維持性血液透析在嬰幼兒終末期腎病的應(yīng)用

張 慧 顧 鶯 趙 蕊 沈 茜 徐 虹 沈 霞 周 佳 劉 帆 周 清

近年來，慢性腎臟病患者逐年上升，而其一旦進展到終末期腎病(ESRD)，需要行腎臟替代治療。文獻報道血液凈化治療的患兒逐年增加，并呈現(xiàn)低齡化發(fā)展[1]。而對于嬰幼兒，其機體發(fā)育尚不完善，各臟器功能相對比較脆弱。腹膜透析(PD)是兒童最常選擇的腎臟替代治療的方式[2]。然而，指南推薦腹膜透析(PD)置管后至少需要2周的休整期[3]。有文獻報道連續(xù)性血液凈化治療取得很好的效果，但其價格昂貴，導(dǎo)致部分家庭不能承擔費用而放棄治療[4]。對于病情較危重者，需要床旁血液透析(HD)進行過渡。為了探索適合嬰幼兒的血液透析方案，確保患兒危重癥期間的平穩(wěn)過渡，本文回顧2017年1月～2019年10月期間復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院腎內(nèi)科收治的15例ESRD嬰幼兒226例次維持性血液透析(MHD)治療。評估其可行性、并發(fā)癥和臨床轉(zhuǎn)歸，為臨床治療提供正確的指導(dǎo)和幫助。

方 法

納入標準(1)2017年1月至2019年10月在上海復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院診斷為ESRD且符合HD適應(yīng)證；(2)年齡在0～36月的嬰幼兒；(3)在我院行中心靜脈導(dǎo)管置入手術(shù)并接受HD治療。

血液透析適應(yīng)證(1)美國腎臟病基金會腎臟疾病預(yù)后于生存質(zhì)量指導(dǎo)(NKF-K/DOQI)中推薦：當估算的腎小球濾過率(eGFR)<9～14 ml/(min·1.73m2),或每周尿素清除指數(shù)<2.0時應(yīng)開始透析[5]。采用兒童計算得出的修正版Schwartz公式進行腎小球濾過率評估,eGFR[ml/(min·1.73 m2)]=[36.2×身長(cm)]/[血清肌酐 (μmol/L)][6]；(2)當患兒出現(xiàn)嚴重水鈉潴留；高血壓；高血鉀；高血磷；代謝性酸中毒；低鈣或高鈣血癥；尿毒癥所致的神經(jīng)癥狀；持續(xù)的難以控制的營養(yǎng)不良，應(yīng)盡早透析[7]。

HD預(yù)備期和透析處方設(shè)定

HD導(dǎo)管 采用Gamcath6.5F兒童用雙腔導(dǎo)管，長度125 mm，腔內(nèi)容量動脈側(cè)/靜脈側(cè)(0.78/0.81 ml)。

置管方法 置管采用Seldinger技術(shù)穿刺法,15例患兒均在超聲引導(dǎo)下進行穿刺，其中11例頸內(nèi)靜脈置管，4例患兒股靜脈置管。

透析設(shè)備 透析機為金寶AK96、AK200us、AK98型及該機使用的A、B透析液(粉)。透析器為尼普洛UT-300s型號(膜面積0.3 m2)，兒童使用JMS(血容量110 ml)或天益好(血容量82±10 ml或108±10 ml)一次性血液循環(huán)管路。

透析處方 (1)治療參數(shù)設(shè)置：透析液流速為300 ml/min，初始透析血流量為3～5 ml/kg/min，后續(xù)調(diào)整至6～8 ml/kg/min，可防止透析失衡綜合征的發(fā)生[8]。首次透析時間為1.5～2h，后續(xù)每次3小時，透析3～4次/周[9]。(2)抗凝：有報道肝素抗凝時，藥液進入體內(nèi)可蓄積，增加出血的風險[10]，而低分子肝素鈣是普通肝素的降解產(chǎn)物，具有半衰期較長、抗凝效果明顯、臨床并發(fā)癥低的優(yōu)勢[11]。故本中心采用低分子肝素鈣抗凝，劑量為60～80 IU/kg，將其總劑量的1/3進行透析管路的循環(huán),2/3量經(jīng)HD導(dǎo)管靜脈推注。

