輸尿管結(jié)核3例并文獻復(fù)習(xí)

肖世偉，李亞楠，楊秀書，袁東波，朱建國

作者單位：1貴州省人民醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽550002；2昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南 昆明650101；3貴州中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，貴州 貴陽550025

泌尿結(jié)核多為不典型結(jié)核，繼發(fā)于肺結(jié)核，潛伏期長，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，甚至無任何臨床癥狀。輸尿管結(jié)核更為少見，以腎積水就診居多，與輸尿管狹窄相似，難以鑒別，由于就診較晚，最終丟失腎臟。因此，不典型泌尿結(jié)核的診治應(yīng)引起足夠的重視?，F(xiàn)回顧貴州省人民醫(yī)院2017年1月至2019年1月收治的以輸尿管狹窄為主要表現(xiàn)的不典型泌尿系結(jié)核3例，最終病理證實為輸尿管結(jié)核，通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，以提高對不典型泌尿系結(jié)核早期診治的能力。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，所有病人或其近親屬均簽署知情同意書。

1 臨床資料

病例1，女，38歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎輕度積水1周”第1次就診，泌尿多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）增強（圖1）提示“右腎盂輕度積水、右側(cè)輸尿管下段迂曲、增寬，最寬處約10 mm、右腎囊腫”，建議入院治療，但病人于外院行“右側(cè)輸尿管鏡檢、輸尿管下段狹窄擴張術(shù)、雙J管引流術(shù)”。11個月后因“右側(cè)腰痛伴血尿2周”再次就診，右腎區(qū)輕度壓痛，尿常規(guī)白細胞3 015個∕μL，紅細胞70個∕μL，尿培養(yǎng)、尿抗酸桿菌涂片、尿結(jié)核桿菌DNA均為陰性，T細胞斑點實驗（tuberculous infection of T cells spot test，T-SPOT.TB）陽性，MSCT（圖2）提示“右腎及右側(cè)輸尿管積水較前進展”。行右側(cè)輸尿管鏡檢+右側(cè)輸尿管末段狹窄段球囊擴張+雙J管引流術(shù)，術(shù)中見距離輸尿管開口約1.0 cm處見環(huán)形狹窄，利用球囊擴張通過狹窄段，見狹窄段長約1.5 cm大量黃白色絮狀組織堆積、輸尿管黏膜充血水腫明顯，進鏡至腎盂未見明顯異常。術(shù)后2個月拔除雙J管，術(shù)后6個月返院復(fù)查，尿常規(guī)WBC 2 077個∕μL、RBC 159個∕μL，MSCT（圖3）提示“右腎及右側(cè)輸尿管積水較前進展、右側(cè)輸尿管下段增厚及右腎囊腫較前無明顯變化”?？紤]輸尿管狹窄復(fù)發(fā)，術(shù)中所見及術(shù)式基本同前。術(shù)后2個月拔除雙J管，術(shù)后6月返院復(fù)查，尿常規(guī)WBC 1 567個∕μL，RBC 99個∕μL，尿培養(yǎng)陰性，T-SPOT.TB檢測陽性，尿結(jié)核桿菌DNA陰性，MSCT（圖4）提示“右腎及右側(cè)輸尿管積水較前稍減輕（最寬處13 mm）、右側(cè)輸尿管下段增厚及右腎囊腫較前無明顯變化”。行右側(cè)輸尿管探查術(shù)，術(shù)中見輸尿管多段輸尿管狹窄、僵硬，考慮輸尿管結(jié)核可能，且腎臟功能重度受損，遠期療效差，行右腎輸尿管全長切除術(shù)，病理結(jié)果提示右側(cè)輸尿管結(jié)核、腎結(jié)核。

