痛，且影響睡眠，但可忍受；7～10分為劇烈疼痛，影響睡眠、食欲，且難以忍受。評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重。(3)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果兩組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，微創(chuàng)組術(shù)中出血量少于開放組，術(shù)后引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于開放組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較

2.2 術(shù)后疼痛程度術(shù)后6、12、24 h微創(chuàng)組VAS評(píng)分均低于開放組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率微創(chuàng)組發(fā)生肺部感染1例，頸部吻合口瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%(2/37)。開放組發(fā)生肺部感染4例，乳糜胸2例，頸部吻合口瘺1例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.62%(8/37)。微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組(χ2=4.163，P=0.041)。

3 討論

食管癌因其侵襲性嚴(yán)重而逐漸發(fā)展成為高死亡率的惡性腫瘤，每年死亡患者高達(dá)30萬人次。研究證明，科學(xué)的外科手術(shù)可有效治療食管癌，利于患者癥狀改善[3]。

頸胸腹三切口開放式手術(shù)是目前臨床治療食管癌應(yīng)用最多的方式，通過切口實(shí)施食管切除術(shù)，可達(dá)到根治目的，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響療效[4]。研究認(rèn)為，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可有效發(fā)揮微創(chuàng)意義，效果顯著[5]。與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)主要具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)利用胸腔鏡游離食管，避免開放式切口，不撐開肋骨，胸壁肌肉未切斷，可保持胸壁結(jié)構(gòu)，對(duì)呼吸影響較??；(2)聯(lián)合腹腔鏡，減小腹部切口，可有效減輕疼痛感，減少對(duì)腹式呼吸的影響，不改變胃的形態(tài)與大小，保持胃原有功能；(3)利用腔鏡進(jìn)行手術(shù)操作，可放大視野，實(shí)現(xiàn)多角度轉(zhuǎn)換，使手術(shù)視野更清晰，更易辨認(rèn)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，提高精準(zhǔn)度，減少損傷，避免并發(fā)癥發(fā)生[6-7]。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組術(shù)中出血量少于開放組，術(shù)后引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間短于開放組，術(shù)后6、12、24 h的VAS評(píng)分低于開放組，兩組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)無顯著差異。這說明胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可在保證有效清掃上段食管癌患者淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，減少出血量，降低患者術(shù)后疼痛感，促進(jìn)其恢復(fù)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組，提示胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)安全性。分析原因可能為，乳糜胸為患者進(jìn)食后發(fā)生的并發(fā)癥，與手術(shù)造成乳糜導(dǎo)管受損及清掃淋巴結(jié)時(shí)損傷胸導(dǎo)管等有關(guān)，而胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)視野較為清晰，可有效避免上述情況發(fā)生；肺部感染與手術(shù)切口疼痛、呼吸及排痰受阻等因素導(dǎo)致的肺功能障礙有關(guān)，而胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后患者疼痛感不明顯，且不影響呼吸功能，可減少肺部感染[8]。

綜上，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療上段食管癌效果顯著，可加快患者恢復(fù)，降低術(shù)后疼痛感，減少并發(fā)癥，使手術(shù)安全有效。