直腸癌根治術(shù)保留左結(jié)腸動脈的療效評價與Meta分析

周東旭，鄧洋，李兆朋，郝朗松

作者單位：貴州省人民醫(yī)院普外科，貴州 貴陽550004

結(jié)直腸癌作為我國最常見的惡性腫瘤之一，隨著人們生活條件的不斷改善，特別是西方國家飲食習(xí)慣的引入，我國人民飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大的變化，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在我國呈不斷上升的趨勢。在我國，根據(jù)中國國家癌癥中心發(fā)表的《2015年中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)》結(jié)果顯示，在2015年我國惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)約為429.2萬人，相當(dāng)于每天有1.2萬人次的新增病例，結(jié)直腸癌發(fā)病率在男性病人和女性病人中分別位居全部惡性腫瘤的第5位和第4位，死亡率位居第5位［1］。雖然結(jié)直腸癌大部分發(fā)生在西方等發(fā)達(dá)國家，但是從最近發(fā)表的一系列相關(guān)研究結(jié)果來看，以美國為代表的發(fā)達(dá)國家近20年來結(jié)直腸癌的發(fā)病率下降較為顯著，而在中國卻呈不斷升高的趨勢［1-2］。

目前結(jié)腸癌的治療方案是以手術(shù)切除為主的綜合治療，盡管新輔助放化療及分子靶向藥物治療等綜合性治療措施越來越受到重視，但規(guī)范合理的根治性切除手術(shù)仍然是治療結(jié)直腸癌的關(guān)鍵。直腸癌根治術(shù)全系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則已達(dá)成基本共識，但目前對于直腸癌手術(shù)保留左結(jié)腸動脈（left colic artery，LCA）與否仍然存在較大的爭議。

根據(jù)美國結(jié)直腸外科學(xué)會共識，直腸癌根治性切除術(shù)中腸系膜下動脈（Inferior Mesenteric Artery，IMA）結(jié)扎方法包括高位結(jié)扎（high tie，HT）和低位結(jié)扎（low tie，LT），HT是在IMA自腹主動脈發(fā)出后的起始部位結(jié)扎（即：不保留LCA），其可以常規(guī)的清掃253組淋巴結(jié)（IMA根部的區(qū)域淋巴結(jié)），LT是指在LCA自IMA發(fā)出后再結(jié)扎［3］。既往不保留LCA主要考慮病人術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等因素，有觀點認(rèn)為HT腸系膜下動脈有利于IMA根部淋巴結(jié)清掃，而保留LCA的LT切除組織較少達(dá)不到與HT相同的根治性切除效果。但是近來卻有許多研究發(fā)現(xiàn)直腸癌根治術(shù)不保留LCA的HT不僅沒有為病人帶來長期生存受益［4］，同時還會不同程度的降低吻合口血流灌注，增加吻合口漏等短期并發(fā)癥。因此，本研究通過檢索國內(nèi)外直腸癌根治術(shù)中是否保留LCA的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，評價兩種不同手術(shù)方式對直腸癌根治術(shù)后短期并發(fā)癥及長期療效是否存在差異，為直腸癌手術(shù)保留LCA與否提供循證學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1 檢索策略 參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)的檢索策略，通過檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Cochrane、EMBase等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于直腸癌根治術(shù)中保左結(jié)腸動脈與否的所有文獻(xiàn)，檢索年限為數(shù)據(jù)庫建立以來至2019年1月。中文檢索詞包括：直腸癌、直腸腫瘤、腸系膜下動脈、左結(jié)腸動脈、高位結(jié)扎、低位結(jié)扎。英文檢索詞包括：Rectal Neoplasms、Rectal Tumor、Rectal Cancer、Rectum Cancer、Mesenteric Arteries、Inferior Arteries、Inferior Mesenteric Artery、Left colic artery、IMA。使用邏輯符（AND∕OR）對檢索詞進(jìn)行合并。獻(xiàn)檢索方法以PubMed為例：Title∕Abstract：（rectum cancer［Mesh］OR rectal neoplasms OR rectum neoplasm OR rectal tumor OR rectal cancer ORrectumcancer）AND（inferior mesenteric artery［Mesh］OR mesenteric arteries OR inferior arteries OR inferior mesenteric OR inferior mesenteric artery OR left colic artery OR IMA）。通過上述檢索策略得到初步結(jié)果。

