532nm激光PRP聯(lián)合羥苯磺酸鈣對(duì)DR患者眼底微循環(huán)及黃斑厚度的影響

劉 靜，夏 天，郭 藝，向鳳嬌

0引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)是長(zhǎng)期高血糖引起的眼底病變，屬糖尿病微血管病變的一種[1-2]。全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(panretinal photocoagulation, PRP)是公認(rèn)抑制DR病變進(jìn)展、防治DR視力喪失的金標(biāo)準(zhǔn)，其可使一定面積的神經(jīng)視網(wǎng)膜組織破毀萎縮以降低患眼視網(wǎng)膜對(duì)氧的需求，從而減少新生血管因子合成及釋放，緩解或清除視網(wǎng)膜缺血水腫及新生血管病變[3-4]。魏光杰等[5]報(bào)道較單純532nm綠激光格柵樣光凝治療，聯(lián)合治療獲益更佳。羥苯磺酸鈣可有效抑制并逆轉(zhuǎn)DR患者毛細(xì)血管通透性、血液高黏滯性、血小板高活性，通過(guò)上述藥理作用達(dá)到減輕或阻止視網(wǎng)膜微血管滲漏、減少血管活性物質(zhì)合成，抑制血管活性物質(zhì)發(fā)揮作用[6]。除此以外，羥苯磺酸鈣還能有效預(yù)防血管細(xì)胞收縮及內(nèi)皮細(xì)胞間隙形成，阻止微血管基底膜增厚[7]。本研究采集資料并擬以眼底微循環(huán)、黃斑厚度為主要觀察指標(biāo)，著重探究532nm激光PRP聯(lián)合羥苯磺酸鈣在DR患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期持續(xù)補(bǔ)充及完善DR的臨床治療。具體報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象研究對(duì)象為本院2017-01/2019-01期間收治的DR患者。將符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者174例239眼按非隨機(jī)臨床同期對(duì)照研究及患者自愿原則分觀察組(532nm激光PRP聯(lián)合羥苯磺酸鈣)、對(duì)照組(532nm激光PRP術(shù))。研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合DR診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且為增殖型DR；(2)符合PRP手術(shù)適應(yīng)證；(3)合并黃斑水腫；(4)自愿配合治療后隨訪；(5)知曉研究?jī)?nèi)容并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)研究所涉及藥物過(guò)敏患者；(2)血糖或高血壓等基礎(chǔ)疾病控制不佳；(3)合并精神功能障礙或神經(jīng)功能障礙，不能配合完成研究相關(guān)檢查患者；(4)既往有PRP手術(shù)病史；(5)既往有玻璃體積血、視盤(pán)水腫等病史；(6)合并高度近視、白內(nèi)障或青光眼患者。觀察組85例125眼，其中男50例63眼(左眼33眼、右眼30眼)，女35例62眼(左眼33眼、右眼29眼)；年齡33～72(平均55.27±10.61)歲；糖尿病病程7～20(平均13.24±3.01)a；DR分期Ⅲ期55眼、Ⅳ期47眼、Ⅴ期23眼。對(duì)照組89例114眼,其中男47例55眼(左眼27眼、右眼28眼)，女42例59眼(左眼31眼、右眼28眼)；年齡30～73(平均56.01±10.22)歲；糖尿病病程6～20(平均14.01±3.24)a；DR分期Ⅲ期51眼、Ⅳ期45眼、Ⅴ期18眼。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法對(duì)照組應(yīng)用532nm激光器開(kāi)展PRP治療，單點(diǎn)模式，光斑直徑200μm，間隔一個(gè)光斑；曝光時(shí)間100～300ms；單次一個(gè)象限，光斑點(diǎn)數(shù)300～500點(diǎn)；間隔1wk后開(kāi)始下次532nm激光PRP治療，療程為3～4個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊治療，0.5g/次，3次/d，療程為3mo。兩組患者術(shù)后均嚴(yán)格控制基礎(chǔ)疾病，包括降糖、控制血壓等，PRP術(shù)后均應(yīng)用雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼，4次/d，連續(xù)4d。

