五倍子穿心蓮內(nèi)酯提取液治療牙周牙髓聯(lián)合病變的臨床療效評價

趙竹蘭，仲 楊，黃 玉，許立碩，劉晨光，張 莉，馬 寧

(1.吉林大學口腔醫(yī)院急診科，吉林 長春130021；2.吉林大學口腔醫(yī)院牙周科，吉林 長春130021；3.吉林省人民醫(yī)院口腔科，吉林 長春130021)

牙周牙髓聯(lián)合病變是牙周炎常見的伴發(fā)病變之一，指同一個牙并存著牙周病變和牙髓病變，且相互融合聯(lián)通。該病變的炎癥和感染物質(zhì)在牙髓和牙周組織之間存在著交流的途徑，故而其治療方法非常復雜[1]。目前,對于牙周牙髓聯(lián)合病變的患者，在給予根管治療及牙周治療基礎上再輔以化學沖洗劑，可以明顯改善患者臨床癥狀,同時也可降低患者治療后不良反應的發(fā)生率[2]。臨床上常用的化學沖洗劑主要包括0.5%次氯酸鈉溶液、雙氧水(H2O2)和替硝唑等，上述沖洗劑均有抑菌抗菌的作用，但也有一定的不良反應：0.5%次氯酸鈉毒性大，可破壞牙本質(zhì)微硬度；H2O2易引起急性炎癥或氣腫；替硝唑有致癌致突變的風險。研究[3-4]顯示：黃連、升麻、黃芩、牡丹皮、生地黃和生石膏煎服并聯(lián)合西藥可以提高牙周牙髓聯(lián)合病變的療效；黃芩和金銀花等中藥煎服并聯(lián)合局部處理可以有效保留牙周牙髓聯(lián)合病變患者的患牙。目前，國內(nèi)外尚未見將中藥五倍子穿心蓮內(nèi)酯提取液作為根管沖洗劑治療牙周牙髓聯(lián)合病變的相關報道。本文作者采用五倍子穿心蓮內(nèi)酯提取液聯(lián)合超聲蕩洗和牙周內(nèi)窺鏡治療牙周牙髓聯(lián)合病變，以期為該病提供更加有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018—2019年在吉林大學口腔醫(yī)院牙周科和牙體牙髓科就診且診斷為牙周牙髓聯(lián)合病變(均為單根管患牙)并接受治療的患者108例。納入標準：①符合牙周牙髓聯(lián)合病變診斷標準[5]；②選擇上頜前牙，患牙牙髓活力測試為陰性，且X線顯示患牙根尖周有陰影，牙槽骨最少有一側(cè)吸收超過2/3，評估尚有治療價值者；③無嚴重系統(tǒng)性疾病，如艾滋病和血液性疾病等；④無嚴重吸煙愛好者，每天吸煙量≤8支；⑤女性不處于妊娠期；⑥依從性較強，能準時復診者。排除標準：①有影響治療的全身疾病,如高血壓、糖尿病和嚴重心臟病等；②重度病變需做牙周翻瓣術者；③患牙無保留價值需要拔除者；④由于生理或心理因素不能耐受根管和牙周治療者；⑤在治療期間出現(xiàn)中斷治療或未復診者。

納入本研究的108例患者中，男性60例，女性48例，年齡30～65歲，平均年齡(47.60±12.06)歲，將患者按就診時間順序分為對照組、H2O2組和實驗組，每組36例。3組患者性別、年齡和牙周指數(shù) [改良齦溝出血指數(shù) (modified sulcus bleeding index，mSBI)、改良菌斑指數(shù)(modified plaque index，mPLI)、探診深度(probing depth，PD)和附著喪失(attachment loss, AL)]比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)吉林大學口腔醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，對所有納入研究的患者本人及其家屬進行了完善的溝通，均知曉研究方法并簽署知情同意書。

1.2 中藥提取液的制備[6-7]挑選適量中藥五倍子和穿心蓮藥材，洗凈、曬干、碾碎，用28目的篩子分別篩取五倍子粉末和穿心蓮粉末，并于常溫下保存。首先準確稱取15 g五倍子粉末，將其浸泡于150 mL的蒸餾水24 h，經(jīng)過2次過濾后，取20 mL上清液放于錐形瓶中，蒸干，倒入100 mL濃度為4 mol·L-1的HCl中，在85℃水浴鍋中水解3.5 h，冷卻后過濾，干燥獲得五倍子粉末，并將其成功配成6.75 g·L-1的五倍子提取液，備用；然后準確稱取15 g穿心蓮粗粉,放于圓底燒瓶中,用6倍80%酒精溶液分3次提取，每次1.5 h，將每次的提取液合并后，加入15 g活性炭,回流30 min后過濾，炭層用80%沸乙醇40 mL洗滌1次后,將濾液和洗液合并，溶劑也回收至原來體積的一半后，定量并移到1 000 mL量瓶中，用80%酒精定容后，取出50 mL溶液，倒入蒸發(fā)皿內(nèi),水浴蒸干，置于105℃的烘箱內(nèi)3 h，取出，干燥30 min后稱質(zhì)量，配制成2.12%穿心蓮內(nèi)酯提取液，備用；最后按3∶1的比例將五倍子提取液與穿心蓮內(nèi)酯提取液混合。

