醫(yī)療建筑師：醫(yī)院越建越大，可為什么依然到處都是人?

王霜霜

郝曉賽

不久前，郝曉賽的女兒摔了一跤，胳膊抬不起來了，她陪著女兒去附近的一家醫(yī)院看病。盯著墻上貼的全是各種骨頭斷了，醫(yī)生如何接骨的圖片，女兒嚇壞了，“媽媽，我會有問題嗎？這好恐怖，我要做手術(shù)嗎？我要把胳膊切開嗎？”郝曉賽是北京建筑大學(xué)建筑與城市規(guī)劃學(xué)院的副教授，曾經(jīng)也是一位醫(yī)療建筑師。她看著女兒緊張的臉，環(huán)視墻上鮮血淋淋的圖片，也感到頭暈?zāi)垦！?/p>

做建筑師時，郝曉賽竭盡所能地平衡各方需求，希望自己建的醫(yī)院更好用一點。但聽到的關(guān)于現(xiàn)代醫(yī)院的吐槽卻越來越多，人擠人、跑斷腿……同時，郝曉賽也常感到很困惑，明明剛為一個醫(yī)院做了大規(guī)模擴(kuò)建，怎么還是這么擠？一些明明不好用的設(shè)計，為什么還是一直在沿襲？

一百年前，公共衛(wèi)生學(xué)家、撲滅1911年東北鼠疫的最大功臣伍連德博士曾說，“北京首善之區(qū)，中外觀瞻所注，求一美備之醫(yī)院亦不可得”。一百年之后，中國醫(yī)院建筑的環(huán)境品質(zhì)改善了嗎？

（以下為郝曉賽自述）

“金元寶”形醫(yī)院是怎么誕生的？

我參與設(shè)計的第一家醫(yī)院是揚(yáng)州的蘇北人民醫(yī)院。

這個醫(yī)院當(dāng)時有一百年的歷史，因為急診部24小時全年無休，它沒有時間去更新，還是沿用上世紀(jì)50年代的建筑。整個樓臟兮兮的，燈光也很昏暗。病人就在走廊里躺著，醫(yī)生過來檢查、聽心跳、打針;還有的病人弄個包袱卷，直接躺在走廊的地上。很難想象這發(fā)生在21世紀(jì)，病人既沒有舒適，也沒有尊嚴(yán)。

當(dāng)2004年我們再去看場地，景象就不一樣了。大樓里裝了扶梯，走廊變得很寬敞，還留了一個大窗戶。看到病人在陽光燦爛的房間里面輸液，我突然覺得這個職業(yè)好像挺有意思的。你能改善人的環(huán)境，讓人活得稍微有點尊嚴(yán)、有點體面。

我當(dāng)了9年的建筑師，主持或參與完成了20余項醫(yī)院建筑設(shè)計。但隨著做的醫(yī)院設(shè)計項目增多，大量的“為什么”也越積越多。你經(jīng)常會遇到一些令你覺得很無奈的事情，比如在一次投標(biāo)中，一家醫(yī)院的主管明確授意將醫(yī)院設(shè)計為“金元寶”的形狀。

我理解的醫(yī)療建筑設(shè)計，一定要從需求出發(fā)。特別是醫(yī)院，是救死扶傷的地方，我們在走廊都不太會設(shè)計曲線。因為如果是曲線的話，醫(yī)生推車的時候，他就要不停地校準(zhǔn)方向。如果是做一個元寶形的醫(yī)院，它就有一個彎形走廊，這是不太合適的。

你到醫(yī)院還會發(fā)現(xiàn)很多“迎門墻”，其實這在我們的設(shè)計圖里也是沒有的，是院方在建造過程中，要求加上的。2018年，我陪同荷蘭的一個建筑學(xué)者參觀香港大學(xué)深圳醫(yī)院時，他看到在醫(yī)院靠近街道的出入口處有一堵高墻，他觀察了好久，發(fā)現(xiàn)這堵墻毫無醫(yī)療功能，還遮擋人的視線，他很疑惑為什么要加堵墻呢？他不知道在中國人的傳統(tǒng)認(rèn)知里，迎門墻有“斂財”的功用。