1.1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究設(shè)計類型：隨機(jī)對照試驗或觀察性研究；（2）研究對象：病理結(jié)果明確診斷為直腸癌的病人；（3）干預(yù)措施：采用保留LCA的LT進(jìn)行直腸癌根治性切除；（4）對照措施：采用不保留LCA的HT腸系膜下動脈進(jìn)行直腸癌根治性切除；（5）結(jié)局指標(biāo)：吻合口漏發(fā)生率、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、吻合口殘端缺血性改變發(fā)生率、腫瘤局部復(fù)發(fā)率、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、術(shù)后尿潴留及性功能障礙發(fā)生率。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）會議論文；（2）論文數(shù)據(jù)不完整。

1.1.3 資料提取 根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究員獨立完成文獻(xiàn)的篩選及數(shù)據(jù)提取，在遇到意見不一致時經(jīng)共同討論后決定，若仍不能達(dá)到統(tǒng)一則由第3名研究者參與解決。提取資料包括：（1）基本資料：作者姓名、發(fā)表年限、病人性別、病人年齡、腫瘤距肛緣距離、實驗組及對照組樣本量等；（2）術(shù)中基本資料：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、殘端缺血性改變（病人主觀肉眼判斷）、預(yù)防性造口例數(shù)；（3）結(jié)局指標(biāo)：發(fā)生吻合口瘺例數(shù)、發(fā)生尿潴留例數(shù)、獲取淋巴結(jié)總數(shù)、獲取IMA根部淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間、局部復(fù)發(fā)例數(shù)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移例數(shù)。

1.1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 隨機(jī)對照研究使用Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)［5］進(jìn)行評分，總計5分，小于或等于2分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，大于或等于3分為高質(zhì)量文獻(xiàn)；非隨機(jī)對照研究使用“紐卡斯?fàn)枴や滋A”星級評分［6］進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，最高得分為9顆星，大于或等于6顆星為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.2統(tǒng)計學(xué)方法所有統(tǒng)計分析結(jié)果均由Rev-Man5.3軟件計算得到。采用加權(quán)均數(shù)差（Weighted Mean Difference，WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（Standard Mean Difference，SMD）對連續(xù)性變量進(jìn)行統(tǒng)計分析；采用比值比（Odds Ratio，OR）對二分類變量進(jìn)行統(tǒng)計分析。合并效應(yīng)量以95%置信區(qū)間（CI）表示，若P＜0.05則表明兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗通過Q檢驗和I2值進(jìn)行檢驗，當(dāng)P＞0.1及I2＜50%時表明各研究間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析；相反若P≤0.1或I2≥50%，表明各個研究間異質(zhì)性較大，若異質(zhì)性無法通過方法學(xué)異質(zhì)性及臨床異質(zhì)性解釋時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析或者僅進(jìn)行描述而不合并。

2 結(jié)果

2.1檢索結(jié)果通過檢索式檢索獲得初始相關(guān)文獻(xiàn)1 046篇，利用計算機(jī)查重軟件，排除重復(fù)文獻(xiàn)后剩645篇，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要后排除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，排除會議論文、綜述、無對照組研究后剩65篇。仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)全文，排除結(jié)局指標(biāo)不完整、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)45篇，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的20篇文獻(xiàn)［7-26］（文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1），在所納入研究文獻(xiàn)中有2篇為隨機(jī)對照研究，有18篇為隊列研究，共有5 652例對象納入研究，其中不保留LCA組有2 589例，保留LCA組有3 063例。納入文獻(xiàn)基本資料詳見表1。隊列研究根據(jù)“紐卡斯?fàn)枴や滋A”星級評分，有2篇文獻(xiàn)評分9顆星，10篇評分8顆星，6篇評分7顆星；隨機(jī)對照研究根據(jù)Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)，有1篇文獻(xiàn)評分3分，1篇評分2分；具體評分細(xì)則及結(jié)果分別見表2～4。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2臨床療效及其Meta分析結(jié)果

2.2.1 吻合口漏發(fā)生率 納入文獻(xiàn)中有20篇研究［7-26］描述直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生情況，共納入研究對象5 652例。未保留LCA組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為13.1%（339∕2 589），保留LCA組為8.5%（259∕3 063）。各研究間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.07，I2＝34%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果顯示未保留LCA組吻合口漏發(fā)生率明顯高于保留組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR＝1.56，95%CI：1.31～1.86，P＜0.000 01）（圖2）。