HD治療常見并發(fā)癥及定義[7](1)失衡綜合征：輕癥表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛，重者抽搐、昏迷。嬰幼兒易發(fā)生，可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作。(2)低血壓：兒童最常見并發(fā)癥，主要原因是血容量過低和超濾過多。低血壓的判定標準為收縮壓低于年齡×2+80 mmHg(1 mmHg=0.13 kPa)水平的20%，舒張壓下降標準：低于標準收縮壓2/3水平的20%，兩者有一項符合即考慮為低血壓。或平均動脈壓下降30 mmHg，患兒出現(xiàn)惡心嘔吐腹痛心率增快等低血壓表現(xiàn)[12]。(3)體外循環(huán)凝血：管路及透析器內(nèi)出現(xiàn)血液的凝集。(4)其他：發(fā)熱、出血、心律失常、消化道反應(yīng)等。

HD相關(guān)數(shù)據(jù)采集(1)基本血液臨床生化指標：血紅蛋白、白蛋白、血清肌酐、血尿素氮、血鈣、血磷，透前和透后由HD護士采集，透析前從血管通路端采集；透析結(jié)束時，關(guān)閉透析液流速，停止血泵后采集透析后血標本[13]。(2)并發(fā)癥的收集：由HD專職護士和醫(yī)師對HD期間相關(guān)并發(fā)癥進行評估和記錄。(3)血壓：采集患兒每次透析前和透析后血壓進行均值+標準差的比較。治療過程中每30 min測量血壓一次，觀察患兒的各項指標，早期識別低血壓的發(fā)生。(4)透析充分性的評估：尿素下降比率(>65%)，溶質(zhì)清除率spKt/v達到1.2，血壓和容量狀態(tài)控制好[7]。

輔助治療除每周3～4次透析治療外，根據(jù)患兒的不同情況，采取相應(yīng)的對癥及輔助治療。(1)藥物治療:根據(jù)不同患兒個性化的用藥，使用降壓藥控制血壓，補充鐵劑、鈣劑，使用促紅細胞生成素糾正貧血。(2)飲食管理：MHD治療的患兒營養(yǎng)目標：促進生長發(fā)育，避免在電解質(zhì)紊亂及尿毒癥情況下出現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)惡化。采取個體化、多樣化飲食，蛋白質(zhì)攝入為1.5～2.0 g/(kg·d)，其中70%為優(yōu)質(zhì)蛋白，能量攝入充足，限制脂肪、鈉(鹽)、鉀、磷的攝入?？啥嗍澈}及維生素多的食物[14]。

統(tǒng)計學方法應(yīng)用《SPSS 20.0》統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較采用配對t檢驗。并發(fā)癥以n(%)描述，采用卡方檢驗；對于計量資料，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差描述。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一般情況符合本文納入標準的患兒15例，共226例次的HD治療。其中男9例、女6例，平均年齡(23.56±7.6)月，平均體重(10.43±1.97)kg，血管通路平均留置時間為(31.38±13.61)d，8例原發(fā)疾病為遺傳性腎臟病變(53.3%)、6例先天性腎發(fā)育不良(40%)、1例未查出基因改變的腎病綜合征(6.7%)(表1)。

表1 患兒一般臨床資料(n=15)

透析相關(guān)并發(fā)癥透析治療期間患兒發(fā)生低血壓18例次(7.96%)、體外循環(huán)部分凝血11例次(4.87%)、透析導(dǎo)管穿刺部位滲血7例次(3.1%)、非計劃性拔管3例次(1.32%)，所有并發(fā)癥均積極處理，無其他危及生命的嚴重狀況發(fā)生，期間未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染(表2)。

血液透析轉(zhuǎn)歸13例患兒均成功的過渡到PD治療，2例患兒放置隧道式帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管(28 cm)行長期PD治療。隨訪半年時所有患者均存活。

HD前后重要分析指標患兒血清肌酐、尿素氮、血壓指標均較治療前明顯改善，治療前后的差別顯著(P<0.01)；血鉀指標有差異(P<0.05)；血紅蛋白、白蛋白、血鈣、血磷、體重治療前后無顯著差異(P>0.05)(表3)。

表3 15例患兒透析前后血液檢查、血壓及體重的變化

討 論

本研究顯示，MHD在嬰幼兒ESRD中的治療是安全的，HD期間總體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為17.25%，其中非計劃性拔管為1.32%，需要重新置管，其他相關(guān)并發(fā)癥經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)。兒童的慢性腎病往往具有隱匿性，部分可進展至ESRD。

腎臟替代模式有3種：腎移植、HD、PD，能有效延緩患兒的生命[15]。最有效的改善患兒生存質(zhì)量的方法是腎移植，但是，供者的來源相對稀缺，因此PD和HD是兒童ESRD重要的腎臟替代治療模式。本研究15例患兒入院時病情危重，需要馬上采取緊急、有效的透析治療。由于PD受其休整期的限制[16-17]；而連續(xù)性HD對機器硬件、置換液有特殊要求,且需要投入的人力和費用較大，不同地域醫(yī)保支付也有限定[4]，導(dǎo)致部分家庭因經(jīng)濟困難而放棄治療。本研究15例危重癥患兒采取MHD，每周透析3～4次，3 h/次取得良好的效果。