全社會的人都是你的甲方

設(shè)計醫(yī)院不是我們想象的蓋房子，它是一件特別復(fù)雜的事情。我曾經(jīng)在北京一個醫(yī)院做醫(yī)技樓的設(shè)計，里面擺滿了各種各樣的診療設(shè)施。做那個設(shè)計時，我就發(fā)現(xiàn)有些機(jī)器之間不僅平面不能相鄰，在垂直上也不能相鄰，因為會互相干擾。甚至不能跟電梯，或者地下車庫的行車道相鄰。相當(dāng)于要在這個空間里畫一個立體的球，看它周圍有沒有避讓的設(shè)施。這還不算，你還要在平面里面考慮醫(yī)護(hù)人員的通道在哪兒，患者的通道由哪兒連到哪兒，解決完之后你還要考慮，患者呆在這里是不是開心？有沒有陽光？他的流線（行動軌跡）能不能保證從樓底下很順利地到達(dá)這里？

你必須有強(qiáng)大的理性思維，才能解決這些問題。醫(yī)療建筑是一個社會的功能部門，尤其是很多國家要保障一個社會的健康，這個機(jī)構(gòu)的功能是面向整個社會，你會覺得所有人都是你的甲方，不光是青年人，不光是某一個階層的人，不管有錢沒錢，收入多少，不管年齡多大，從嬰兒到老人，它是全人群的。社會就是由人組成，社會里面所有的東西都能折射在里頭。

醫(yī)院建筑肯定會關(guān)注社會，而且是一個典型的關(guān)注社會互動的建筑類型。比如醫(yī)院有特需，所謂的特需就是花更多的錢享受更好的醫(yī)療服務(wù)、更快捷的服務(wù)，比如所謂的惠民醫(yī)院就是面向低收入階層。

之前，我家附近有個綜合性醫(yī)院，老有人在那里排隊生孩子，我就很納悶，怎么回事？后來，我才知道這是家惠民醫(yī)院，政府大力補(bǔ)貼，它的醫(yī)療費(fèi)比較便宜。于是，很多低收入群體來這里生孩子，生生把一個綜合性醫(yī)院變成婦幼醫(yī)院了。我覺得這是個很好的存在，就是它的環(huán)境品質(zhì)差點意思。但這種環(huán)境品質(zhì)要改善挺難.因為設(shè)計院遵循的是市場邏輯，哪里的設(shè)計費(fèi)多，活肥，他們的競標(biāo)動力就會更強(qiáng)一點。像這種惠民醫(yī)院會有多少設(shè)計師去給它做設(shè)計呢？我覺得這個市場其實需要很多逆流而上的人做事情，因為它有社會需求。在設(shè)計圈，經(jīng)常會有人說，我們設(shè)計的這棟樓是什么級別的才能住的，他們認(rèn)為這是一個很重要的業(yè)績。但你所做的東西真的那么值得炫耀嗎？

醫(yī)院是由宗教場所演變過來的，如果說醫(yī)生有這種宗教情懷的話，我覺得醫(yī)療建筑師其實也應(yīng)該有。

醫(yī)院為什么會讓人“跑斷腿”？

很多人反映去趟醫(yī)院“跑斷腿”，我對此也很有感受。有一次我因為腹部隱痛懷疑膽囊發(fā)炎，去醫(yī)院門診看病。從建卡、掛號、一次候診、二次候診、就診到最后取藥離開，整整經(jīng)歷了13個流程。就診流程太復(fù)雜了，還容易迷路。

為了幫病人找路，很多醫(yī)院為此配備了機(jī)器人，看起來很現(xiàn)代化，但利用率真的高嗎？它真能幫助大家解決找路難的問題嗎？我們在天壇醫(yī)院的時候，用它的導(dǎo)航APP隨便點了一個科室，這個APP告訴我們說，前行50米右轉(zhuǎn)——我們在里邊就蒙了，不知道走多遠(yuǎn)才算50米，而且前面那么多口，應(yīng)該怎么轉(zhuǎn)呢？