圖1 輸尿管結(jié)核CT提示右腎盂輕度積水、右側(cè)輸尿管下段迂曲、增寬，最寬處約10 mm、右腎囊腫

圖2 輸尿管結(jié)核CT提示右腎及右側(cè)輸尿管積水較前進展

圖3 輸尿管結(jié)核CT提示右腎及右側(cè)輸尿管積水較前進展、右側(cè)輸尿管下段增厚及右腎囊腫較前無明顯變化

圖4 輸尿管結(jié)核CT提示右腎及右側(cè)輸尿管積水較前稍減輕（最寬處13 mm）、右側(cè)輸尿管下段增厚及右腎囊腫較前無明顯變化

病例2，女，28歲，因“右側(cè)腰部酸痛伴尿急1年”入院，既往病史無特殊，無乏力、盜汗、低熱不適，尿常規(guī)未見明顯異常，MSCT（圖5）提示右腎及輸尿管全程積水、右側(cè)輸尿管末段增厚、腫瘤、炎癥可能。尿抗酸桿菌涂片均為陰性，尿結(jié)核桿菌DNA陰性，血沉30 mL∕h，T-SPOT.TB檢測陽性?？菇Y(jié)核治療2周后，行腹腔鏡右腎及輸尿管全長切除術(shù)，病理結(jié)果提示右側(cè)輸尿管結(jié)核。

圖5 輸尿管結(jié)核CT提示右腎及輸尿管全程積水、右側(cè)輸尿管末段增厚、腫瘤炎癥可能

病例3，男，50歲，因“尿急、尿痛伴發(fā)熱1月余”入院，外院診斷為“左側(cè)輸尿管結(jié)石、復(fù)雜性尿路感染”，行“左側(cè)雙J管引流術(shù)”，尿常規(guī)WBC 3 891個∕μL，456個∕μL，尿培養(yǎng)陰性。MSCT（圖6）提示左側(cè)雙J管置入術(shù)后、左側(cè)輸尿下段管壁稍增厚、左側(cè)輸尿管下段結(jié)石、左腎囊腫可能?？垢腥局委?周后，行左側(cè)輸尿管鏡檢術(shù)，術(shù)中見輸尿管壁下段狹窄，行狹窄段內(nèi)切開，見輸尿管黏膜蒼白、表面少量壞死組織覆蓋，鉗取輸尿管黏膜組織一塊送病理檢復(fù)良好，無發(fā)熱、腹痛不適。病理結(jié)果提示左側(cè)輸查，另見小結(jié)石（約3 mm）附著輸尿管管壁，術(shù)后恢尿管結(jié)核。術(shù)后予以抗結(jié)核治療，術(shù)中腎盂尿液標(biāo)本提示尿抗酸桿菌涂片陰性，尿結(jié)核桿菌DNA陽性，術(shù)后血沉6 mL∕h，T-SPOT.TB檢測陽性。

圖6 輸尿管結(jié)核CT提示左側(cè)雙J管置入術(shù)后、左側(cè)輸尿下段管壁稍增厚、左側(cè)輸尿管下段結(jié)石（4 mm）、左腎囊腫（21 mm）可能

2 討論

近年來，由于抗生素的不合理使用，結(jié)核耐藥菌株逐步增多，導(dǎo)致結(jié)核病的發(fā)病率呈上升趨勢［1］。輸尿管結(jié)核為少見的不典型泌尿結(jié)核，起病隱匿，缺乏特異的臨床表現(xiàn)，加上病人健康程度重視不夠，就診時大多數(shù)腎臟破壞嚴重，需切除病腎［2］。因此，早期的診治至關(guān)重要。

