布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭

曹婷婷，萬俊，馮永海

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 a.全科醫(yī)學(xué)科；b.呼吸與危重癥學(xué)科，河南 鄭州 450052)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是老年患者常見疾病，多因感染誘發(fā)，因老年患者多合并心肺等慢性疾病，心肺儲備功能下降，易并發(fā)呼吸衰竭[1-2]。應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，可減少呼吸功耗，改善呼吸困難癥狀，降低病死率，但長期無創(chuàng)通氣會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量及依從性下降[3]。本研究選取鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院76例AECOPD合并呼吸衰竭患者，給予布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機進行治療，旨在盡快改善患者癥狀，縮短呼吸機使用時間，提高生活質(zhì)量，并通過測定患者血清4-羥基壬烯醛(4-hydroxynonenal，4-HNE)、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平變化以探討患者好轉(zhuǎn)的可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組選取鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院2016年5月至2018年9月收治的76例合并呼吸衰竭的AECOPD住院患者，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中AECOPD合并呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并簽署知情同意書。將患者依隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，各38例。對照組：男24例，女14例；年齡為55～78歲，平均(67.30±6.60)歲；病程為9～16 a，平均(11.10±2.56)a。觀察組：男25例，女13例；年齡為59～76歲，平均(68.42±6.48)歲；病程為8～15 a，平均(10.30±2.01)a。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣管切開或氣管插管史；(2)心跳驟?；蛐菘?；(3)頭面部創(chuàng)傷或面部畸行；(4)肺葉切除史；(5)哮喘或肺纖維化等造成肺功能低下；(6)嘔吐傾向；(7)嚴(yán)重胃腸脹氣；(8)合并活動性肺結(jié)核；(9)肝腎功能嚴(yán)重不全；(10)伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

1.2 治療方法兩組患者均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔助應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療，常規(guī)治療包括抗感染、祛痰止咳、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、營養(yǎng)支持及早期肺康復(fù)鍛煉等。無創(chuàng)通氣采用瑞邁特雙水平全自動呼吸機(BMC-730/25A)，模式為S/T模式，設(shè)定氧流量為每分鐘5～8 L，吸氣壓為8～20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼氣壓為4～8 mmHg，每日無創(chuàng)通氣時間≥8 h，并根據(jù)患者實際情況變化情況進行調(diào)整。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑(信必可都寶，Astra Zeneca AB，批準(zhǔn)文號H20140459)，每次1～2吸，每日2次。兩組觀察時間均持續(xù)3個月。

1.3 觀察指標(biāo)(1)觀察標(biāo)準(zhǔn)：呼吸困難、胸悶喘息、咳嗽咳痰等臨床癥狀無改善或惡化，肺啰音較治療前增多或無減少為無效；臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，肺啰音明顯減少，胸片顯示炎癥陰影消散為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀基本消失，肺部啰音基本消失，胸片肺部陰影消散為顯效[5]。將好轉(zhuǎn)、顯效計入總有效。(2)通過丹麥Radiometer血氣分析儀(ABL800)測定比較兩組治療前及治療后動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)及動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)變化情況。(3)通過德國康訊Powercube body肺功能檢測儀測定比較兩組治療前及治療后第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1)、FEV1與用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)的比值(FEV1/FVC)變化情況。(4)治療前及治療3個月后各采集空腹靜脈血3 mL，離心取上清液，測定血清4-HNE及VEGF水平(酶聯(lián)免疫吸附法)。(5)采用生活質(zhì)量評分(quality of life，QOL)對兩組患者治療前及治療后生活質(zhì)量進行評估。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果治療3個月后，觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較(n，%)

2.2 血氣分析指標(biāo)治療前兩組PaO2及PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。與同組治療前相比，治療3個月后，兩組PaO2升高，PaCO2降低(均P<0.05)；治療3個月后，觀察組PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血氣分析指標(biāo)比較

2.3 肺功能指標(biāo)治療前兩組肺功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。與同組治療前相比，治療3個月后，兩組患者FEV1、FEV1/FVC均升高(均P<0.05)；治療3個月后，觀察組FEV1、FEV1/FVC高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后肺功能各指標(biāo)比較

2.4 血清4-HNE、VEGF水平治療前兩組血清4-HNE、VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療3個月后，與同組治療前比較，兩組血清4-HNE、VEGF水平均降低(均P<0.05)，觀察組血清4-HNE、VEGF水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清4-HNE、VEGF水平比較

2.5 QOL評分治療前兩組QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3個月后，與同組治療前比較，兩組QQL評分升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后QOL評分比較分)

3 討論

AECOPD合并呼吸衰竭是一組以生理功能紊亂及代謝紊亂為特點的臨床綜合征，具有高發(fā)病率、高病死率的特點，且病程長，致殘性高，給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[6]。持續(xù)氣流受限、呼吸困難為其主要病理生理特征，系統(tǒng)性炎癥是其重要病理生理基礎(chǔ)之一[7]，也是引發(fā)患者嚴(yán)重氣流受限的主要原因[8]。

無創(chuàng)呼吸機輔助通氣目前已成為早期AECOPD合并呼吸衰竭治療的有效手段，其可以克服氣道阻力，提高肺泡通氣量及攝氧能力，促使二氧化碳排出，減少呼吸肌做功，改善患者呼吸困難癥狀[9]。布地奈德是一種氣道高選擇性的腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物，可以和氣道上皮發(fā)生細(xì)胞內(nèi)酯化作用，與脂肪酸形成復(fù)合物，進而形成布地奈德原藥微倉庫，延長其在氣道內(nèi)作用時間，強化其氣道局部抗炎作用[10]。福莫特羅是一種長效選擇性β2受體激動劑，可以提升氣道平滑肌中環(huán)磷酸腺苷的水平，起到擴張支氣管的作用。在AECOPD合并呼吸衰竭早期即應(yīng)用無創(chuàng)通氣聯(lián)合布地奈德福莫特羅粉吸入劑，是為了更方便部分患者在家庭中早期展開針對性治療，以更好地發(fā)揮藥物療效。治療后觀察組總有效率、PaO2及FEV1、FEV1/FVC、QOL評分均高于對照組，提示布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機可改善AECOPD合并呼吸衰竭患者肺功能及生活質(zhì)量。

VEGF能促進內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的生長，促進膠原在血管壁及支氣管壁基質(zhì)中合成及積聚，導(dǎo)致氣道重塑，加重氣流受限。有研究顯示，VEGF與機體炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，隨著炎癥反應(yīng)的發(fā)生及變化而改變，從而參與AECOPD合并呼吸衰竭的發(fā)生和發(fā)展[11]。4-HNE是肺內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)脂質(zhì)過氧化物的終末代謝產(chǎn)物，其在肺組織誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞累積，促進系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展，從而加劇AECOPD合并呼吸衰竭病情惡化[12]。觀察組治療3個月后血清4-HNE、VEGF水平均低于對照組，提示患者體內(nèi)炎癥水平較對照組患者有明顯下降，但是否能夠減少急性發(fā)作及延緩慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生發(fā)展，是否可以在該治療基礎(chǔ)上縮短呼吸機應(yīng)用時間，與霧化吸入布地奈德有無差別有待進一步觀察。

綜上，在輔助無創(chuàng)呼吸機對AECOPD合并呼吸衰竭患者進行治療的同時聯(lián)合使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑，可改善患者血氣分析指標(biāo)，促進肺功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，并有助于降低血清4-HNE、VEGF水平，具有臨床應(yīng)用價值。