黃斑水腫的微視野評估與視力的相關(guān)性研究

王卓實，林小琳，王 歡，夏 陽，徐 玲，何 偉

0引言

黃斑水腫(macular edema，ME)可以導(dǎo)致黃斑結(jié)構(gòu)改變，視力下降，視物變形甚至致盲。年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，ARMD)，糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)和視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是引起黃斑水腫的常見原因。光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography, OCT)可以客觀地觀察患者黃斑解剖結(jié)構(gòu)的變化，但OCT屬于客觀檢查，對于黃斑主觀功能的評估具有一定的局限性，而主觀視力檢查信息量少，無法對黃斑視功能進行具體精細的評估[1-2]。隨著微視野計的發(fā)明，臨床上開始探索應(yīng)用微視野計對ARMD患者黃斑功能進行主觀評價[3-6]。然而，臨床上對于其他類型黃斑水腫的主觀功能評價，及其與視力改變的一致性研究還比較有限。MAIA(macular integrity assessment)是一種新型微視野計，能夠?qū)崿F(xiàn)眼底相與光敏感度重合定位，定量檢測黃斑特定區(qū)域內(nèi)平均光敏感度(mean sensitivity，MS)。本研究將MAIA微視野計與OCT檢查結(jié)合，探討在黃斑水腫患者中，MS及黃斑視網(wǎng)膜厚度(central retinal thickness,CRT)與BCVA的相關(guān)性。

1對象和方法

1.1對象所有入組患者來自于2018-05/08于沈陽何氏眼科醫(yī)院就診的黃斑水腫患者。共納入黃斑水腫患者127例164眼，其中ARMD患者38例38眼，RVO患者43例43眼，DME患者46例83眼。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為ARMD、DME和RVO合并黃斑水腫的患者；其中糖尿病視網(wǎng)膜病變患者按照1984年中華醫(yī)學(xué)會眼底病組制訂糖尿病視網(wǎng)膜病變分類標(biāo)準(zhǔn)，選擇分期為Ⅱ～Ⅲ期的患者入組；(2)患者FFA檢查示晚期黃斑區(qū)熒光素積存可確診有黃斑水腫；(3)眼底可見，未行白內(nèi)障手術(shù)治療；(4)年齡35～75歲，男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光間質(zhì)混濁影響觀察；(2)合并其他影響視力的眼??；(3)眼外傷、視網(wǎng)膜脫離、有眼部手術(shù)史者；(4)高度近視患者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)沈陽何氏眼科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。患者對本研究知情同意。

1.2方法對納入患者進行如下檢查：檢查BCVA，采用ETDRS記分記錄。裂隙燈行眼前節(jié)檢査，散瞳后行眼底檢查，均由相同醫(yī)生完成。每位患者均行OCT(OCT-4000)黃斑檢查，結(jié)果中選取中心區(qū)(距離黃斑中心凹1mm以內(nèi)區(qū)域)及內(nèi)環(huán)區(qū)(距離黃斑中心凹1～3mm的區(qū)域)作為研究對象，并將內(nèi)環(huán)區(qū)分為4個象限，記為上方、顳側(cè)、下方、鼻側(cè)、中央(CRT上、CRT顳、CRT下、CRT鼻、CRT中)。所有操作由同一操作者完成檢查。所有患者均用MAIA微視野計(CenterVue)行微視野檢查，采用標(biāo)準(zhǔn)黃斑測試10°模式，刺激點數(shù)37個，分別距離黃斑中心凹1°、3°、5°，每圈12個刺激點，呈內(nèi)中外三層同心圓狀排列，刺激光標(biāo)大小采用GoldmannⅢ號視標(biāo)，最大光亮為1000asb，最小光亮0.25asb，分別對應(yīng)視網(wǎng)膜光敏度的0db和36db。光標(biāo)持續(xù)的時間為200ms,背景光為白色，亮度大小為4asb。然后對這37個點采用4-2算法的靜態(tài)閾值檢測模式，光標(biāo)在各個檢查的位置上以偽隨機的次序完全隨機出現(xiàn)。測試后記錄受檢眼黃斑視網(wǎng)膜每個刺激點光敏感度及總體平均光敏感度，與黃斑OCT檢查結(jié)果相對應(yīng)分為5個區(qū)，分別記為上方、顳側(cè)、下方、鼻側(cè)、中央?yún)^(qū)MS(MS上、MS顳、MS鼻、MS下、MS中)，并記錄2°(P1)，4°(P2)固視率參照Sugawara等[7]的標(biāo)準(zhǔn)，將固視穩(wěn)定性分為3個等級，固視穩(wěn)定、固視相對不穩(wěn)定，固視不穩(wěn)定這3個級別。其中，固視穩(wěn)定是指2°固視率大于75%；固視相對不穩(wěn)定是指4°固視率大于75%；固視不穩(wěn)定是指4°固視率小于75%。所有操作由同一操作者完成檢查。

