乙型肝炎肝衰竭合并腹水患者采取前列地爾聯(lián)合恩替卡韋治療的意義分析

高倩

近年來(lái)由于人們受生活方式和多種因素的影響，導(dǎo)致急性乙型肝炎患者逐年上升。慢性乙型肝炎發(fā)病可引起患者肝功能衰竭，并且肝衰竭患者有明顯的臨床表現(xiàn)，如患者感到乏力及食欲差、惡心嘔吐，腹脹等，肝衰竭患者常有嚴(yán)重的肝功能異常以及凝血機(jī)制發(fā)生紊亂，患者可能伴有肝性并發(fā)腦病、肝臟腹水或者患者胃腸道出血等并發(fā)癥，如果肝衰竭持續(xù)進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如肝腎綜合征等。目前我國(guó)約有1.3 億人感染乙肝病毒，其中大約2200 萬(wàn)人最終會(huì)成為慢性乙型肝炎患者［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織研究慢性乙型肝炎患者近45%最終會(huì)發(fā)展成肝衰竭，患者1 年生存率為48%～72%且患者5 年生存率僅為16%～30%，我國(guó)5%的患者最終會(huì)進(jìn)展為乙型肝炎肝功能衰竭，故如何改善慢性乙型肝炎患者臨床癥狀并降低患者病死率，挽救慢性乙型肝炎患者生命一直是傳染科醫(yī)生困惑的首要問(wèn)題［2］。本研究對(duì)乙型肝炎肝衰竭合并腹水患者采取前列地爾聯(lián)合恩替卡韋治療的效果進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年1 月 遼寧省大連市第六人民醫(yī)院肝六病房80 例乙型肝炎肝衰竭合并腹水患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組40 例。對(duì)照組男20 例，女20 例，體重58.8～93.6 kg，平均體重(76.9±5.5)kg；身高160～188 cm，平均身高(171.3±3.1)cm；年齡55～69 歲，平均年齡(59.0±4.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)14.1～21.2 kg/m2，病程3～5 年，平均病程(4.2±1.2)年；試驗(yàn)組男23 例，女17 例，體重61.9～97.1 kg，平均體重(77.2±4.4)kg；身高161～188 cm，平均身高(172.1±3.3)cm，年齡56～71 歲，平均年齡(62.0±4.0)歲，體質(zhì)量指數(shù)14.2～22.2 kg/m2，病程3～6年，平均病程(2.5±1.4)年。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)大連市第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者病例乙肝病毒載量＞106拷貝/ml；患者半年內(nèi)未進(jìn)行過(guò)抗病毒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除有腹水以及肝性腦?、蚣?jí)以上、肝腎綜合征、消化道出血和腹腔感染2 例及以上并發(fā)癥的患者；②排除急性肝功能衰竭及肝功能衰竭晚期患者；③排除惡性腫瘤的患者；④排除因?yàn)樽陨砻庖咝愿尾〉穆?lián)合作用導(dǎo)致的患者肝功能衰竭疾??；⑤排除其他病毒性肝炎重疊感染患者；⑥排除妊娠患者感染。

1.3 方法 兩組乙型肝炎肝衰竭合并腹水患者分別給予促肝細(xì)胞生長(zhǎng)激素、門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸、還原型谷胱甘肽對(duì)患者進(jìn)行保肝降酶，并根據(jù)患者自身情況補(bǔ)充白蛋白和醫(yī)用血漿。對(duì)乙型肝炎肝衰竭合并腹水患者進(jìn)行抗肝昏迷治療。肝部有重度感染的患者用醫(yī)用抗生素治療。腹水患者治療用螺內(nèi)酯速尿和氫氯噻嗪進(jìn)行利尿，根據(jù)患者尿量來(lái)調(diào)整利尿劑。試驗(yàn)組前列地爾聯(lián)合恩替卡韋進(jìn)行抗乙肝病毒治療，前列地爾(北京泰德藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980024)12 μg治療，2%葡萄糖注射液120 ml，靜脈滴注，2 次/d；恩替卡韋(中美上海施貴寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052237)0.8 mg，口服，3 次/d，以5 周為終點(diǎn)。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用恩替卡韋。恩替卡韋的劑量與試驗(yàn)組相同。記錄48 h 患者尿量，2 次/d 測(cè)定腹圍，2 次/周超聲測(cè)定腹水量指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療效果以及總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：檢測(cè)患者腹水消退或存在少量腹水；有效：檢測(cè)膀胱直腸凹陷，液性暗區(qū)其厚度減少50%；無(wú)效：檢測(cè)患者腹水無(wú)變化或增多?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平比較 試驗(yàn)組患者的總膽紅素，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療效果比較［n(%)］

表2 兩組患者總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶水平比較()

表2 兩組患者總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶水平比較()

