李歡歡 李軍 王秋霞 陳冬冬 許鵬 魯超*
1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽(yáng) 712000 2.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 寶雞 721000 3.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院,陜西 西安 710000
股骨頭壞死(osteonecrosis of the femeral head,ONFH)是一種潛在的破壞性疾病,經(jīng)常導(dǎo)致股骨頭變形塌陷和髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[1-2]。激素性股骨頭壞死(steroid-induced avascular necrosis of the femeral head,SANFH)是一種因使用糖皮質(zhì)激素而引起的嚴(yán)重臨床并發(fā)癥[3-4]。目前,大部分自身免疫性疾病和炎癥依賴性疾病需要大劑量激素治療,而且激素被視為這類疾病唯一有效的治療方式[5-6]。同時(shí),結(jié)合我國(guó)基本國(guó)情,因各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,醫(yī)療資源配置具有顯著的地區(qū)差異,在一些邊遠(yuǎn)醫(yī)療單位對(duì)于激素的使用仍很不規(guī)范,并且因我國(guó)人口基數(shù)大,需要激素治療的患病群體相對(duì)較大,由此導(dǎo)致的ONFH病例數(shù)相對(duì)龐大。因此,全面分析SANFH的臨床發(fā)病特征,為SANFH的早期預(yù)防和診斷提供參考依據(jù)尤為重要。但是目前相關(guān)文獻(xiàn)中分析SANFH的流行病學(xué)特征并不全面,因此本研究通過(guò)對(duì)SANFH患者的病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,綜合分析SANFH的發(fā)病特征,以為預(yù)防該病提供參考。
此次研究對(duì)象為從我院ONFH數(shù)據(jù)庫(kù)中提取的2014年1月至2017年12月接受住院治療的SANFH患者。
診斷標(biāo)準(zhǔn):采用《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》(2015年版)中ONFH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②自訴長(zhǎng)期服用激素史;③年齡>20歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①自訴長(zhǎng)期飲酒和(或)大量飲酒;②創(chuàng)傷后ONFH;③髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;④具有多種發(fā)病因素者;⑤病歷資料不完整者。
利用ONFH數(shù)據(jù)庫(kù),回顧性分析2014年1月至2017年12月住院治療的SANFH患者,收集患者的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、BMI值、初診醫(yī)院等級(jí)、發(fā)病部位、病程、原發(fā)病、使用激素時(shí)間、每日使用激素含量、每日使用激素次數(shù)、激素用法、藥品名稱、國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)(Association Research Circulation Osseous,ARCO)分期及中醫(yī)四診信息。其中病程以患者出現(xiàn)癥狀至確診為ONFH的時(shí)間為準(zhǔn)。
符合總體條件的ONFH患者共1062例,其中SANFH患者471例,最終納入438例。
患者基本情況見表1。其中女性患者271例(61.87%),男性患者167例(38.13%);年齡在41~50歲的患者125例(28.54%),51~60歲的患者223例(50.91%);職業(yè)以農(nóng)民的患者224例(51.14%)為主,其次為退離人員的患者65例(14.84%);文化程度為小學(xué)的患者126例(28.77%),初中的患者123例(28.08%),高中的患者115例(26.26%);BMI值大多在正常范圍內(nèi)的患者327例(74.66%),其次為肥胖前期的患者92例(21.00%)。
疾病情況見表2。患者多為雙側(cè)發(fā)病的患者314例(71.69%);病程在3個(gè)月以內(nèi)的患者163例(37.21%),在4~6 個(gè)月的患者112例(25.57%);ARCO分期多屬中晚期,其中Ⅱ期患者133例(30.37%),Ⅲ期患者168例(38.36%),Ⅳ期患者104例(23.74%);初診醫(yī)院在一級(jí)醫(yī)院的患者187例(42.69%),二級(jí)醫(yī)院的患者89例(20.32%),三級(jí)醫(yī)院的患者162例(36.99%)。
表1 患者基本情況Table 1 Basic information of the patients
