基于快速康復(fù)外科理論的多模式鎮(zhèn)痛在肝癌肝部分切除術(shù)中的應(yīng)用

賈蓮明 胡引芳

上海電力醫(yī)院麻醉科，上海市 200050

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，肝癌肝部分切除術(shù)通常創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛發(fā)生率高達(dá)96%，中重度疼痛居多[1]。疼痛刺激會(huì)對(duì)體內(nèi)各系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，延緩術(shù)后康復(fù)，對(duì)術(shù)后患者近期生活質(zhì)量有著重要的影響。多模式鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)外科(ERAS)的重要組成部分，是指不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，以及不同的鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合使用，增加鎮(zhèn)痛效果，減輕藥物副作用。以期達(dá)到盡可能減少手術(shù)應(yīng)激、疼痛以及并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的目的[2]。本文擬評(píng)價(jià)基于ERAS理論的多模式鎮(zhèn)痛在肝癌肝部分切除術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1—7月行 ERAS 肝癌肝部分切除術(shù)的擇期手術(shù)患者80例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí),性別不限,年齡21～63歲,體重35～65kg,肝功能 Child改良分級(jí)A或B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)局麻藥或阿片類藥物過敏、慢性疼痛病史、糖尿病和認(rèn)知功能障礙患者。采用隨機(jī)雙盲法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 并與患者及家屬溝通，簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,不放置胃管,術(shù)前 2h予以口服碳水化合物 200ml 。手術(shù)房間設(shè)定溫度為25℃，術(shù)中靜脈輸入液體和腹腔沖洗液均通過加溫設(shè)備保持在37℃左右。入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、SPO2、中心靜脈壓、有創(chuàng)橈動(dòng)脈壓。術(shù)中以靜吸復(fù)合麻醉維持，靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼，七氟醚吸入，間斷注射順式阿曲庫銨3～5mg。術(shù)中監(jiān)測麻醉深度指數(shù)BIS值維持于40～60。觀察組患者在縫皮前30min，靜脈注射氟比洛芬酯50mg；關(guān)腹時(shí)用 0.25% 羅哌卡因40ml切口逐層浸潤。對(duì)照組靜脈注射等量的脂肪乳劑及切口注射等量的生理鹽水。手術(shù)結(jié)束后，兩組均接入靜脈鎮(zhèn)痛泵，首次負(fù)荷劑量5ml，背景輸注速率2ml/h , 單次追加劑量 0.5ml,鎖定時(shí)間15min。配方:舒芬太尼 2μg/kg和雷莫司瓊0.6mg ,用生理鹽水稀釋至100ml 。所有手術(shù)均由同一組外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評(píng)分法(VAS，0分表示無痛, 10分表示難以忍受的劇烈疼痛)評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后 2h、6h、12h、24h和48h 疼痛狀態(tài)；記錄患者首次排氣時(shí)間，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間(離床活動(dòng)>5min )和術(shù)后住院時(shí)間，記錄嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈、心動(dòng)過緩、低血壓和尿潴留等不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制、心動(dòng)過緩和嗜睡、低血壓和尿潴留，且惡心嘔吐發(fā)生率無明顯差異(6例/9例)。觀察組術(shù)后 2、6、12h VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。觀察組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后活動(dòng)和恢復(fù)情況的比較

表1 兩組患者術(shù)后 VAS評(píng)分比較分)

3 討論

開腹肝臟手術(shù)后的急性疼痛主要是由手術(shù)對(duì)機(jī)體的機(jī)

械性傷害刺激引起，還包括各類組織的炎性刺激反應(yīng)，其術(shù)后鎮(zhèn)痛往往需要使用大劑量阿片類藥物[3]。本文中，鎮(zhèn)痛泵配方以強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼為主，舒芬太尼與中樞特異性受體相互作用，調(diào)節(jié)痛覺感受器，起到鎮(zhèn)痛作用。然而肝癌肝部分切除術(shù)后的患者因?yàn)闀簳r(shí)性肝功能受損,或者大多數(shù)患者可能合并的肝功能異常，導(dǎo)致阿片類藥物蓄積，產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等不良反應(yīng)。目前多模式鎮(zhèn)痛在ERAS理念中受到推廣, 通過聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法，將鎮(zhèn)痛過程覆蓋于整個(gè)圍手術(shù)期，在圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)，在疼痛產(chǎn)生的各個(gè)通路上進(jìn)行有效地阻斷，減少中樞與外周敏化，發(fā)揮最佳的鎮(zhèn)痛效果[4]。

氟比洛芬酯是一種非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，是氟比洛芬的前體藥物，是一種脂微球制劑，通過在脊髓背角和外周炎性組織中抑制環(huán)氧化酶(COX)減少前列腺素的合成,從而降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的痛覺過敏，對(duì)炎性組織有很高的親和力，具有靶向鎮(zhèn)痛作用 。有研究報(bào)道，氟比洛芬酯對(duì)肝葉切除患者肝缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用,可減輕圍術(shù)期炎癥反應(yīng)和提高患者免疫力[5]。

觀察組通過切口局部注射低濃度羅哌卡因作用于腹膜、肌肉、腱膜以及皮下組織等神經(jīng)分布較多的部位，可以阻斷外周傷害性刺激的傳入，對(duì)術(shù)后早期急性疼痛的鎮(zhèn)痛效果更有效。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2h、6h、12h的疼痛評(píng)分與對(duì)照組相比更低，表明多模式鎮(zhèn)痛可有效減輕術(shù)后疼痛，特別是早期疼痛。Abdul等[6]研究顯示，術(shù)后切口用低濃度羅哌卡因局部浸潤麻醉,發(fā)現(xiàn)10h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果仍確切，與本文結(jié)果相符。

肝癌患者手術(shù)治療后往往因疼痛妨礙其術(shù)后早期活動(dòng)，易導(dǎo)致術(shù)后肺部感染、深靜脈血栓等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者康復(fù)[7]。ERAS理論提倡患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)鍛煉，而有效的鎮(zhèn)痛是前提條件。本文結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間與對(duì)照組比較更短(P<0.05)，這與該組患者予以良好的多模式鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。

綜上所述,基于ERAS理論，對(duì)肝癌肝切除術(shù)圍術(shù)期各項(xiàng)措施進(jìn)行優(yōu)化，開展有效的多模式鎮(zhèn)痛，使用氟比洛芬酯術(shù)中超前鎮(zhèn)痛，低濃度羅哌卡因局部切口浸潤聯(lián)合靜脈阿片類鎮(zhèn)痛藥，有利于促進(jìn)消化道功能恢復(fù)，早期下床活動(dòng)，能縮短住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。