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

3 討論

乙型肝炎病毒感染是我國(guó)肝功能衰竭患者的主要原因。目前乙型肝炎病毒感染的發(fā)病機(jī)制科學(xué)界尚不完全清楚。相關(guān)學(xué)者估計(jì)可能是患者免疫病理、直接病毒感染、患者細(xì)胞因子和細(xì)胞免疫對(duì)患者肝臟免疫損傷的共同作用。乙型肝炎病毒在患者體內(nèi)不斷復(fù)制并產(chǎn)生一些高病毒載量和大抗原大抗體的復(fù)合物，并激活患者免疫系統(tǒng)后使患者肝功能衰竭的發(fā)生。結(jié)果表明，基因IFN-1、基因腫瘤壞死因子(TNF)-α 和基因白細(xì)胞介素(IL)-10 的表達(dá)失衡可能是患者肝功能衰竭的免疫基因病理機(jī)制之一［3］。臨床肝移植是治療患者肝功能衰竭及提高患者肝功能衰竭患者生存率的有效方法。但由于患者的要求嚴(yán)格并臨床供體缺乏、對(duì)患者經(jīng)濟(jì)投入高，所以肝移植在治療上得到了廣泛的應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素已逐漸成為臨床治療本病并緩解患者臨床癥狀的手段之一。但由于其患者應(yīng)用的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)難以掌握，故在患者臨床治療上眾說(shuō)紛紜，患者肝功能衰竭的死亡率仍然很高。患者乙型肝炎病毒的高水平復(fù)制與患者肝衰竭的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。早期對(duì)患者抗病毒治療效果非常重要。國(guó)內(nèi)外各種臨床相關(guān)指南推薦使用核苷和核苷酸藥物對(duì)患者進(jìn)行抗病毒治療。通過(guò)抑制患者體內(nèi)乙肝病毒聚合酶的活性來(lái)降低乙肝病毒載量，從而降低患者肝細(xì)胞損傷和死亡率。目前，臨床上拉米夫定恩替卡韋是治療肝功能衰竭的主要藥物。對(duì)患者使用拉米夫定治療肝功能衰竭的療效快，且短期療效和恩替卡韋治療比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但臨床對(duì)患者拉米夫定的耐藥明顯高于其他藥物［4］。拉米夫定的長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。由于患者肝衰竭預(yù)后不良比例較高，此類患者一般需要臨床抗病毒治療或長(zhǎng)期抗病毒治療。亞太肝病學(xué)會(huì)也推薦了拉米夫定作為短期用藥，但考慮到患者長(zhǎng)期療效以及耐藥性，恩替卡韋可以選擇。雖然阿德福韋酯的耐藥率較低，但由于阿德福韋酯療效慢并對(duì)近期肝衰竭患者的治療效果不明顯，故一般不用于臨床治療肝衰竭。恩替卡韋是一種鳥(niǎo)苷類似物，具有作用迅速及耐藥率低的優(yōu)點(diǎn)。研究表明，肝衰竭患者5～6 周仍為發(fā)病高峰期。患者肝功能和凝血功能的恢復(fù)與患者體內(nèi)病毒定量值的下降基本一致［5］。恩替卡韋對(duì)搶救肝衰竭患者有重要臨床意義。前列地爾能改善患者肝臟微循環(huán)并促進(jìn)肝細(xì)胞再生，與患者肝細(xì)胞膜上的特異性受體相結(jié)合來(lái)抑制TNF 酶和活性氧(ROS)酶的釋放，防止有害細(xì)胞因子如酶IL-16、酶IL-8 的產(chǎn)生和自由基的釋放，進(jìn)一步防止患者肝細(xì)胞壞死并促進(jìn)肝細(xì)胞再生。肝衰竭腹水患者可能與患者肝功能嚴(yán)重?fù)p害引起的白蛋白合成障礙、患者醛固酮鈉和保水激素失活減少和患者肝衰竭時(shí)肝硬化和門(mén)靜脈高壓有關(guān)。聯(lián)合用藥能改善患者腎臟鈉和利尿劑的排泄并抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性，抵抗醛固酮升高引起患者體內(nèi)水鈉潴留，門(mén)靜脈放松而降低患者門(mén)靜脈高壓，促進(jìn)腹水排除。前列地爾和恩替卡韋的吸收用藥更有利于患者肝功能的恢復(fù)和患者體內(nèi)腹水減少。恩替卡韋聯(lián)合前列地爾臨床治療乙型肝炎肝功能衰竭能有效的改善患者肝功能和患者凝血功能，減少臨床癥狀并降低臨床死亡率，從而提高患者生活質(zhì)量，患者不良反應(yīng)少且耐受性好。恩替卡韋和前列地爾可根據(jù)患者乙型肝炎肝功能衰竭不同的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療，臨床推薦兩藥合用［6-8］。

綜上所述，對(duì)乙型肝炎肝衰竭合并腹水的患者采取前列地爾聯(lián)合恩替卡韋治療的意義顯著，值得推廣。