表1 納入文獻(xiàn)研究對象的基本資料

表2 紐卡斯?fàn)枴や滋A評分細(xì)則

表3 納入文獻(xiàn)評分結(jié)果

表4 隨機(jī)對照研究“Jadad”評分結(jié)果

2.2.2 吻合口殘端缺血性改變的發(fā)生率 有5篇文獻(xiàn)［7，9-10，15，19］研究報道吻合口殘端缺血性改變發(fā)生情況，共納入研究對象799例。未保留LCA組吻合口缺血性改變生率為9.4%（36∕404），保留LCA組為1.3%（5∕395）。各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.43，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果顯示未保留LCA組吻合口殘端缺血性改變發(fā)生率明顯高于保留組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR＝5.32，95%CI：2.37～11.91，P＜0.000 1）（圖3）。

2.2.3 淋巴結(jié)清掃總數(shù) 有 12 篇文獻(xiàn)［7，9-11，13-14，17-22］研究報道清掃淋巴結(jié)總數(shù)情況，共納入研究對象2 322例。異質(zhì)性檢驗提示存在明顯異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝93%），逐一排除納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致異質(zhì)性來源文獻(xiàn)，考慮各研究間存在較明顯的臨床異質(zhì)性或方法學(xué)異質(zhì)性，故對研究結(jié)果不進(jìn)行合并。在納入的12篇文獻(xiàn)中有9篇研究［7，9-11，13-14，17，21-22］認(rèn)為保留LCA組與未保留組在淋巴結(jié)清掃總數(shù)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有2篇研究［18-20］結(jié)果認(rèn)為保留LCA組較未保留組能夠獲得更多淋巴結(jié)且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，有1篇研究［24］結(jié)果提認(rèn)為保留LCA組較未保留組獲取淋巴結(jié)少且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.4 IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù) 有8篇研究［7，9-11，13，15，19-20］報道IMA淋巴結(jié)清掃情況，共納入研究對象1 600例。研究間存在中等程度異質(zhì)性（P＝0.004，I2＝66%），通過逐一排除單篇研究進(jìn)行敏感性分析，分析結(jié)果提示異質(zhì)性來源于周家銘等［25］，該篇研究結(jié)果提示保留LCA組IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目較對照組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)該研究對病人術(shù)前常規(guī)行CT三維重建判斷IMA分支分型，并根據(jù)不同分型進(jìn)行精準(zhǔn)低位結(jié)扎，該操作可能有利于增加淋巴結(jié)的清掃數(shù)目。排除該篇研究后共納入研究對象1 056例，進(jìn)行合并發(fā)現(xiàn)各研究間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.63，I2＝0%），故采用固定效應(yīng)模型分析，分析結(jié)果提示未保留LCA組與保留組在IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD＝-0.09，95%CI：-0.22～0.04，P＝0.19）（圖4）。

2.2.5 術(shù)后局部復(fù)發(fā)率 有6篇研究［8，12，15-17，22］報道術(shù)后2年局部復(fù)發(fā)情況，共納入研究對象520例。各研究之間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.85，I2＝0%），使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果顯示未保留LCA組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率與保留組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR＝1.30，95%CI：0.61～2.79，P＝0.50）（圖5）。

2.2.6 術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率 有6篇文獻(xiàn)［8，12，15-17，22］研究報道術(shù)后2年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，共納入研究對象520例。各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.56，I2＝0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果提示未保留LCA組術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率與保留組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR＝1.15，95%CI＝0.65～2.05，P＝0.63）（圖6）。

2.2.7 預(yù)防性造口發(fā)生率 有8 篇文獻(xiàn)［8，12-14，16，18，25-26］研究報道預(yù)防性造口情況，共納入4 098例病人。研究間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.09，I2＝43%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果提示未保留LCA組預(yù)防性造口發(fā)生率較保留組高且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR＝1.74，95%CI＝1.48～2.04，P＜0.000 01）（圖7）。

圖2 保留左結(jié)腸動脈（LCA）組與對照組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率對比森林圖

圖3 保留LCA組與對照組殘端缺血性改變發(fā)生率對比森林圖

圖4 保留左結(jié)腸動脈（LCA）組與對照組術(shù)中清掃腸系膜下動脈（IMA）根部淋巴結(jié)數(shù)對比森林圖

圖5 保留左結(jié)腸動脈（LCA）組與對照組術(shù)后局部復(fù)率對比森林圖

圖6 保留左結(jié)腸動脈（LCA）組與對照組術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對比森林圖

