內(nèi)鏡診治直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤33例臨床病理分析*

楊 倩，徐西紅，蔣瀟灑，范 清，張 歡，王進(jìn)海，鄒百倉(cāng)，秦 斌△

1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科(西安 710004)；2.中核四零四醫(yī)院 消化內(nèi)科(嘉峪關(guān) 735100)

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasms，NENs)是一組起源于直腸肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，臨床上較少見(jiàn)[1]。該類腫瘤具有顯著異質(zhì)性，生長(zhǎng)速度緩慢，呈低度惡性。根據(jù)腫瘤組織分化程度的不同，NENs可分為高、中分化的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumor，NET)和低分化的神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma，NEC)[2]。來(lái)自美國(guó)和歐洲的大型數(shù)據(jù)顯示，直腸NEN的發(fā)病率約0.86/10萬(wàn)，占所有胃腸道NENs的14%～29%，其中亞裔和非裔人群發(fā)病率最高[3-4]。隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)加深，診斷水平提高及結(jié)直腸癌篩查推廣，直腸NENs檢出率不斷提高[5]。此外，超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)廣泛應(yīng)用，可盡早發(fā)現(xiàn)直腸NENs，提高組織完全切除率，改善患者預(yù)后[6]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD) 廣泛應(yīng)用于黏膜下病變的治療，該方法能精確地對(duì)病灶進(jìn)行完整切除，研究[7]表明,ESD是治療直腸NENs的一種安全有效手段。

本研究收集西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科直腸NET患者資料，所有病例均行ESD治療?，F(xiàn)將病例一般資料、內(nèi)鏡診斷、手術(shù)情況、術(shù)后病理及隨訪結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為回顧性隊(duì)列研究。將2014年1月至2018年 9月于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科就診，診斷為直腸NET的33例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)： 1)在2014年1月1日至2018年9月1日在該院內(nèi)鏡診斷為直腸NET并行ESD術(shù)治療者； 2)病理診斷結(jié)果為直腸NET； 3)病例具備完整的病歷信息和病理資料。依據(jù)專門(mén)設(shè)計(jì)的病例信息報(bào)告表，由指定研究人員收集納入病例的一般人口學(xué)特征、臨床特征、病理檢查結(jié)果及隨訪信息。數(shù)據(jù)錄入Excel表格，由本課題組其他成員核對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)WHO最新分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]按照腫瘤增殖活性，將其分為1 級(jí)(G1)、2級(jí)(G2)、3 級(jí)(G3)。具體方法為：采用核分裂象和(或)Ki-67陽(yáng)性指數(shù)2項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估腫瘤細(xì)胞的增殖活性。G1：核分裂象<2/10個(gè)高倍視野 和(或)Ki-67陽(yáng)性指數(shù)<3%；G2：核分裂象2～20/10個(gè)高倍視野 和(或)Ki-67 陽(yáng)性指數(shù)3%～20%；G3：核分裂象>20/10個(gè)高倍視野 和(或)Ki-67陽(yáng)性指數(shù)>20%。

1.3 使用器械

PENTAX EPKi-7000 電子結(jié)腸鏡(PENTAX,日本)， VIO-200C 高頻電發(fā)生器(ERBE，德國(guó))，ENDO-FLEX 內(nèi)鏡圈套器，MH-588透明帽，IT1高頻電刀，KD-650u電刀，NM-4L-1注射針，HX-610-090止血夾。超聲內(nèi)鏡(PENTAX EG-3670ERK，日本)，超聲探頭(Olympus UM-2R，日本)。

1.4 ESD操作過(guò)程

術(shù)前清潔腸道，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)病變后瘤體邊緣3～5 mm處環(huán)周標(biāo)記，黏膜下注射甘油果糖使病灶隆起。標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣對(duì)黏膜行環(huán)周切開(kāi)，其后緊貼肌層對(duì)黏膜下層進(jìn)行分離，完整暴露瘤體，瘤體與固有肌層粘連時(shí)深挖基底部，完整剝離瘤體。創(chuàng)面電凝止血后鈦夾縫合創(chuàng)面(圖1)。

1.5 病理標(biāo)本處理

光學(xué)顯微鏡下評(píng)估腫瘤大小、組織學(xué)特征、浸潤(rùn)深度和范圍、是否存在其他病理成分、是否有神經(jīng)脈管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)切緣，免疫組化等。病理診斷分類標(biāo)準(zhǔn)依照2019年WHO標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.6 術(shù)后隨訪

所有患者均按期復(fù)查隨訪，隨訪截止日期為2018年9月2日。主要方法包括內(nèi)鏡檢查，腹部和盆腔影像學(xué)(MRI或CT等)檢查及血清腫瘤標(biāo)志物檢查，隨訪內(nèi)容包括患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和死亡情況。具體為術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查，后內(nèi)鏡隨訪1次/年，無(wú)局部復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)2次術(shù)后隨訪檢查均陰性。術(shù)后 6～12個(gè)月復(fù)查影像學(xué)檢查除外淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料以例數(shù)(%)表示，并采用2檢驗(yàn)或 Fisher精確概率法進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及內(nèi)鏡診斷