中國現(xiàn)在主流的醫(yī)院建筑是門診、醫(yī)技、住院“三分式”布局，它起源于西方?，F(xiàn)代醫(yī)療科技的發(fā)展，為了共享醫(yī)療設(shè)施，降低診斷單個病人的成本，醫(yī)生開始分工合作。醫(yī)生不動，而病人就像在一條“流水線”上自我運(yùn)輸或者被運(yùn)輸。

“跑斷腿”還有一個原因是，現(xiàn)在的大型醫(yī)院越長越大。醫(yī)院的需求是有增衰的，有的科室膨脹得很快，而有的科室，需求越來越少。

醫(yī)院建設(shè)時如果沒有考慮為將來改造留下什么余地的話，那么在一個已經(jīng)建成的建筑里面很難去調(diào)整，所以患者只能在這個樓看完門診之后，還要跑另外一個院區(qū)去做檢查，再跑回來，就是這么麻煩。

大家還會發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象，醫(yī)院越來越大，但還是人擠人。前段時間，我在北京天壇醫(yī)院調(diào)研，這家醫(yī)院整體搬遷到豐臺區(qū)新建的35萬平方米的新醫(yī)院了，急診部面積擴(kuò)大了很多。但也還是擠滿了人。我跟護(hù)士長聊，她都很無奈。本以為規(guī)模擴(kuò)大了，應(yīng)該寬松一點吧？結(jié)果剛營業(yè)沒多長時間，哪兒哪兒又都躺著人。協(xié)和也是這樣，去協(xié)和醫(yī)院的急診看看，那里都是鋪蓋卷，我們?nèi)ラL沙一家很有名的老醫(yī)院，急診也是到處鋪蓋卷。

北京協(xié)和醫(yī)院（1921年）的室外照片

在這些大醫(yī)院調(diào)研時，醫(yī)護(hù)們特別忙，他們剛說幾句話，就被叫走了。我經(jīng)常也會去一些社區(qū)級的醫(yī)院調(diào)研，那里的醫(yī)護(hù)就很輕松。你找他們聊，他們就可以跟你聊好久。中國沒有分診制度，大家有病都愛往大醫(yī)院跑。

生病時，除了方便。其他都不重要

挪威畫家愛德華·蒙克的一幅畫《吶喊》很有趣，一個血紅色的背景下映襯一個扭曲的表情。但這種畫不適合在醫(yī)院出現(xiàn)。醫(yī)院里面適合出現(xiàn)的畫，應(yīng)該是那種看起來令人感到寧靜和滿足的自然景象。比如綠地、瓜果遍地，豐收的場景人看到就會特開心，覺得有安全感。建筑很強(qiáng)調(diào)美，但醫(yī)療建筑不是，甚至連它的美都是一種功能性的美。

我在英國一家醫(yī)院看到它掛在建筑外面的醫(yī)院名字寫得超大，比人都高，這樣的話，你在很遠(yuǎn)就能看到，因為字足夠大。我覺得這好有趣，用建筑學(xué)古典審美來看，這根本就是比例不協(xié)調(diào)，你這字寫得也太大了，太傻了。但是實際上對于需要這個建筑物的患者來說，比如不小心受了傷急著找醫(yī)院的人，老遠(yuǎn)就看到了，知道去哪里。

我還在英國一家醫(yī)院里看到很多雨棚，超級大，就是為了連接公交車站和醫(yī)院的門口。你要從建筑學(xué)古典審美來看，用各部分比例是否協(xié)調(diào)來衡量，它完全是不合格的，但這并不重要。它回應(yīng)了醫(yī)院的本質(zhì)需要，這是好的醫(yī)療建筑的一個特點。