圖7 保留左結(jié)腸動脈（LCA）組與對照組術(shù)中預(yù)防性造口發(fā)生率對比森林圖

2.2.8 術(shù)中出血量 有15篇文獻(xiàn)［7-12，14-22］研究報道術(shù)中出血情況，共納入2 499例病人。研究間存在較大異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝96%），逐一排除納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致異質(zhì)性來源，考慮各研究間異質(zhì)性可能來源于臨床或方法學(xué)，通過仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)全文，未發(fā)現(xiàn)具體異質(zhì)性來源，故對研究結(jié)果不進(jìn)行合并。對術(shù)中出血量有報道的研究中有13篇研究［8-12，14-18，20-22］結(jié)果提示保留LCA組術(shù)中出血量與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有2篇研究［7，19］結(jié)果顯示未保留LCA組術(shù)中出血量較保留組多且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.9 術(shù)后首次排氣時間 有13篇研究［7-8，10-12，14-16，18-22］報道術(shù)后首次排氣情況，共納入2 261例病人。研究間存在較大異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝99%），逐一排除納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致異質(zhì)性來源，考慮各研究間異質(zhì)性來源于臨床或方法學(xué)，通過仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)全文，未檢查出具體異質(zhì)性來源，故對研究結(jié)果不進(jìn)行合并。對術(shù)后首次排氣時間有描述的研究中有6篇研究［7-8，15-16，20-21］結(jié)果提示，保留LCA組與對照組術(shù)后首次排氣時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；有6篇研究［10-12，14，18，22］結(jié)果認(rèn)為未保留 LCA 組術(shù)后首次排氣時間較保留組晚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；有1篇研究［24］結(jié)果認(rèn)為未保留LCA組術(shù)后首次排氣時間較保留組早，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.10 術(shù)后尿潴留 有 11 篇文獻(xiàn)［9，11-12，14，18-24］研究報道術(shù)后尿潴留發(fā)生情況，共納入研究對象2807例。各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.55，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果提示未保留LCA組術(shù)后尿潴留發(fā)生率與保留組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR＝1.08，95%CI：0.80～1.45，P＝0.62）（圖8）。

2.2.11 術(shù)后性功能障礙發(fā)生率 有3篇研究［18-20］報道術(shù)后性功能障礙發(fā)生情況，共納入研究對象719例。各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.48，I2＝0%），使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果提示未保留LCA組術(shù)后性功能障礙發(fā)生率與保留組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR＝0.98，95%CI：0.61～1.58，P＝0.92）（圖9）。

2.2.12 術(shù)后住院時間 有 6 篇研究［11、13-14、18、20、25］報道術(shù)后住院時間，共納入研究對象2 152例。各研究間存在較大異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝100%），通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性來源于同一研究者駱洋的2篇研究［14，18］，排除異質(zhì)性來源研究后共納入研究對象1 249例，通過合并后觀察發(fā)現(xiàn)各研究間存在中等程度異質(zhì)性（P＝0.09，I2＝53%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果提示未保留LCA組術(shù)后住院時間與保留組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD＝0.03，95%CI：-0.18～0.24，P＝0.76）（圖10）。

2.2.13 發(fā)表偏倚 可見一定的發(fā)表偏倚（圖11）。

3 討論

目前直腸癌根治術(shù)采用微創(chuàng)方式在國內(nèi)外已得到廣泛開展，但對于術(shù)中是否保留LCA仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文通過研究直腸癌根治術(shù)保留LCA與否，對病人近期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效影響發(fā)現(xiàn)，保留LCA組較未保留組能夠明顯降低直腸癌病人術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率、吻合口殘端缺血性改變發(fā)生率及預(yù)防性造口發(fā)生率，同時在IMA根部淋巴結(jié)清除率、術(shù)后性功能障礙發(fā)生率、術(shù)后尿潴留發(fā)生率、術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率等與對照組相當(dāng)。

在此研究之前也有研究［27］對直腸癌根治術(shù)中LCA保留與否進(jìn)行Meta分析，本研究在該項研究的基礎(chǔ)上增加了幾篇高質(zhì)量近期研究，納入研究樣本量增大，研究結(jié)果更為可靠，且本研究在對術(shù)后并發(fā)癥分析過程中還分析了術(shù)后尿潴留及性功能障礙的發(fā)生情況，既往研究在腫瘤學(xué)預(yù)后上籠統(tǒng)將局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移一起合并分析，而本研究則對其分別進(jìn)行統(tǒng)計分析。