共納入33例患者，其中男19例(57.58%)，女14例(42.42%)，年齡25～74(49.39±13.39)歲。39.39%(13例)患者無(wú)臨床癥狀。有癥狀者20例，其中腹瀉2例(6.06%)，腹痛5例(15.15%)，便秘5例(15.15%)，肛門(mén)下墜3例(9.09%)，大便性狀改變1例(3.03%)，大便帶血2例(6.06%)，消瘦2例(6.06%)。不同臨床特征、腫瘤病理分級(jí)的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

所有患者術(shù)前均行超聲內(nèi)鏡檢查，并與術(shù)后病理比較，超聲內(nèi)鏡對(duì)病變深度診斷的準(zhǔn)確率為85.71%，病變直徑的準(zhǔn)確率為82.14 %(表2)。

表2 超聲內(nèi)鏡診斷情況

2.2 療效及隨訪

本組病例均行ESD治療術(shù)。病變均完整切除，手術(shù)創(chuàng)面全部和諧夾夾閉，無(wú)術(shù)中大出血及術(shù)后遲發(fā)性出血患者，術(shù)后2～3 d出院。R0切除(即完全切除，是指切除邊緣無(wú)腫瘤細(xì)胞)率為90.91%，術(shù)后3例病理提示水平切緣陽(yáng)性，G2級(jí)2例，G1級(jí)1例。2例患者術(shù)后追加外科手術(shù)，外科手術(shù)標(biāo)本均未發(fā)現(xiàn)腫瘤組織。全部病例隨訪時(shí)間為9～45個(gè)月，無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。

2.3 NET組織病理學(xué)特征

病理結(jié)果顯示，G1級(jí)24 例，占72.72%，G2級(jí)9例，占27.27 %，無(wú)G3級(jí)病例。病變深度位于黏膜層23例，其中G1級(jí)17例，G2級(jí)5例。黏膜下層9例，其中G1級(jí)5例，G2 級(jí)4例。固有肌層1例，為G2級(jí)。病變直徑<5 mm者12例，其中G1級(jí)10例，G2級(jí)2例。病變直徑5～10 mm者18例，其中G1級(jí)14例，G2級(jí)4例。10～15 mm者3例，均為G2級(jí)。統(tǒng)計(jì)分析顯示，病理分級(jí)與瘤體直徑相關(guān)(P=0.028)，而與病變深度無(wú)相關(guān)性(P=0.278)(表3)。HE染色結(jié)果示，NET組織(G1級(jí))局灶黏膜下層可見(jiàn)少數(shù)散在細(xì)胞團(tuán)，呈小條索狀，腺體樣排列，細(xì)胞大小一致，支持神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，基底可見(jiàn)瘤組織，切緣未見(jiàn)瘤組織。直腸ESD標(biāo)本示黏膜神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NET，G2級(jí)),切緣及基底未見(jiàn)瘤組織(圖2)。

表3 NET病理特征

2.4 NET免疫組化檢測(cè)

本研究納入的33例患者完成了Ki-67、CgA及SyN檢查。其中，22例完成了全套免疫組化檢查。除Ki-67外，檢測(cè)的主要陽(yáng)性指標(biāo)包括細(xì)胞分化抗原56(cluster of differentiation 56，CD56)、突觸囊(synaptophysin，Syn)、嗜鉻蛋白A(chromogranin A，CgA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK)、低分子角蛋白(CK-L)、波形蛋白(vimentin，Vim)、可溶性蛋-100(soluble protein-100，S-100)。其中，陽(yáng)性率最高為SyN (90.91%)，其次為CK(81.82%)、CD56(59.09%)、Vim(54.55%)、CgA(50.00%)、NSE(45.45%)、CK-L(22.73%)及S-100(18.18%)。G1級(jí)與G2級(jí)各指標(biāo)的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 NET免疫組化結(jié)果(%)

3 討論

直腸NENs起病隱匿，早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)[9]。腫瘤細(xì)胞可分泌多種肽類激素及神經(jīng)胺(如組胺、緩激肽、5-羥色胺、嗜鉻素等)，部分患者可有類癌綜合征表現(xiàn)[10]。直腸NET起源于后腸，大多無(wú)功能，類癌綜合征罕見(jiàn)[11]。本研究納入的33例患者中，腫瘤發(fā)病無(wú)性別差異，平均年齡約50歲。39.39%的患者無(wú)臨床癥狀，未發(fā)現(xiàn)類癌綜合征患者。此外，本研究發(fā)現(xiàn)部分NET患者出現(xiàn)了消化道癥狀，且癥狀與腫瘤病理分級(jí)的分布無(wú)明顯相關(guān)性?？紤]這些癥狀不一定與直腸NET直接相關(guān)，患者可能同時(shí)存在功能性胃腸病等疾病。

