老年慢性腎臟病分級管理中服務關鍵要素研究*

臧 麗,張 敏,鞠 梅,張學翠,孟德姣,傅小娟,李 根,王少清△

1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 腎病科(成都 610500); 2.成都醫(yī)學院 人文學院(成都 610500); 3.成都市新都區(qū)中醫(yī)院 腎病科(成都 610500);4.成都市新都區(qū)三河街道衛(wèi)生院(成都 610500)

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)已成為威脅全世界公共健康的慢性病，在普通人群中其患病率為10%～13%，但在老年人中的患病率可高達30%～50%，這在不同國家不同人群中結果類似[1-2]。老年CKD患者往往合并多種疾病，如高尿酸血癥、糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，部分老年CKD患者行走不便、聽力下降、理解力差，對新事物接受度差，這類患者管理難度大，失訪率高[3]。目前，國際上已有很多國家和地區(qū)，如美國、加拿大、英國和中國臺灣地區(qū)，啟動了CKD管理項目[4]，如何有效管理及理想的管理模式還在探索中，對CKD管理中服務關鍵要素還不具體。成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2014年建立了CKD管理門診，其中老年CKD患者所占比例高達60%，針對本院CKD患者特點建立了一套較為全面的CKD管理方案。因此，該研究基于對CKD的管理經驗，以本院為中心、聯(lián)合社區(qū)、二級醫(yī)院建立CKD管理中心，通過分級診療實踐，不斷優(yōu)化CKD管理流程、團隊構成、醫(yī)護能力要求以及設施設備，為有效管理和預防老年CKD提供實踐經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：成都北部地區(qū)患者，符合腎臟疾病患者生存質量(KDOQI)診斷標準，CKD 1～5期，未進行腹膜透析或血液透析，年齡在60歲以上，理解力正常，自愿參加本次研究。排除標準：不愿加入該研究或精神病患者。

1.2 方法

通過文獻檢索、專家咨詢以及實踐明確了老年CKD分級管理中服務關鍵要素包括：團隊構成內容、能力要求以及設施設備。以成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院(三級醫(yī)院)為中心，聯(lián)合成都市新都區(qū)三河街道衛(wèi)生院(社區(qū)醫(yī)院)和新都區(qū)中醫(yī)院(二級醫(yī)院)建立老年CKD防治中心，形成分級診療，加強對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員有關老年CKD診療指南的培訓及指導1年。開展一系列老年CKD社區(qū)防治活動，如老年CKD培訓、腎臟營養(yǎng)培訓，利用腎臟病知識宣傳小冊子、展板、雜志、網絡等進行老年CKD知識宣傳，為老年CKD患者建檔，動態(tài)隨訪老年CKD患者，針對CKD分期情況進行患教。通過分級管理實踐，不斷優(yōu)化老年CKD管理流程、團隊構成、醫(yī)護能力要求以及設施設備。

1.3 效果評價

梳理新都區(qū)三河街道衛(wèi)生院CKD病人篩查和確診情況，回顧性分析分級診療前后各級醫(yī)院門診量、出院人數(shù)等，以及與下級社區(qū)醫(yī)院和上級二、三級醫(yī)院雙向轉診情況。通過問卷調查方法，進行CKD知曉率現(xiàn)狀調查，針對調查情況制定培訓方案，并對上述對象進行CKD知識培訓；培訓后再次對成都市新都區(qū)三河街道居民進行CKD知曉率調查，對比分析培訓前后居民CKD的知曉率情況。對社區(qū)醫(yī)院10名非腎內科醫(yī)師和新都區(qū)中醫(yī)院腎科20名醫(yī)護人員進行培訓，培訓前進行摸底考試，針對考試結果制定培訓方案，培訓結束后，再次進行考核。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 分級管理團隊構成

分級管理團隊由成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎病科專家1名、CKD專職醫(yī)師2人、營養(yǎng)專家1名、康復專家1名、心理專家1名、中醫(yī)專家1名、護理專家1名、衛(wèi)教師1名、基層醫(yī)院醫(yī)生和護士構成，為老年CKD患者提供專業(yè)服務。

2.2 能力需求

社區(qū)醫(yī)生要掌握老年CKD基礎知識，社區(qū)護士要熟練掌握并能用患者理解的語言講解老年CKD的飲食原則，宣講老年CKD的健康知識。二級醫(yī)院醫(yī)生熟練掌握和處理老年CKD相關的并發(fā)癥，二級醫(yī)院護士要熟練掌握老年CKD患者的飲食要求，宣講老年CKD的健康知識。三級醫(yī)院醫(yī)生能夠處理各種老年CKD相關的并發(fā)癥，并培訓和指導基層醫(yī)院醫(yī)生開展老年CKD管理工作。三級醫(yī)院護士熟練掌握老年CKD患者飲食要求，培訓和指導基層醫(yī)院護士開展老年CKD衛(wèi)教工作。

