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      肌少癥-骨量減少/骨質疏松與類風濕關節(jié)炎患者合并脊柱骨質疏松性骨折發(fā)生的相關性研究

      2020-08-06 04:46:14陳可銘徐勝前徐月辰李婉君滕玉竹潘美娟縱何香王欣榮童輝
      中國骨質疏松雜志 2020年7期
      關鍵詞:性骨折肌少癥組間

      陳可銘 徐勝前 徐月辰 李婉君 滕玉竹 潘美娟 縱何香 王欣榮 童輝

      安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科,安徽 合肥 230022

      類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種慢性自身免疫性、炎癥性疾病。骨與關節(jié)損傷是RA主要的危害,主要表現(xiàn)為局部的骨侵蝕和全身性的骨量減少(osteopenia)甚至骨質疏松(osteoporosis,OP)。早有文獻認為骨量減少/骨質疏松是RA常見的臨床表現(xiàn)[1],并可能導致骨質疏松性骨折尤其是脊柱骨折的發(fā)生,骨質疏松性骨折是RA繼發(fā)OP最嚴重的并發(fā)癥,可直接致殘和致死。肌少癥(sarcopenia)是一種全身性進行性疾病,特點是肌肉質量下降和力量減退,可造成不良的健康結果,致殘甚至致死[2],文獻顯示肌少癥和骨量減少/骨質疏松或存在一定的聯(lián)系,但在RA合并脊柱骨折中的交互影響卻少有文獻報道。本研究通過檢測RA患者和健康人群骨骼肌質量指數(shù)(skeletal muscle mass index,SMI)和骨密度(bone mineral density,BMD),分析肌少癥與骨量減少/骨質疏松對RA脊柱骨折發(fā)生的影響。

      1 資料與方法

      1.1 研究對象

      選擇2017年1月至2018年12月于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科住院的383例RA患者,均符合1987年ACR/2009年EULAR分類標準。其中男性72例,女性311例(含236例絕經女性),年齡24~83歲,平均(57.25±12.34)歲,體質量指數(shù)(body mass index,BMI)為13.28~34.63 kg/m2,平均BMI(22.37±3.80)kg/m2。排除合并嚴重肝腎功能損害者、甲狀腺和甲狀旁腺等內分泌系統(tǒng)疾病所致的原發(fā)性骨質疏松者、長期服用性激素者、長期服用抗凝藥物者及急慢性感染者。選擇同期158例本院體檢中心年齡性別相匹配的健康者作為對照組,其中男性30例,女性128例,年齡24~81歲,平均年齡(53.60±12.37)歲,BMI 16.26~32.30 kg/m2,平均BMI(23.96±3.04)kg/m2,兩組間年齡、性別、BMI具有良好的可比性。本研究得到安徽醫(yī)科大學倫理委員會批準(批準文號:20121090),所有參與者均簽署知情同意書。

      1.2 臨床及實驗室資料

      記錄研究對象的一般資料:性別、年齡、BMI、病程。疾病活動性指標:晨僵時間、疼痛評分(visual analogue scale,VAS)、關節(jié)腫脹數(shù)(swollen joint count,SJC)、關節(jié)壓痛數(shù)(tenderness joint count,TJC),并計算患者疾病活動性評分(disease activity score in 28 joints,DAS28)、健康評估問卷(health assessment questionnaire,HAQ)評分。實驗室指標:血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C 反應蛋白(C reactive protein,CRP)、血清類風濕因子(rheumatoid factor,RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(cycli citrullinated peptides,CCP)。采用MECALL castor-50-hf型號X線掃描儀進行雙手X線攝片,同時在兩位放射科醫(yī)師盲法下進行X線分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)和sharp評分,詳細記錄是否使用糖皮質激素(glucocoticoid,GC)以及GC使用的日劑量和療程。

      1.3 BMD測定和OP的判斷標準

      采用GE Lunar Prodigy 雙能X線骨密度儀,測量所有研究對象的股骨頸(Neck)和總髖部(Hip)及L1-L4的BMD,以g/cm2表示[3]。參照中國人骨質疏松推薦的診斷標準,1個或以上部位BMD低于正常同性別骨峰值1.0個標準差則診斷為骨量減少,低于正常同性別峰值2.5個標準差則診斷為OP[4]。

      1.4 四肢骨骼肌質量測定和肌少癥評定

      采用韓國 Inbody720人體成分分析儀,以直接節(jié)段多頻率生物電阻抗法(BIA法)測量383例RA患者和156例對照組(其中2例缺失)骨骼肌肉量等各項人體成分指標。參照肌肉衰減綜合征中國專家共識:以四肢骨骼肌質量(kg)與身高(m)的平方比值,即SMI低于同種族年輕成年人骨骼肌質量平均值2個標準差或BIA法男性低于7.0 kg/m2、女性低于5.7 kg/m2,即診斷[5]。