直腸NENs大體與直腸息肉及直腸癌不易區(qū)別。普通白光內(nèi)鏡不能發(fā)現(xiàn)黏膜下病變，內(nèi)鏡下活檢不能顯示病變?nèi)瞇12]。EUS對(duì)于黏膜下腫瘤的診斷具有重要價(jià)值，其能清晰顯示腫瘤的來(lái)源層次，輔助鑒別直腸NENs與其他黏膜下腫瘤[13]；同時(shí)可判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度、大小、邊界以及有無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為選擇治療方式及評(píng)估預(yù)后提供了重要依據(jù)[12]。研究[14-15]顯示，EUS與病理學(xué)診斷的符合率高達(dá)90%以上。本研究中，EUS檢查結(jié)果與術(shù)后病理比較，對(duì)NET病變深度及病變直徑的診斷準(zhǔn)確率均較高，分別為85.71 %及82.14 %。

直腸NENs的確診需依靠組織病理學(xué)及免疫組化檢測(cè)[7]。免疫組化檢測(cè)的指標(biāo)中Syn、CgA、NSE及 CD56的價(jià)值較高[12]。研究[10]發(fā)現(xiàn)，病理分級(jí)與腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤直徑及肝或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，是預(yù)測(cè)患者預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。本研究中，病理結(jié)果證實(shí)所有病例均為NET患者，G1級(jí)為主，病變主要位于黏膜層及黏膜下層。統(tǒng)計(jì)分析顯示，病理分級(jí)與瘤體直徑相關(guān)，但與病變深度無(wú)相關(guān)性?？紤]與本研究納入的均為G1、G2級(jí)患者，且總病例數(shù)量較少有關(guān)。免疫組化分析結(jié)果提示，SyN、CK、CD56、Vim、CgA及NSE的陽(yáng)性率較高。G1級(jí)與G2級(jí)各指標(biāo)的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示病理分級(jí)與免疫組化檢測(cè)結(jié)果無(wú)明顯相關(guān)性。

內(nèi)鏡下切除是直腸NENs的重要治療方法，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、醫(yī)療花費(fèi)少等優(yōu)勢(shì)[16]，其包括傳統(tǒng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)，改良的EMR(如使用結(jié)扎帶或吸引帽等輔助裝置)以及ESD。完全切除是保證直腸NENs療效的關(guān)鍵。研究[17]顯示，ESD 和 EMR 對(duì)直腸NENs的完整切除率分別為100.0%和 95.2%，組織完整性分別為 90.3%和 71.0%，提示ESD的完整切除率及R0切除率更高。與EMR相比，ESD的安全性與之相當(dāng)，并具有切除范圍廣、標(biāo)本更完整、殘留率及復(fù)發(fā)率更低等優(yōu)點(diǎn)[13,18-19]。一項(xiàng)納入10項(xiàng)回顧性研究[20]，包含650例患者的薈萃分析顯示，在直腸NENs的治療中，m-EMR與ESD療效相當(dāng)，均可用于直腸NENs患者。本研究中，所有病例病灶完整切除率達(dá)100.00%，R0切除率達(dá)90.91%。對(duì)于未完全切除者，進(jìn)一步的治療包括G1級(jí)腫瘤的年度隨訪和G2/G3級(jí)腫瘤的經(jīng)肛門(mén)手術(shù)切除[21]。本研究中，共3例患者病理提示切緣陽(yáng)性，其中2例為G2級(jí)，ESD術(shù)后追加外科手術(shù)，外科標(biāo)本均未發(fā)現(xiàn)腫瘤組織。1例G1級(jí)切緣陽(yáng)性者給予定期隨訪。

ESD最常見(jiàn)的并發(fā)癥為出血和穿孔，其發(fā)生率主要與病變大小、部位及浸潤(rùn)深度有關(guān)，直腸病變被認(rèn)為是術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素[22]。本研究未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者，考慮一方面系術(shù)前應(yīng)用超聲內(nèi)鏡明確了病變深度、大小、范圍及周?chē)芊植?；另一方面與本研究ESD治療均由熟練的專業(yè)醫(yī)師操作有關(guān)。本研究隨訪時(shí)間為9～45個(gè)月，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例，提示ESD治療直徑<15 mm的直腸NET是安全有效的。但直腸NET進(jìn)展緩慢，有必要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。由于本研究病例數(shù)較少，ESD治療直腸NET的安全性及有效性仍需大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，EUS對(duì)直腸NET診斷準(zhǔn)確率較高，ESD 聯(lián)合EUS是治療直腸直徑<15 mmNET安全有效的手段。但今后尚需更大樣本、更詳盡的研究以提供更為有力的證據(jù)。