2.3 設施設備

CKD管理軟件(整合型慢病管理系統(tǒng))、CKD知識宣傳冊(低優(yōu)蛋白飲食、低鉀飲食、低磷飲食、低鈉飲食、CKD不同分期患教內容)。

2.4 分級診療前后各級醫(yī)院工作量變化

分級診療后，新都區(qū)三河街道衛(wèi)生院CKD病人篩查人數(shù)和CKD確診率提高，新都區(qū)中醫(yī)院和成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院門診量和出院人數(shù)明顯增加，3個醫(yī)院之間轉診率明顯增加(表1～3)。

表1 新都區(qū)三河街道衛(wèi)生院CKD病人篩查和轉診情況

表2 新都區(qū)中醫(yī)院腎病科分級診療前后工作量統(tǒng)計

表3 成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎病科分級診療前后工作量統(tǒng)計

2.5 培訓前后CKD相關知識得分比較

通過培訓，新都區(qū)三河街道居民對CKD健康知識平均得分明顯高于培訓前。新都區(qū)三河街道衛(wèi)生院和新都區(qū)中醫(yī)院醫(yī)護人員對CKD相關知識得分明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 培訓前后慢性腎臟病相關知識得分比較(分，

3 討論

目前，我國普通民眾對于CKD的了解程度遠低于冠心病、高血壓、糖尿病等疾病。CKD起病隱匿，早期又無明顯臨床癥狀，普通民眾常規(guī)健康體檢意識不高，往往癥狀非常重，甚至已經尿毒癥才進行就診，因此，CKD患者就診率低，往往錯過了最佳治療時機。而終末期腎病患者消耗昂貴的醫(yī)療資源，平均每年每例患者治療費用高達10萬元以上，并且每年以11%的速率增長，終末期腎病患者直接治療所耗資源是普通人群的16倍[5]。隨著我國醫(yī)保制度的完善，維持性透析患者透析費用報銷比例增加，患者經濟負擔越來越小，越來越多的患者接受透析治療，預計未來10年內透析患者數(shù)量將達到100萬以上，每年用于透析治療的費用可能高達1 000億以上，這給政府帶來了沉重的經濟負擔。運用三級預防理念及分級診療機制[6-7]，建立符合區(qū)域內高危人群篩查和評估、診斷與治療、預后隨訪的全程管理網絡，可有效推進CKD的早發(fā)現(xiàn)、早預防、早干預，有助于減輕政府、社會和個人的負擔，改善患者預后。在三級CKD診療體系中，二級醫(yī)院CKD診治中心的構建可以分流CKD疑似病患、CKD早期病患和CKD非危重病患，在社區(qū)醫(yī)院和三級醫(yī)院之間起到承上啟下的過渡作用，從而提高區(qū)域內醫(yī)療資源的配置效率，促進資源的合理配置，減少浪費。但是，目前大部分二級醫(yī)院還沒有全面、系統(tǒng)地開展CKD防治管理體系[8]。因此，該研究基于對CKD的管理經驗，以本院為中心，聯(lián)合社區(qū)、二級醫(yī)院建立CKD管理中心，通過分級診療實踐，不斷優(yōu)化CKD管理流程、團隊構成、醫(yī)護能力要求以及設施設備，為有效管理和預防老年CKD提供實踐經驗。

本研究通過構建分級管理團隊，成員由腎病科?？漆t(yī)師、營養(yǎng)師、康復師、心理師、中醫(yī)師、衛(wèi)教師以及基層醫(yī)院醫(yī)生和護士構成。明確了社區(qū)醫(yī)生和護士、二級醫(yī)院醫(yī)生和護士、三級醫(yī)院醫(yī)生和護士的能力要求，以及所需的CKD管理軟件、CKD知識宣傳冊。通過分級診療1年后，新都區(qū)三河街道衛(wèi)生院CKD病人篩查人數(shù)和轉診率均得到提高，新都區(qū)中醫(yī)院和成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院門診量和出院人數(shù)明顯增加，3個醫(yī)院之間轉診率明顯增加，達到互利共贏。通過培訓，醫(yī)護人員對CKD相關知識得分明顯提高，同時新都區(qū)三河街道居民對CKD的認識提高，對CKD需要早期篩查和早期預防的意識增強。

綜上所述，分級診療，構建社區(qū)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的CKD管理體系，明確了各級醫(yī)院在CKD管理中的職責、能力要求以及所需的軟硬件設施，該研究對分級診療后CKD診治中心工作成效進行歸納分析，說明該模式功能定位準確，建設的標準及職責明確，軟硬件配備齊全，工作制度詳細，可操作性強，CKD診治指標逐年提高，雙向轉診順利開展，CKD篩查人數(shù)、轉診率均較分級診療前明顯提高，健康宣教效果明顯，提高區(qū)域內居民對CKD的認識。通過分級診療，建立符合國際規(guī)范的CKD高危人群篩查、預防、治療的全程網絡化管理。由社區(qū)衛(wèi)生服務中心完成CKD高危人群的篩查和健康教育，從而達到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預的目的，同時完成常見和普通CKD患者的長期管理。區(qū)、市級綜合醫(yī)院腎臟專科完成疑難、危重患者的管理，并通過雙向轉診使患者在區(qū)域內得到連續(xù)的醫(yī)療服務，更好地發(fā)揮各級醫(yī)院的醫(yī)療能力。