一個業(yè)內(nèi)非常犀利的建筑評論家跟我說，他認(rèn)為最好的醫(yī)院就是方便，他說人一旦生病，除了方便，其他都不重要。我當(dāng)時好驚訝，因為他特別能挑刺，他在朋友圈經(jīng)常發(fā)對各種建筑的挑刺。但是一問到醫(yī)療建筑，他居然這么回答，你就知道醫(yī)療建筑，它已經(jīng)到了什么程度了，除了想方便地看好病，已經(jīng)沒有其它“奢求”了。

至于墻面選什么顏色，這都是無傷大雅的。比如說我在做醫(yī)院設(shè)計的時候，會喜歡灰磚，因為我覺得跟環(huán)境相融合。但醫(yī)院方面會覺得很喪氣，他們覺得民眾都是喜歡喜慶一點的，上醫(yī)院本來就很晦氣了，你還要把醫(yī)院弄成灰色的。

“三分式”的模式源自西方，不過到了上世紀(jì)70年代，他們發(fā)現(xiàn)這種模式太不人性化了。醫(yī)院的核心目標(biāo)就不再是怎么服務(wù)病人，而變成方便管理。他們就開始做各種改進(jìn)的嘗試。

英國建筑師John Weeks認(rèn)為醫(yī)院的需求是不斷變化的，醫(yī)院建筑追求的規(guī)劃成果應(yīng)該永遠(yuǎn)處于“未完成”狀態(tài)，而不是完美狀態(tài)，他提出了“機(jī)變建筑”的設(shè)計理論。通過一條長而寬的主要的通廊，把建筑物孤立的各個功能部門連接起來，同時，在中間又留下很多松散的可以自由生長的空隙。這樣在醫(yī)院建筑加建的時候，就可以把相鄰的功能部門就近布置，而不是見縫插針。

但“機(jī)變”建筑在郊區(qū)建新建筑可以，在城區(qū)沒有那么大的用地，松散的生長很難，所以有些場所先天不足。這時候就會催生出來另外一個設(shè)計理念，叫做核心醫(yī)院理論，這是荷蘭人想出來的。

把關(guān)鍵性的、必須解決不可的留下來，其他的疏解。比如說醫(yī)院里面要不要解決停車問題，我覺得可以不用，如果周圍有停車設(shè)施的話，讓他停在周圍。你不要在這種寸土尺金的地方解決大量停車的功能，沒有地方解決。還有一些社會化的服務(wù)能不能共享或者外包，餐飲怎么解決，一定要建自己的食堂嗎？還有它的洗衣房，一定要用自己的，還是也可以用車?yán)絼e的地方？一些東西一定要自己生產(chǎn)嗎？把這些東西梳理一下，然后畫一張圖，百分之多少必須留下，剩下全部可以分散，這樣可以解決它無限制膨脹的問題，只剩下核心的。

病人和家屬抱怨就診流程多、路線長，為什么不能在相鄰的幾個房間里解決所有的事情呢？西方已經(jīng)這么做了，“1234……”離很遠(yuǎn)，你就可以看到他們做的和房子一樣大的數(shù)字標(biāo)識，這并不是診室，而是套間或一套診室（suice）。在這個套間里面配有醫(yī)生、護(hù)士、檢查設(shè)備，在里面可以一站式解決你的問題。

到底有沒有完美的醫(yī)院？

在大醫(yī)院里，傳統(tǒng)的三分式布局存在很多問題?！毒C合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（2008版）對醫(yī)院規(guī)模過大帶來的問題是這樣描述的：“在同一塊建設(shè)用地上，尤其是用地面積不達(dá)標(biāo)的情況下，醫(yī)院規(guī)模過大，會產(chǎn)生諸如患者過于集中、設(shè)備重復(fù)購置、工作人員過多、管理幅度過大、環(huán)境質(zhì)量不符合要求、綜合效益較低等許多不利因素?！眹鴥?nèi)有建筑師認(rèn)為，分中心模式是解決超大規(guī)模醫(yī)療中心的辦法。比如，把醫(yī)療功能分為外科中心、腫瘤中心、內(nèi)科中心。但這些分中心，本質(zhì)仍是規(guī)模小一些的“三分式”布局。