2結(jié)果

2.1黃斑水腫患者的MS和CRT與BCVA的相關(guān)性對所有黃斑水腫患者的MS和CRT與BCVA(62.42±13.46字母數(shù))進行相關(guān)分析如表1所示,各象限MS及均值與BCVA均具有正相關(guān)性，并且固視率P1(66.24%±26.13%),P2(88.13%±14.60%)與BCVA也具有顯著正相關(guān)性(r=0.339、0.320，均P<0.01)，而CRT與BCVA具有顯著負相關(guān)。

表1 所有黃斑水腫患者的MS、CRT與BCVA的相關(guān)性分析

2.2不同疾病組中MS、CRT與BCVA的相關(guān)性將所有黃斑水腫患者按疾病種類分成4組，探討在4種不同疾病組中，MS與BVCA，CRT與BCVA的相關(guān)性。

2.2.1 ARMD組患者MS、CRT與BCVA的相關(guān)性對ARMD組患者MS、CRT與BCVA(60.63±8.827字母數(shù))相關(guān)性進行分析見表2，除顳側(cè)MS與BCVA不相關(guān)外，余各分區(qū)MS及均值與BCVA具有正相關(guān)性，相關(guān)性的強度為：下方>鼻側(cè)>中央>上方；固視率P1(50.76%±28.129%)、P2(81.55%±17.720%)、CRT與BCVA均不相關(guān)。

表2 年齡相關(guān)性黃斑變性患者MS、CRT與BCVA的相關(guān)性

2.2.2 DME組患者的MS、CRT與BCVA的相關(guān)性對DME組患者的MS、CRT與BCVA(64.02±15.464字母數(shù))相關(guān)性進行分析見表3，MS與BCVA呈顯著正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，相關(guān)性強度為上方>中央>顳側(cè)>下方>鼻側(cè)。P1(74.14%±21.29%)，P2(91.52%±11.50%)，各象限均值與BCVA具有正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。各分區(qū)CRT與BCVA具有顯著負相關(guān)。

表3 糖尿病性黃斑水腫患者MS、CRT與BCVA的相關(guān)性分析

2.2.3 CRVO患者MS、CRT與BCVA的相關(guān)性對視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)患者MS、CRT與BCVA(60.13±15.556字母數(shù))相關(guān)性進行分析見表4，各象限MS及均值與BCVA具有正相關(guān)性，P1(52.29%±33.25%)，P2(76.43%±23.30%)與MS具有正相關(guān)關(guān)系(r=0.930、0.921，P=0.002、0.003)。CRT與BCVA均不相關(guān)。

表4 視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者MS、CRT與BCVA的相關(guān)性分析

2.2.4 BRVO患者的MS、CRT與BCVA的相關(guān)性視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)患者依據(jù)顳上、顳下靜脈阻塞范圍分為兩組，視網(wǎng)膜靜脈顳上分支阻塞組記為顳上，視網(wǎng)膜靜脈顳下分支阻塞組記為顳下，表5示MS和CRT與BCVA均不相關(guān)。

表5 視網(wǎng)膜靜脈分支阻塞患者的MS、CRT與BCVA的相關(guān)性分析

3討論

黃斑是視覺最敏銳的部位，黃斑水腫可導(dǎo)致不可逆的視功能損害，目前黃斑解剖結(jié)構(gòu)檢查，如OCT是通過分析解剖改變而間接推測黃斑的功能，而主觀視力檢查對于患者視功能的評估較為粗略，無法對黃斑視功能進行針對性地定量評估。MAIA微視野計是一種新型視功能檢查設(shè)備，可以精確提供視網(wǎng)膜敏感度，固視點位置和穩(wěn)定性的定量評價信息[8]，作為黃斑功能的主觀評估方法有很大的優(yōu)勢。Michalsks等[9]的研究認為微視野MS是判斷DME患者視力情況的最優(yōu)指標(biāo)之一。本次研究也顯示在整體黃斑水腫患者中MS與BCVA具有正相關(guān)性,而在不同疾病分組中MS與BCVA的相關(guān)強度比較為CRVO>DME>ARMD，MS可以更為精確地做為黃斑功能評價的指標(biāo)。但本次黃斑水腫患者中各組疾病分布比例不同，DME患者所占比重較大，結(jié)果可能存在偏差，因此我們分組分析了在不同疾病中微視野的評估情況。