1.3 治療方法對所有研究對象均按照標準化進行治療，治療前，所有患者均進行X線檢查，了解患牙根管情況、根尖周陰影以及牙槽骨吸收情況。3組患者均由同一名醫(yī)生進行根管治療：在局麻下給患者上好橡皮障，常規(guī)開髓、拔髓，然后使用根管馬達機用鎳鈦根管預備銼預備根管，對照組、H2O2組和實驗組患者分別使用蒸餾水、3%H2O2和五倍子穿心蓮內(nèi)酯提取液進行根管沖洗，根管預備完成后，3組患者均采用超聲蕩洗并采用不同沖洗劑進行化學交替沖洗，封藥，更換藥物，待炎癥徹底消退后，嚴密充填根管，且X線顯示根管充填為恰填。由另一名醫(yī)生進行牙周基礎治療：3組患者均行齦上潔治，且在牙周內(nèi)窺鏡的輔助下進行超聲齦下刮治及手工根面平整，操作完成后，3組患者分別使用蒸餾水、3%H2O2和五倍子穿心蓮內(nèi)酯提取液進行牙周袋內(nèi)沖洗。每次治療后囑咐患者進行復診。所有納入研究的病例均以3個月為1個療程。

1.4 效果評定標準①mSBI評分標準：用塑料探針輕探受檢牙齦溝，無出血情況計為0分，探診呈點狀出血計為1分，探診呈線狀出血計為2分，探診出血嚴重計為3分。②mPLI評分標準：用牙周探針對受檢牙4個面(近中頰、正中頰、遠中頰以及舌面)進行檢查，記錄其平均值。齦緣區(qū)無菌斑計為0分，齦緣區(qū)少量菌斑，用牙周探針尖輕劃患牙表面即可看到菌斑計為1分，肉眼能直接看見菌斑計為2分，有大量菌斑計為3分。③PD：用牙周探針探測齦緣到牙周袋底的距離，分別測受檢牙頰側(cè)近、中和遠3個點，記錄其平均值。④AL：PD減去齦緣到釉牙骨質(zhì)界的距離即為AL。⑤療效：X線顯示根尖陰影完全消失，牙槽骨吸收停止且有所修復為顯效；根尖陰影變小，牙槽骨吸收暫停為有效；根尖陰影未變，牙槽骨仍有吸收為無效。

1.5 齦溝液(gingival crevicular fluid，GCF)中IL-1β水平檢測收集治療前后患者的GCF[8]：首先選擇30號藍色吸潮紙尖，將其尖端剪去1 mm,放入EP管中稱質(zhì)量，并記為W1；然后用棉卷隔濕，保證受檢牙處于干燥環(huán)境，用三用氣槍將牙面輕輕吹干10 s；將備好的30號紙尖輕輕放到受檢牙齦溝深處，20 s后取出并放于原EP管中，稱質(zhì)量并記錄為W2(GCF質(zhì)量=W2-W1)。測每顆牙近中、遠中、頰和舌側(cè)4個位點；取樣時，直接將有唾液或血液污染的紙尖扔掉，1 min后重復取樣，共取樣3次；-80℃冷凍儲存，待檢測用。待收集一定量的樣本后，室溫下解凍，加入150 μL PBS緩沖液，震蕩1 h，離心后取上清液,按照酶聯(lián)免疫法試劑盒說明書檢測GCF中IL-1β水平。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后各組患者牙周指數(shù)治療前各組患者受試牙m(xù)SBI、mPLI、PD和AL比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后各組患者mSBI、mPLI、PD和AL均明顯降低(P<0.05)。與對照組比較，治療后H2O2組患者PD和AL降低(P<0.05)，實驗組患者mSBI、mPLI、PD和AL明顯降低(P<0.05)；與H2O2組比較，治療后實驗組患者mSBI、mPLI、PD和AL均明顯降低(P<0.05)。見表1。