泌尿系結(jié)核多表現(xiàn)為尿頻、尿急、血尿、腰痛不適，但缺乏特異性。本研究3例病人中最初僅有2例有臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為腰痛、尿頻、尿痛，1例尿結(jié)核桿菌DNA陽性，尿沉淀抗酸染色均陰性，與尿路感染、尿路結(jié)石、輸尿管狹窄很難鑒別。目前常用診斷泌尿結(jié)核的尿液檢驗方法，主要包括尿常規(guī)、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)、尿沉淀抗酸染色、尿結(jié)核桿菌DNA。尿常規(guī)結(jié)果缺乏特異性，尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)需4～8周，時間較長，特異度高，但靈敏度低，而且細菌培養(yǎng)耗時很長，給結(jié)核病的快速診斷帶來困難［3］。尿結(jié)核桿菌DNA具有快速（24～48 h）的優(yōu)勢，最初報道靈敏度較高，但近期相關(guān)研究提示其靈敏度有所降低［4，5］。尿液檢查總體上陽性率較低，假陰性率高，受以下因素影響［6-7］：病理腎結(jié)核時，結(jié)核菌株未能進入尿中；當(dāng)患腎無功能、中晚期輸尿管狹窄時，含結(jié)核桿菌尿液無法排出；抗酸桿菌的變異菌株逐漸增多；PCR技術(shù)致DNA的污染等；抗生素的濫用等。本報道僅1例尿結(jié)核桿菌DNA陽性，考慮與留取梗阻近端的尿液標(biāo)本有關(guān)，提高了檢驗的陽性率。

T-SPOT.TB是近年來應(yīng)用診斷結(jié)核病的重要檢查手段［8-9］，本研究3例病人T-SPOT.TB均陽性，與術(shù)后病理結(jié)果一致，表現(xiàn)了較高的靈敏度和綜合準確性。它是利用結(jié)核分枝桿菌感染者機體存在特異性結(jié)核記憶T細胞，若再次受到抗原刺激時，則迅速活化增殖，釋放γ-干擾素。本研究就是利用分泌靶抗原6（ESAT-6）和培養(yǎng)分泌蛋白10（CFP 10）兩種特異性結(jié)核抗原刺激外周血中結(jié)核特異性T淋巴細胞分泌γ-干擾素，通過結(jié)合酶聯(lián)免疫斑點技術(shù)，檢測特異性活化的效應(yīng)T細胞來判斷是否存在結(jié)核感染［10］。TSPOT.TB技術(shù)是目前檢測結(jié)核抗原特異性T淋巴細胞最敏感的技術(shù)，對免疫正常的成年人活動性結(jié)核診斷具有極高的陽性率和綜合準確率［11］。本研究3例非典型泌尿結(jié)核病人T-SPOT.TB均為陽性，為臨床診斷提供有力支持。病例2就是當(dāng)其他檢查陰性時，結(jié)合臨床表現(xiàn)、MSCT及T-SPOT.TB，綜合考慮為輸尿管結(jié)核，術(shù)前予抗結(jié)核治療，并行腎輸尿管全長切除術(shù)，使病人得到及時有效的治療。因此，當(dāng)不明原因的輸尿管狹窄合并腎積水，高度懷疑腎結(jié)核時，行T-SPOT.TB檢查對疾病的診治具有較高價值。

MSCT是臨床診斷泌尿結(jié)核的“金標(biāo)準”，主要表現(xiàn)在腎臟外形、腎實質(zhì)、腎鈣化、集合系統(tǒng)積水4個方面［12-13］：腎臟外觀進展期表現(xiàn)為腎包膜凹凸不平，體積增大變形，晚期腎呈彌漫鈣化、腎自截而體積縮??；腎實質(zhì)呈低密度灶，單發(fā)或多發(fā)囊狀低密度區(qū)，典型者圍繞腎盂呈“花瓣狀”排列；腎皮質(zhì)均勻性變薄，可局限在受累的腎盞區(qū)域，但仍表現(xiàn)為一定程度的強化。集合系統(tǒng)表現(xiàn)為腎盞、腎盂、輸尿管擴張，不同程度的“腎積水”，管壁不規(guī)則增厚、狹窄，范圍較廣。結(jié)核分離性腎積水多表現(xiàn)為腎盞擴張而腎盂不擴張，非結(jié)核性腎積水表現(xiàn)為腎盂擴張程度大于腎盞擴張程度［14］。此外，腎盞積液或積膿，CT值多在0～20 HU，而干酪樣壞死物質(zhì)CT值多＞20 HU。結(jié)核性輸尿管狹窄可表現(xiàn)為輸尿管壁增厚、增粗、管腔狹窄、毛糙等特征性改變，并有強化效應(yīng)，呈“指環(huán)征”［15］。此外，輸尿管結(jié)核管壁增厚明顯導(dǎo)致管腔狹窄，表現(xiàn)為多節(jié)段狹窄，多處擴張與多處狹窄共存的典型表現(xiàn)。非特異性輸尿管炎癥也可表現(xiàn)為輸尿管壁增厚，但多為單發(fā)狹窄，病變相對均勻，無串珠樣改變，且輸尿管壁外脂肪組織急性炎癥階段密度增高，致使輸尿管壁外周出現(xiàn)境界模糊的“暈征”，有助于鑒別［8，13-14］?；仡櫜±?最初MSCT增強可見輸尿管璧增厚，輸尿管局限性狹窄、擴張，仔細觀察可見部分輸尿管璧強化，逐步輸尿管呈節(jié)段性多處狹窄、擴張、管壁強化，呈“指環(huán)征”，符合輸尿管結(jié)核表現(xiàn)。