ARMD患者視功能受損引起固視不穩(wěn)、偏移等臨床改變。Brown等研究發(fā)現(xiàn)固視穩(wěn)定性差的患者視力也差[10]。微視野計在測量黃斑視網(wǎng)膜敏感度的同時，也能評估患者固視點的穩(wěn)定性[11]，體現(xiàn)了微視野檢查的優(yōu)越性。關(guān)于ARMD患者黃斑厚度與視功能的研究較少[12-13],且臨床上常出現(xiàn)視力與黃斑厚度不符的情況，本研究也顯示ARMD患者CRT與BCVA不相關(guān)，而MS與BCVA具有正相關(guān)性，這也提示相對于OCT的解剖結(jié)構(gòu)評估，微視野能夠更好地評價黃斑的功能，顯示出OCT無法檢測到的功能改變，是黃斑功能評估的良好補充指標(biāo)。本次各象限相關(guān)強度為下方>鼻側(cè)>上方>顳側(cè),有研究[14-17]認為下方視網(wǎng)膜抵抗力較強，且偏心注視位于上方或下方視網(wǎng)膜的患者具有更快速的閱讀能力，提示對患者進行視功能訓(xùn)練時，可以選擇上方及下方視網(wǎng)膜作為偏心注視位置，這體現(xiàn)了微視野分析在視功能訓(xùn)練中的作用，對ARMD的隨訪及治療評價具有重要意義。

有研究認為[18]，在非增殖期DME患者的CRT與視力具有相關(guān)性，增殖期與視力不相關(guān)，所以本研究選擇Ⅱ～Ⅲ期的DR患者。在DME組和CRVO組結(jié)果顯示MS與BCVA均具有顯著的正相關(guān)性，這也與楊曉露等[17]研究結(jié)果相符。而這兩組中CRT與BCVA則呈不相關(guān)或負相關(guān)。由結(jié)果可以推測，與ARMD復(fù)雜的病理改變不同，DME和CRVO黃斑水腫的病理改變以全黃斑區(qū)組織水腫為主，對于這種類型的黃斑水腫MS值與視力檢查有很好的一致性，與OCT結(jié)合具有較好臨床價值。有研究[18-20]發(fā)現(xiàn)BRVO患者的CRT與BCVA不具有相關(guān)性，在本研究中BRVO各組的研究結(jié)果顯示MS、CRT與BCVA亦不具有規(guī)律的相關(guān)關(guān)系。為了驗證微視野檢測的普遍意義，因此本研究沒有限制患者的病程，本研究中CRVO患者病程集中在患病1mo內(nèi)，這可能與患者視力下降明顯，積極就醫(yī)有關(guān)，而BRVO視力下降較輕，患者病程多在5～12mo，變異較大。因此，我們考慮病程較長的BRVO患者通過未損傷的部分黃斑區(qū)域仍能維持較好的視力，但局部缺血的黃斑功能下降明顯因此出現(xiàn)BCVA與MS背離的情況，這是本研究的局限，需要分析不同病程的病例進一步研究。

固視理論來源于視錐細胞分布的特征，視錐細胞決定視敏度,研究顯示各種視神經(jīng)及黃斑病變都伴有固視性質(zhì)的改變，并認為固視性質(zhì)能預(yù)測各種眼底損傷眼的矯正視敏度，本次結(jié)果顯示DME及CRVO患眼BCVA與P1、P2具有正相關(guān)關(guān)系，這可能是因為黃斑水腫的出現(xiàn)，影響了中心凹及旁中心凹區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)。而P1、P2正是1°，2°半徑注視點占百分比的指標(biāo)，與OCT黃斑解剖結(jié)果相一致[21-22]，相較視力而言，微視野計能夠更準(zhǔn)確地提供黃斑中心凹視功能改變程度的具體信息。

綜上，本研究對不同疾病引起的黃斑水腫的MS、CRT與BCVA的相關(guān)性進行了分析，提示對于ARMD患者微視野可能比OCT更敏感地發(fā)現(xiàn)黃斑功能的變化，而在DME和CRVO中，微視野與OCT有較為一致的協(xié)同作用，而對于BRVO的患者，由于本研究病例異質(zhì)性較大，需要進一步研究。微視野計作為一種主覺視功能評估方法可以與OCT協(xié)同對黃斑功能做出更好的評價。