表2 患者疾病情況Table 2 Disease status of the patients
使用激素情況見表3。原發(fā)病中自身免疫性疾病的患者189例(43.15%),其次為風(fēng)濕類疾病的患者93例(21.24%),皮膚病的患者87例(19.86%);使用波尼松的患者162例(36.97%),使用地塞米松的患者156例(35.62%),其次是使用美卓樂(lè)的患者18例(4.10%);使用激素時(shí)間在2年以上的患者112例(25.57%),其次是18~24個(gè)月的患者92例(21.01%);藥物用法中口服的患者171例(39.04%),其次是外用的患者139例(31.74%);每日使用激素含量在10~20 mg以內(nèi)的患者127例(29.0%),其次是含量在20~30 mg以內(nèi)的患者110例(25.11%);每日使用激素次數(shù)中每日兩次的患者128例(29.23%),其次為每日一次的患者105例(23.97%),每日3次的患者75例(17.12%)。
在我國(guó),ONFH患者數(shù)量估計(jì)為500萬(wàn)~750萬(wàn),每年新發(fā)病例數(shù)估計(jì)為10萬(wàn)~20萬(wàn)[8-10]。其中糖皮質(zhì)激素是導(dǎo)致非創(chuàng)傷性股骨頭壞死重要因素之一[11-13]。本研究從ONFH數(shù)據(jù)庫(kù)中共提取了SANFH患者471例,約占ONFH的44.35%。
本研究中男性167例,女性271例,女性患者明顯多于男性患者,可能與使用激素的原發(fā)病有關(guān)。有研究表明[14-16],引起SANFH的原發(fā)病主要包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮膚科疾病、眼科疾病、血液病等。本研究結(jié)果顯示,因自身免疫性疾病患SANFH的患者189例,占總數(shù)的43.15%,是SANFH發(fā)病的主要原因。從職業(yè)人數(shù)比來(lái)看,農(nóng)民所占比例較大,這可能與我國(guó)農(nóng)民占總?cè)丝诘谋壤^大、農(nóng)村醫(yī)療水平較低以及激素適應(yīng)證的掌握較寬有關(guān);從體重指數(shù)的分析發(fā)現(xiàn),本研究中BMI值在正常范圍(18.5 kg/m2≤BMI<25 kg/m2)內(nèi)的患者占74.66%,故從BMI值分析,此病的發(fā)生與BMI值的關(guān)系不明顯。從年齡、文化程度、初診醫(yī)院以及ARCO分期分析發(fā)現(xiàn),大多患者年齡在41~60歲,文化程度多數(shù)在高中及高中以下,這部分人群往往對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足,自我保護(hù)意識(shí)和醫(yī)療條件較差,首次就診時(shí)多前往基層醫(yī)院,而基層醫(yī)生對(duì)此病的鑒別能力相對(duì)較差,影響疾病的早期診斷和治療,導(dǎo)致確診為ONFH時(shí)多發(fā)展至中晚期。研究表明,SANFH患者多是雙側(cè)發(fā)病,約占總?cè)藬?shù)的71.69%。病程在6個(gè)月以內(nèi)的患者占72.78%,確診為SANFH時(shí)多發(fā)展至中晚期,從而錯(cuò)過(guò)了保髖的最佳時(shí)機(jī)。
本研究中確認(rèn)激素名稱的患者336例,約占92.69%,從激素使用時(shí)間和使用劑量表明,激素連續(xù)使用時(shí)間越長(zhǎng)(3個(gè)月至2年),劑量越大(10~30 mg/d),SANFH發(fā)病率越高,這與ARCO組織的德爾菲共識(shí)[17]一致。本研究中,使用激素原因不明確的患者占7.31%;21.92%患者對(duì)使用激素時(shí)間不清楚;23.29%患者對(duì)藥品名稱不了解;16.43%患者對(duì)藥物用法不詳;13.47%患者對(duì)每日使用激素含量不明確;29.68%患者對(duì)每日使用激素次數(shù)等信息不詳,但這些患者無(wú)飲酒史、無(wú)創(chuàng)傷史等原因,在病史信息采集中患者強(qiáng)調(diào)有長(zhǎng)期應(yīng)用激素,或?qū)ψ约核盟幬锊幻鞔_的情況,這可能與基層醫(yī)師對(duì)于激素的規(guī)范應(yīng)用較差,有些患者處在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū),對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)不足,出現(xiàn)如咳嗽、感冒、鼻炎、關(guān)節(jié)疼痛、腰痛、各種感染等問(wèn)題時(shí)常被忽視或服用一些廉價(jià)藥物姑息處理。
表3 患者服用激素情況Table 3 Hormone use in the patients
綜上所述,規(guī)范合理化的使用激素,在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及股骨頭壞死的診斷與治療,提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、避免濫用激素,尤其在廣大農(nóng)村及文化程度較低的人群中更應(yīng)普及。