觀察指標(biāo)：兩組患者分別于治療前、治療后(PRP術(shù)后3mo時(shí))采用標(biāo)準(zhǔn)化LogMAR視力表測(cè)試BCVA，并參照文獻(xiàn)[9]所使用的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將臨床療效分顯效(視力明顯提高，直接或間接眼底檢查出血、滲出、微動(dòng)脈瘤、水腫至少有任意兩項(xiàng)減輕，且新生血管萎縮)、有效(視力有提升，直接或間接眼底檢查出血、滲出、微動(dòng)脈瘤、水腫至少有任意一項(xiàng)減輕，且新生血管縮小)、無(wú)效(視力無(wú)改善或下降，直接或間接眼底檢查出血、滲出、微動(dòng)脈瘤、水腫等癥狀未見(jiàn)改善甚至惡化)。應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈(central retinal artery, CRA)、睫狀后動(dòng)脈(posterior ciliary artery, PCA)的收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity,EDV)、阻力指數(shù)(resistance index, RI)。應(yīng)用眼底熒光血管造影(fundus fluoresceun angiography, FFA)檢查眼底血管瘤、出血斑，并以視盤(pán)及黃斑為中心開(kāi)展光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography, OCT)檢查計(jì)算黃斑厚度；CT 增強(qiáng)掃描對(duì)眼部血管瘤進(jìn)行定位及定性檢測(cè)，記錄血管瘤體積；另應(yīng)用眼底熒光血管造影(fundus fluoresceun angiography, FFA)檢測(cè)眼底血管形態(tài)，靜脈注入熒光素鈉記錄視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間，計(jì)算出血斑面積；全自動(dòng)視野計(jì)進(jìn)行視野檢查。統(tǒng)計(jì)治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括眼壓增高、感染等。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后BCVA及療效比較兩組患者治療前BCVA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后與治療前比較均有改善，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后BCVA及療效比較

2.2兩組患者治療前后眼底微循環(huán)水平比較

2.2.1兩組患者治療前后CRA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較治療前，兩組患者CRA的RI、EDV、PSV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后與治療前比較RI顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，EDV、PSV顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組RI低于對(duì)照組，EDV、PSV高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后CRA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2.2兩組患者治療前后PCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較治療前，兩組患者PCA的RI、EDV、PSV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后與治療前比較RI顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，EDV、PSV顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組RI低于對(duì)照組，EDV、PSV高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后PCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3兩組患者治療前后黃斑厚度及其他臨床指標(biāo)比較治療前兩組患者黃斑厚度及其他臨床指標(biāo)(血管瘤、出血斑、視野灰度值)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后黃斑厚度及其他臨床指標(biāo)均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后黃斑厚度及其他臨床指標(biāo)比較

2.4兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者均順利完成治療周期，隨訪期間無(wú)脫落或失訪患者，術(shù)后觀察組發(fā)生1眼眼內(nèi)炎癥感染，對(duì)照組2眼眼壓增高、1眼眼內(nèi)炎癥感染，兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.8%、2.6%，并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.344，P=0.557)。

3討論

DR發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，其臨床治療多以改善眼底微循環(huán)及視力，延緩疾病進(jìn)展等綜合治療為主[10]。PRP是治療DR的金標(biāo)準(zhǔn)，532nm激光則是臨床最為常用的激光光譜，其可被黑色素、血色素、葉黃素吸收，且在視網(wǎng)膜感受器視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)組織的吸收率要高于脈絡(luò)膜[11]。532nm激光PRP術(shù)治療DR時(shí)，激光光凝能量直接破壞視網(wǎng)膜感受器，使高耗氧色素上皮細(xì)胞瘢痕化降低視網(wǎng)膜的氧耗量，從而減少新生血管因子的合成及釋放，并促進(jìn)視網(wǎng)膜新生血管萎縮、消退。除此以外，其還可降低視網(wǎng)膜外屏障作用，增加脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜的氧供，改善眼底缺血缺氧狀態(tài)[12]。但也可能引起黃斑水腫、視功能損害、視野缺損等并發(fā)癥[13]。