      1.5 脊柱骨質疏松性骨折的判定

      采用MECALL castor-50-hf型號X線掃描儀進行椎體部位(第5胸椎至第5腰椎)正側位攝片,以Genant半定量法作為骨折的判定標準[6],骨質疏松性骨折的定義為低骨量或非暴力性骨折。

      1.6 RA分組標準

      根據(jù)肌少癥和骨量減少/骨質疏松的發(fā)生情況將RA患者分為4組:第1組:無肌少癥無骨量減少/骨質疏松組64例;第2組:有肌少癥無骨量減少/骨質疏松組44例;第3組:無肌少癥有骨量減少/骨質疏松組86例;第4組:有肌少癥且有骨量減少/骨質疏松組189例。

      1.7 統(tǒng)計學方法

      2 結果

      2.1 RA組與對照組間脊柱骨折、骨量減少、肌少癥發(fā)生率的比較

      RA患者各部位BMD和SMI均明顯低于對照組(P<0.001),見表1。RA組中總脊柱骨折發(fā)生率為21.1%(81/383),明顯高于對照組的發(fā)生率3.8%(6/158)(χ2=24.954,P<0.001)。RA組總OP發(fā)生率為32.4%(124/383),明顯高于對照組12.7%(20/158)(χ2=22.265,P<0.001)。RA組骨量減少/骨質疏松發(fā)生率也明顯高于對照組(71.8%,275/383 vs 41.8%,66/158,χ2=43.287,P<0.001)。RA組肌少癥發(fā)生率為60.8%(233/383),遠高于對照組的發(fā)生率9.0%(14/156,兩名研究對象資料缺失),差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=120.093,P<0.001),見圖1。

      表1 RA和對照組間各部位BMD和SMI水平的比較 Table 1 Comparison of BMD and SMI among the groups

      圖1 RA和對照組間骨折、肌少癥、骨量減少/骨質疏松發(fā)生率比較(P<0.001)Fig.1 The incidences of spinal fracture, sarcopenia, and osteopenia/osteoporosis in the groups (P<0.001)

      2.2 RA患者4組間脊柱骨折發(fā)生率比較

      RA中脊柱骨折組男性占13.6%,女性占86.4%,與無脊柱骨折組性別占比[男性20.2%,女性79.8%]間差異無統(tǒng)計學意義,有無脊柱骨折與RA病程無關(P>0.05),但脊柱骨折組年齡顯著高于無脊柱骨折組[(64.94±10.06)歲 vs(55.19±12.09)歲,χ2=86.299,P=0.004]。4組脊柱骨折發(fā)生率分別為:第1組4.7%(3/64)、第2組11.4%(5/44)、第3組17.4%(15/86)、第4組30.7%(58/189),4組間脊柱骨折發(fā)生率存在差異性(χ2=23.947,P<0.001)。同時對4組脊柱骨折發(fā)生率進行趨勢分析,發(fā)現(xiàn)4組間發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(rs=0.250,R2=0.976,P<0.001)。見圖2。

      圖2 RA患者4組間骨折發(fā)生率比較Fig.2 Comparison of the spinal fracture incidence among the four groups

      2.3 有無脊柱骨折的RA組間各部位BMD和骨骼肌質量比較

      RA合并脊柱骨折組各部位BMD顯著低于無骨折組,各部位肌肉量和SMI均明顯低于無骨折組(P<0.001),見表2。

      表3 RA患者4組間各疾病相關性指標的比較 Table 3 Comparison of characteristics among the four groups

      2.4 RA患者4組間各疾病相關指標間的比較

      非參數(shù)檢驗顯示,4組間TCJ(χ2=9.886,P=0.020)、GC療程(χ2=17.332,P=0.001)、GC日均量(χ2=16.892,P=0.001)、HAQ(χ2=38.790,P<0.001)、ESR(χ2=8.928,P=0.030)、CRP(χ2=8.940,P=0.030)、DAS28(χ2=10.642,P=0.014)和sharp評分(χ2=27.717,P<0.001)的差異均有統(tǒng)計學意義,見表3。