圖8 保留左結(jié)腸動脈（LCA）組與對照組術(shù)后尿潴留發(fā)生率對比森林圖

圖9 保留左結(jié)腸動脈（LCA）組與對照組術(shù)后性功能障礙發(fā)生率對比森林圖

圖10 保留左結(jié)腸動脈（LCA）組與對照組術(shù)后住院時間對比森林圖

圖11 吻合口漏研究文獻(xiàn)發(fā)表性偏倚漏斗圖

吻合口漏為直腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生將會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，多數(shù)需持續(xù)沖洗引流、加強(qiáng)抗感染，嚴(yán)重時甚至需要再次手術(shù)等處理［28-30］，不僅導(dǎo)致住院時間延長、醫(yī)療費用增多，病死率增高，甚至還有可能增加腫瘤局部復(fù)發(fā)率［31］。影響吻合口漏的因素眾多，其中局部血供為其獨立危險因素，直腸癌切除術(shù)后吻合口局部血供主要依靠邊緣動脈及Riolan動脈弓提供，Seike等［32］通過多普勒超聲檢查證實，高位結(jié)扎IMA后結(jié)腸斷端血供分?jǐn)?shù)下降較為顯著，且年齡越大下降幅度越明顯。本研究納入文獻(xiàn)中有20篇［7-26］對直腸癌前切術(shù)后吻合口漏有描述，對所納入文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，結(jié)果提示保留LCA組吻合口漏發(fā)生率較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。有5篇［7，9-10，15，19］對吻合口殘端缺血性改變進(jìn)行描述，Meta分析結(jié)果提示保留LCA組殘端缺血性改變發(fā)生率較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果表明保留LCA對維持吻合口局部血液供應(yīng)起到關(guān)鍵性作用。預(yù)防性造口為吻合口漏的保護(hù)性因素，Hinoi等［33］研究表明保留LCA可降低預(yù)防性回腸造口發(fā)生率，與本研究中Meta分析研究結(jié)果一致。

IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響病人長期預(yù)后的獨立危險因素［34］，因此該站淋巴結(jié)的徹底清除顯得尤為重要。有研究表明HT能夠明顯降低直腸癌的局部復(fù)發(fā)率［35-36］，但Cirocchi等［37］的薈萃分析顯示不保留LCA組與保留組相比，在生存獲益方面并無明顯優(yōu)勢。支持保留LCA者認(rèn)為，IMA根部淋巴結(jié)的清掃在兩種不同手術(shù)方式中并無差異，腹腔鏡的高清放大作用可以清晰顯露IMA根部的淋巴脂肪組織，可以在直視下精確的游離出IMA及其分支，故保留LCA組與不保留LCA組可以獲得相同的淋巴結(jié)清掃數(shù)，并不會降低淋巴結(jié)清掃的標(biāo)準(zhǔn)［16-17］。本研究納入文獻(xiàn)中有 8篇研究［7，9-11，13，15，19-20］對第 3站淋巴結(jié)有描述，有 6 篇研究［8，12，15-17，22］對局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行描述，分別對其綜合分析，結(jié)果提示保留LCA組與對照組在第3站淋巴結(jié)清掃數(shù)、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

直腸癌病人術(shù)后性功能障礙與尿潴留的發(fā)生均與盆腔自主神經(jīng)損傷有關(guān)，直腸癌在根治的前提下盡可能保留病人正常生理功能已是現(xiàn)代直腸外科治療的方向［38］。徐景志等［39］的研究認(rèn)為保留LCA組術(shù)后排尿障礙和射精功能障礙發(fā)生率顯著高于對照組，但同時也有研究者得出相反的結(jié)論，Mari等［40］的一項隨機(jī)對照研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，保留LCA組病人術(shù)后在排尿情況及性功能評價明顯優(yōu)于對照組。本文納入文獻(xiàn)中分別有 11 篇［9，11-12，14，18-24］及 3［18-21］篇研究對術(shù)后尿潴留及性功能障礙有描述，綜合性Meta分析結(jié)果表明保留LCA組術(shù)后尿潴留及性功能障礙發(fā)生率與對組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究分析結(jié)果與前人研究結(jié)果基本一致，是對前人研究結(jié)果穩(wěn)定性的進(jìn)一步確認(rèn)及補(bǔ)充。然而，本研究也存在一定局限性，納入的研究中隨機(jī)對照較少，在對直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移評價中隨訪時間較短，因此仍需要大量本的前瞻性、多中心的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗證。

4 結(jié)論

直腸癌切除術(shù)保留LCA組與不保留組相比，能夠明顯降低吻合口漏的發(fā)生，同時對近期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效并無影響。故認(rèn)為保留LCA的LT切實有效，建議直腸癌手術(shù)病人應(yīng)常規(guī)保留LCA，特別對于高齡病人同時合并糖尿病、血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病者更應(yīng)該加以保留。