近年有研究指出，開(kāi)展532nm激光PRP術(shù)治療的DR患者，聯(lián)合口服藥物治療不僅可擴(kuò)大并鞏固PRP治療獲益，并能有效封閉損傷性的病變血管，抑制血管滲漏[14]。本研究也顯示，治療后兩組患者BCVA較治療前均有改善，但觀察組優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組；提示單純532nm激光PRP術(shù)治療DR同樣可取得獲益，但聯(lián)合羥苯磺酸鈣的觀察組BCVA及臨床療效獲益要更顯著。這與任輝[15]的報(bào)道結(jié)論存在一定差異，其報(bào)道PRP術(shù)聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療的DR患者治療后視力與單純PRP治療患者并無(wú)顯著差異。我們認(rèn)為造成研究差異的原因或與研究對(duì)象個(gè)體差異有關(guān)，這也進(jìn)一步提示臨床PRP術(shù)聯(lián)合羥苯磺酸鈣在DR中的臨床應(yīng)用仍需大量臨床研究予以持續(xù)補(bǔ)充及完善。

DR眼底微循環(huán)有高阻力、低灌注、高回流的特點(diǎn)，隨著病情持續(xù)進(jìn)展最終可發(fā)展為血-視網(wǎng)膜屏障損傷、動(dòng)靜脈血管改變、毛細(xì)血管完全閉塞、新生血管纖維增殖等，因此如何改善DR患者眼底微循環(huán)一直是臨床關(guān)注焦點(diǎn)[16]。羥苯磺酸鈣則是高效的微循環(huán)血管保護(hù)藥物，可針對(duì)性改善異常血流動(dòng)力學(xué)及眼底微循環(huán)障礙，并抑制眼底組織因血糖代謝紊亂所致的血管基底膜增厚，減輕體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)[17]。本研究顯示治療后兩組CRA、PCA處RI較治療前顯著下降，EDV、PSV較治療前顯著上升，但觀察組RI低于對(duì)照組，EDV、PSV高于對(duì)照組。提示532nm激光PRP聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療時(shí)對(duì)患者眼底微循環(huán)的改善更為顯著，這與李莉[18]的報(bào)道結(jié)論相似。究其原因，羥苯磺酸鈣可通過(guò)降低血管壁通透性、血小板功能，減少血漿白蛋白的滲出而改善血液黏滯度，阻止血管中形成血栓、血管閉塞，并能維持眼底視網(wǎng)膜血流灌注量、抑制視網(wǎng)膜局部出血、恢復(fù)血-視網(wǎng)膜屏障，通過(guò)上述機(jī)制最終改善眼底微循環(huán)，協(xié)同PRP術(shù)使異常血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)或趨于正常[19]。同時(shí)，既往有報(bào)道指出[20]，532nm激光PRP治療DR在取得獲益的同時(shí)，同樣也可加重黃斑水腫、引起視野缺損等并發(fā)癥。而本研究顯示治療后兩組患者黃斑厚度及其他臨床指標(biāo)(血管瘤、出血斑、視野灰度值)較治療前均下降，且觀察組低于對(duì)照組，提示532nm激光PRP聯(lián)合羥苯磺酸鈣對(duì)黃斑厚度、血管瘤、出血斑、視野灰度值的改善更為顯著；且兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種方案的安全性相當(dāng)。

綜上所述，532nm激光PRP術(shù)聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療DR患者對(duì)視力、眼底微循環(huán)、黃斑厚度的改善更優(yōu)于單獨(dú)532nm激光PRP術(shù)治療，且安全性佳。但本研究也有一定局限性，如樣本量?jī)H為一個(gè)醫(yī)院的DR患者，且隨訪時(shí)間僅為3mo，缺乏遠(yuǎn)期隨訪的比較，擬在下階段研究中持續(xù)補(bǔ)充及完善。