      表2 有無脊柱骨折的RA組間各部位BMD和骨骼肌質量比較

      2.5 RA發(fā)生脊柱骨折的危險因素分析

      采用多元Logistic回歸(Backwald法)分析,以RA是否發(fā)生脊柱骨折(0=無骨折,1=骨折)為因變量,以性別(1=男,2=女)、年齡、DAS28、BMI、腰椎BMD、SMI(腰椎BMD、SMI分別作為骨量減少/骨質疏松、肌少癥指標)、是否使用GC(0=未使用,1=使用)為自變量,結果顯示,GC的使用(OR=3.221,P=0.001,95%CI:1.663~6.242)和年齡(OR=1.073,P<0.001,95%CI:1.041~1.107)是RA患者發(fā)生脊柱骨折的危險因素,腰椎BMD(OR=0.093,P=0.009,95%CI:0.015~0.555)和SMI(OR=0.716,P=0.032,95%CI:0.527~0.973)是RA患者發(fā)生脊柱骨折的保護因素。

      3 討論

      RA是一種常見的炎性關節(jié)病,因其慢性全身性炎癥反應,常造成局部骨侵蝕和全身骨量丟失,而脊柱骨折是RA嚴重并發(fā)癥之一。Xue等[6]的Meta分析發(fā)現(xiàn)RA與脊柱骨折間有顯著相關性。Phuan-Udom等[7]發(fā)現(xiàn)46%的RA患者存在骨質疏松性骨折,其中87%為脊柱骨折。Okano等[8]發(fā)現(xiàn)RA組脊柱骨折的發(fā)生率升高,且發(fā)生多個椎體骨折的概率更高。夏燕等[9]的Meta分析也發(fā)現(xiàn)RA發(fā)生脊柱骨折的概率顯著升高。本研究結果與上述結果相似,即RA脊柱骨折發(fā)生率明顯高于對照人群。

      骨量減少/骨質疏松是發(fā)生脊柱骨折十分重要的因素。RA發(fā)生骨量減少/骨質疏松的情況并不少見。Meng等[10]發(fā)現(xiàn)RA中骨量減少/骨質疏松發(fā)生率為33.33%/41.07%,RA組L1~4BMD明顯低于對照組,RA組10年主要骨質疏松性骨折發(fā)生概率顯著高于對照。Okano等[8]發(fā)現(xiàn)RA組BMD明顯低于對照,脊柱骨折組RA脊柱OP的發(fā)生率高于無脊柱骨折組??蝶悩s等[11]的研究顯示RA組BMD低于對照。以上研究均顯示RA患者骨量減少/骨質疏松的發(fā)生率高于健康人群,且與RA脊柱骨折的發(fā)生密切相關。這與本研究結論相似,本研究顯示RA骨折組各部位BMD均低于無骨折組,且腰椎BMD是RA患者脊柱骨折發(fā)生的保護因素。

      GC一直是OP乃至脊柱骨折重要的影響因素。Phuan-Udom等[7]發(fā)現(xiàn)RA患者10年主要骨質疏松性骨折發(fā)生概率越高,GC使用百分比越高。Meng等[10]發(fā)現(xiàn)GC的使用與RA發(fā)生10年主要骨質疏松性骨折正相關。Ishida等[12]發(fā)現(xiàn)脊柱骨折組GC使用百分比高于無脊柱骨折組,且GC使用日劑量大于無脊柱骨折組。本研究同樣發(fā)現(xiàn)GC的使用是RA脊柱骨折最重要的危險因素。多元回歸分析結果顯示,服用GC的RA患者發(fā)生脊柱骨折的風險是未使用GC的3倍。這再次提醒臨床醫(yī)生應控制GC在RA中的使用,以最大限度減少骨折的發(fā)生。

      研究顯示肌少癥與骨量減少/骨質疏松之間存在著內在聯(lián)系。Lima等[17]發(fā)現(xiàn)無肌少癥、肌少癥前期、肌少癥和嚴重肌少癥的OP發(fā)生率逐漸升高,所有肌少癥組的BMD均更低。盡管如此,有關肌少癥與骨量減少/骨質疏松之間在RA及RA合并骨折中相關作用的研究未見文獻報道。本研究顯示,4組RA間骨折的發(fā)生率明顯不同,呈逐漸升高趨勢,其中合并肌少癥和骨量減少/骨質疏松的RA組脊柱骨折發(fā)生率最高(30.7%);同時本研究結果顯示合并肌少癥和骨量減少/骨質疏松的RA患者多項疾病活動性指標更高,提示肌少癥和骨量減少/骨質疏松的存在與疾病活動性密切相關。

      綜上所述,肌少癥、骨量減少/骨質疏松均能增加RA脊柱骨折的風險,臨床上應同時重視骨骼、肌肉對RA脊柱骨折發(fā)生的交互作用,增強對肌少癥和骨量減少/骨質疏松患者脊柱骨折的風險評估和預防,尤其重視同時合并有肌少癥與骨量減少/骨質疏松的患者。

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