2.2 各組患者治療前后GCF中IL-1β水平治療前各組患者GCF中IL-1β水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后各組患者GCF中IL-1β水平明顯降低(P<0.05)；與對照組比較，治療后H2O2組患者GCF中IL-1β水平有所降低(P<0.05)，實驗組患者GCF中IL-1β水平明顯降低(P<0.05)；與H2O2組比較，治療后實驗組患者GCF中IL-1β水平明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者治療前后GCF中IL-1β水平

3 討 論

牙周牙髓聯(lián)合病變在臨床上較常見，該病變恢復周期長，可影響患者的日常生活。牙周牙髓聯(lián)合病變的始動因子是菌斑微生物，患牙的根管和牙周袋內(nèi)皆以卟啉單胞菌、絲狀菌及普氏菌等為優(yōu)勢菌，上述細菌造成了牙支持組織以及牙髓的進行性破壞[9]，因此牙周牙髓聯(lián)合病變治療的關鍵是控制菌斑。目前，國內(nèi)外治療牙周牙髓聯(lián)合病變的方法包括根管治療和牙周治療，而且采用牙周牙髓聯(lián)合治療其效果更好[10-11]。另外，在牙周牙髓聯(lián)合病變的治療過程中，化學沖洗劑作為輔助手段是必不可少的，而理想的沖洗劑應該有抑菌范圍廣、清潔作用好、消炎效果明顯和毒性小等優(yōu)點。

近年來，國內(nèi)學者[12]發(fā)現(xiàn)：單寧酸和沒食子酸作為五倍子的主要有效成分，用于根管沖洗劑時，具有清潔、抑菌、消炎和防止術后發(fā)生繼發(fā)感染的作用；用于牙周袋沖洗劑時，五倍子提取液對牙周炎致病菌包括牙齦卟啉單胞菌和放線菌等有明顯抑制作用，故對慢性牙周炎有很好的療效[13-14]。此外，五倍子提取物還能明顯抑制牙齦卟啉單胞菌內(nèi)毒素(lipopolysaccharide，LPS)介導體外單核細胞分泌IL-1β的活性，而該因子在介導牙槽骨吸收等牙周炎病理過程中起重要作用[15]。

穿心蓮內(nèi)酯作為爵床科植物穿心蓮的有效成分，既能抑制牙齦卟啉單胞菌等致病菌的生長，也能抑制炎性因子以及骨吸收基因的表達[16-17]；另外以穿心蓮內(nèi)酯為主要成分的穿心蓮片在調(diào)節(jié)圍絕經(jīng)期伴牙周炎患者的內(nèi)分泌以及骨代謝能力方面有很好的效果[18]，提示穿心蓮內(nèi)酯具有明顯的抗菌消炎作用，而且穿心蓮內(nèi)酯在臨床上也有“中藥抗菌素”的美譽。

為了提高牙周牙髓聯(lián)合病變的臨床治療效果，本文作者在治療過程中應用了超聲蕩洗和牙周內(nèi)窺鏡技術，其中超聲蕩洗不僅可以提高根管沖洗劑對根管內(nèi)毒素的清除作用，改善炎性癥狀，同時也擴開了根管口，便于充填材料的進入，使根管嚴密封閉[19-20]；而牙周內(nèi)窺鏡應用于牙周治療可明顯提高齦下結(jié)石及菌斑的可見性以及清除率，有效改善牙周炎癥[21-22]。

本研究結(jié)果顯示：與治療前比較，治療后3組患者mSBI、mPLI、PD、AL和GCF中IL-1β水平均有所降低，表明3種治療方法對改善牙周牙髓聯(lián)合病變均有效；與對照組和H2O2組比較，實驗組患者mSBI、mPLI、PD、AL和GCF中IL-1β水平明顯降低，表明五倍子穿心蓮內(nèi)酯提取液聯(lián)合超聲蕩洗以及牙周內(nèi)窺鏡治療可明顯改善牙周牙髓聯(lián)合病變患者的牙周指數(shù)和GCF中IL-1β水平，達到了預期療效。本研究結(jié)果表明：五倍子穿心蓮內(nèi)酯提取液聯(lián)合超聲蕩洗及牙周內(nèi)窺鏡可以改善牙周牙髓聯(lián)合病變的局部炎癥，是一種較好的治療手段。

綜上所述，使用五倍子穿心蓮內(nèi)酯提取液配合超聲蕩洗及牙周內(nèi)窺鏡治療牙周牙髓聯(lián)合病變，可以有效控制患者的mSBI、mPLI、PD和AL等牙周指數(shù)，降低GCF中炎性因子IL-1β的水平，與常規(guī)的機械治療和沖洗劑比較，該方法風險小，更適合用于牙周牙髓聯(lián)合病變的臨床治療。