輸尿管鏡檢用于診斷泌尿結(jié)核治療存在爭議，國內(nèi)學(xué)者研究較多，主要表現(xiàn)為：腎盂內(nèi)絨毛樣物質(zhì)堆積、乳頭白線狀條紋改變，大量黃白色絮狀組織堆積、黏膜粗糙不平整，充血水腫或蒼白、糜爛樣改變，輸尿管管腔完全梗阻。目前研究認為輸尿管鏡檢可同期收集腎盂尿液，行輸尿管活檢，具有較高的診斷準確率，并未出現(xiàn)重大并發(fā)癥［15］。輸尿管鏡檢術(shù)可以治療輸尿管狹窄同時抗結(jié)核治療，以減少輸尿管纖維化，緩解輸尿管狹窄，保護腎臟功能，減少腎臟丟失，可考慮應(yīng)用臨床。本研究第1例病人多次輸尿管鏡檢，并未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)中可見上述表現(xiàn)，但缺乏特異性，未引起重視，術(shù)中沒有收集尿液或活檢。通過不斷總結(jié)，第3例病人引起重視，行輸尿管活檢，留取腎盂尿液，提高了尿結(jié)核DNA陽性率，病理確診為輸尿管結(jié)核，避免腎臟丟失。

對于輸尿管結(jié)核引起腎積水，是否行腎切除術(shù)目前存在爭議。部分學(xué)者認為，因為輸尿管結(jié)核絕大多數(shù)繼發(fā)于腎結(jié)核，當(dāng)輸尿管發(fā)生病變時，腎臟結(jié)核病變必然達到一定程度，建議切除腎臟。多數(shù)學(xué)者認為［16］，狹窄段＜2 cm，腎小球濾過率（Glomerular Filtration Rate，GFR）＞30 mL∕min者，置入輸尿管內(nèi)支架管，部分病人行輸尿管狹窄段切除或輸尿管膀胱再植術(shù)，可取得較好的療效，若為多段狹窄、狹窄段過長、GFR低于25%，應(yīng)積極行腎輸尿管全長切除術(shù)。本研究中，病例1、病例2術(shù)中見輸尿管多段狹窄合并腎重度積水，行腎輸尿管全長切除術(shù)，病例3病變較早，腎功能良好，故保留腎臟，術(shù)后隨訪12個月，預(yù)后良好。

綜上所述，泌尿系結(jié)核，尤其輸尿管結(jié)核，缺乏特異的臨床癥狀和高正確率的檢查方法，多數(shù)病人就診較晚，導(dǎo)致錯過疾病治療的最佳時機。因此，對于不明原因的腎積水、反復(fù)復(fù)發(fā)的輸尿管狹窄，應(yīng)需高度警惕泌尿系結(jié)核。目前T-SPOT.TB、MSCT、尿結(jié)核桿菌DNA成為診斷泌尿系結(jié)核診治的主要手段，輸尿管鏡有助于提高診斷率；對于輸尿管結(jié)核而言，早期診斷、引流及有效的抗結(jié)核治療可保護腎臟功能，減少腎臟的丟失。