需要注意的是，由于嬰幼兒無法表達不適主訴，透析過程中密切觀察患兒血壓及精神、面色、反應(yīng)等。對于初次透析且血尿素氮指標過高的腎衰患兒，容易出現(xiàn)失衡綜合征癥狀：頭痛 、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀。本研究中15例患兒首次透析限制血流速為2～3 ml/(kg·min),治療時間1.5～2h，使血尿素氮下降<30%，并在透析治療開始20分鐘后，予甘露醇0.5～1 g/kg劑量靜推。經(jīng)過預(yù)防性治療后，15例患兒均無失衡綜合征的發(fā)生。

此外，對于嬰幼兒來說HD治療的體外循環(huán)血量不得超過總血液量的10%。嬰幼兒血容量相對較低，治療過程中隨著超濾的增加更易出現(xiàn)低血壓并發(fā)癥，本研究顯示低血壓的發(fā)生率為7.96%。由于國內(nèi)兒童小容積HD管路和面積小的透析器較少，對于低體重患兒，為防止患兒體外循環(huán)血容量的不足，透析前選擇人血白蛋白或者血漿靜滴以增加循環(huán)血量，并根據(jù)患兒的體重合理設(shè)定超濾量。透析治療時加強觀察患兒神志、面色、口唇顏色、有無出汗等，每30 min監(jiān)測血壓、脈搏。如血壓逐漸有下降的趨勢，應(yīng)縮短監(jiān)測血壓的時間。根據(jù)患兒的表現(xiàn)及血壓波動的情況，及時下調(diào)患兒血流量和超濾量，必要時予生理鹽水補充，增加血容量。本組患兒治療過程中出現(xiàn)18例次低血壓，經(jīng)過治療前的預(yù)防、治療中的密切觀察，以及發(fā)生低血壓時及時采取暫停超濾量、降低血流量、補充生理鹽水等措施，低血壓的發(fā)生可控，無其他嚴重的癥狀發(fā)生。

嬰幼兒血管纖細，選擇困難，故采用超聲波定位或超聲波引導(dǎo)穿刺插管提高穿刺成功率[18]，本研究15例患兒均在超聲引導(dǎo)下成功置管。但是由于嬰幼兒好動，依從性差，導(dǎo)管不易固定。本組有非計劃性拔管3例次，均為夜間睡眠期間，患兒自行拽出。因此導(dǎo)管的固定尤為重要，使用3M敷料固定穿刺導(dǎo)管處，頸內(nèi)靜脈置管外露部分的動靜脈管用彈性自粘繃帶繞于額頭處，腹股溝靜脈管繞于大腿處固定。每班交接測量外露的導(dǎo)管長度，并觀察敷貼固定情況。

由于患兒年齡小，對治療產(chǎn)生恐懼，加之透析治療需要2～3h ，會出現(xiàn)不配合引起的因?qū)Ч芪恢貌患鸦蛸N合血管壁而產(chǎn)生引血不暢使血液產(chǎn)生湍流，容易引起管路及透析器的凝血發(fā)生。本組患兒透析有11例次(4.87%)的體外循環(huán)凝集，后期治療時允許患兒家長的全程陪同安撫，置予合適體位，治療中定時觀察透析參數(shù)靜脈壓、跨膜壓的波動情況，有無進行性升高或驟降，觀察患兒體外循環(huán)血路管及透析器血液顏色情況，以此判斷患兒有無凝血發(fā)生，必要時予生理鹽水沖管，并觀察外循環(huán)管路凝血的程度。對于這類患兒應(yīng)及時調(diào)整抗凝劑的用量來適應(yīng)高凝狀態(tài)的出現(xiàn)，并定期密切監(jiān)測凝血功能及血小板計數(shù)情況。

對于嬰幼兒來說透析技術(shù)尚不成熟，且要求較高。因此需探索出適宜我國兒科的透析時機和劑量，以達到充分透析。本組15例患兒226例次的維持性血液透析治療，患兒治療期間病死率為零。研究結(jié)果顯示，血清肌酐、尿素氮在HD治療后各項指標均顯著低于治療前，血鉀下降較前明顯。治療后患兒的液體負荷減輕，血壓下降，且治療價格相對較低，安全可行。為后續(xù)PD及長期MHD治療的順利過渡提供了基礎(chǔ)。因此，MHD在ESRD嬰幼兒中的治療是安全可靠、可行的。