以病人為中心的真正“一站式”服務(wù)推行的難度是什么？診療設(shè)施購置成本要增加，分中心的一些診療設(shè)備可能需要重復(fù)購置，空間面積要增加，對吧？人力成本要增加，整個醫(yī)療服務(wù)的組織模式要改革。醫(yī)生本身他要學(xué)習(xí)更多其他領(lǐng)域的知識，不光是硬件、軟件管理，包括醫(yī)生本身的素質(zhì)，它都提出了一個多層次的要求。

客觀來講，不能說現(xiàn)階段建筑師采用“三分式”醫(yī)院布局方式是一種錯誤做法。咱們中國是發(fā)展中國家，受經(jīng)濟(jì)條件、人口條件的影響，整個醫(yī)療體系還有待建設(shè)、完善。這些都決定了這個時代目前就是這種階段。以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)療服務(wù)提供模式，解決了當(dāng)前社會的大量醫(yī)療服務(wù)需求。為什么這么說呢？目前這種條件下，如果想很快看上病、同時少掏點錢，那么患者就得自己多跑點路。你要不想自己跑，醫(yī)療設(shè)備在你旁邊，醫(yī)生在你旁邊，你要付出很昂貴的代價。付出的代價或許是等個把月才能輪到你看上病，同時，醫(yī)療費(fèi)用特別貴，因為一些設(shè)施是重復(fù)購置的，病人不動、醫(yī)生動，大量醫(yī)務(wù)工作者同一時段只診療一個病人，人力成本也增加了。

三分式醫(yī)院結(jié)構(gòu)和多中心醫(yī)院結(jié)構(gòu)

中國古代是沒有醫(yī)療建筑這種建筑類型的，中醫(yī)或者坐堂行醫(yī)，或者登門問診，傳統(tǒng)醫(yī)療活動在類似居住環(huán)境的場所里進(jìn)行，我國近現(xiàn)代意義上的醫(yī)療建筑是清末民初從西方傳來的。如果說之前我們主流的醫(yī)療建筑的設(shè)計與建造是模仿西方、借鑒西方，那么現(xiàn)在我們到了一個十字路口，我們必須依靠自己，因為西方的經(jīng)驗已經(jīng)不能解決我們面臨的問題了。我們國家的醫(yī)療建筑發(fā)展正面臨一個嚴(yán)重的問題，當(dāng)我們要依靠自己的時候，發(fā)現(xiàn)我們?nèi)狈ρ芯繄F(tuán)隊，缺乏專業(yè)人才，缺乏社會共識，對設(shè)計研究的重要價值缺乏認(rèn)識。很多叫設(shè)計研究院的，忙于完成產(chǎn)值目標(biāo)，沒時間也不重視研究。

中國的醫(yī)療建筑公認(rèn)處于一種非理性發(fā)展的狀態(tài)，相關(guān)的幾個領(lǐng)域很少交流，不對話。其實這次我站出來說，也是很忐忑的，因為醫(yī)療建筑圈有泰斗級人物，還有很多比我資歷深得多的優(yōu)秀前輩。但我現(xiàn)在的研究就是試圖在各個領(lǐng)域之間帶來對話，希望這種對話讓大家達(dá)到一種共識。我出來說一說，至少有人會明白元寶型醫(yī)院是不對的，或者說以后我們不能再建元寶型醫(yī)院了，扭轉(zhuǎn)一下這個觀點，也是好的。

另外，我也希望能增進(jìn)管理者、醫(yī)生和病人之間的理解。比如說病人會理解為什么他們要跑斷腿，醫(yī)生會理解病人的訴求，如果可能的話，幫他們解決一下。然后管理者會覺得，現(xiàn)在這個體系要建設(shè)了，要改進(jìn)了，否則大醫(yī)院就是人擠人，是有風(fēng)險的。

沒有任何一個十全十美的醫(yī)院，只能說在這個情況下，這個是相對好的解決方案。我記得有人說過，你只能在條件允許的情況下，實現(xiàn)條件允許的成功。我當(dāng)時覺得這話說得太對了。

（周倩薦自《看天下》）