急診治療中多發(fā)傷患者的危險(xiǎn)因素與急救策略的研究

陳海湛 陳玉生 高海軍 趙國江

多發(fā)傷成為危害公眾健康的一大公害，居死亡原因的第四位，在兒童和青壯年中則高居第一位。交通傷和墜落傷則是和平時(shí)期創(chuàng)傷發(fā)生和致死的兩大常見原因［1］。高處墜落多發(fā)傷大多情況嚴(yán)重，病情發(fā)展快，死亡率極高，搶救關(guān)鍵在于早期，就診時(shí)間越短救治效果越好。尤其對于入院時(shí)神志不清、存在大出血或通氣障礙的患者，國內(nèi)外均強(qiáng)調(diào)傷后“黃金1 h”的搶救［2］。利用ISS 評分、APACHEⅡ評分結(jié)合凝血指標(biāo)檢查可提高急診對多發(fā)傷患者的早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判，對病情迅速準(zhǔn)確的判斷，縮短確定性治療的時(shí)間，是搶救成功的關(guān)鍵。為降低多發(fā)傷患者的死亡率，本文探討多發(fā)傷患者死亡的危險(xiǎn)因素及急救策略?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年1 月本院收治的66 例高處墜落多發(fā)傷患者作為研究對象，其中顱腦損傷24 例、腹部損傷8 例、胸部損傷9 例、骨盆損傷11 例、脊柱損傷10 例、四肢損傷60 例；受傷至就診時(shí)間0.5～12.0 h，中位受傷至就診時(shí)間10 h；ISS 評分17～45 分，中位ISS 評分27 分；APACHEⅡ評分6～29 分，中位APACHEⅡ評分14 分。根據(jù)患者的預(yù)后將其分為死亡組(6 例)和存活組(60 例)。存活組男51 例，女9 例；年齡18～69 歲，平均年齡(42.47±12.27)歲；死亡組男5 例，女1 例；年齡18～70 歲，平均年齡(42.84±12.31)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后先進(jìn)行緊急治療，選擇頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測中心靜脈壓；清理呼吸道，迅速建立呼吸通路；若有胸外傷患者出現(xiàn)呼吸困難，則給予患者胸腔閉式引流［3］。維持患者生命體征穩(wěn)定，給予抗休克、止血、降顱內(nèi)壓治療；入院后1 h 內(nèi)建立3 條靜脈通道，其中1 條靜脈通道用于中心靜脈管，其余2 條用于輸入血漿和止血，盡快行CT、B 超、血常規(guī)、凝血指標(biāo)等常規(guī)檢查。均給予患者低壓復(fù)蘇，將收縮壓控制在90～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，以血漿為主要復(fù)蘇液體輸入機(jī)體，應(yīng)用靜脈加溫裝置對輸入的液體進(jìn)行加溫；若患者的中心體溫＜35℃，采用40℃的生理鹽水進(jìn)行灌腸；若患者出現(xiàn)呼吸衰竭，則采用通氣輔助呼吸，呼吸機(jī)管道溫度設(shè)置在40℃左右；若患者出現(xiàn)臟器破裂、持續(xù)性活動(dòng)出血，立即采取相關(guān)手術(shù)救治；顱內(nèi)出血且有手術(shù)指征者進(jìn)行微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)或開顱手術(shù)治療；無手術(shù)指征者進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測心率、血壓、體溫等生命體征，監(jiān)測生化、血?dú)夥治觥⒛δ艿?，給予補(bǔ)液、止血、止痛、抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電平衡等治療，待患者生命體征穩(wěn)定后再明確手術(shù)治療方案。醫(yī)護(hù)人員在患者入院后1 d 內(nèi)完成對患者的機(jī)體損傷ISS 評分和APACHEⅡ評分。ISS 評分＜17 分為輕型，≥17 分為重型；APACHEⅡ評分越高患者預(yù)后越差。入院1 h 內(nèi)抽靜脈血進(jìn)行血常規(guī)和凝血功能等項(xiàng)目檢查，血常規(guī)包括PLT、PCT、MPV，凝血功能檢查抽取5 ml 靜脈血，加入含有枸櫞酸的抗凝管中，離心后取最上層血漿置于無菌試管中，在-70 ℃環(huán)境下儲(chǔ)存，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測PT、PTA、APTT、TT、D-Dimer、FIB［4］。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組的臨床資料(性別、年齡、創(chuàng)傷數(shù)量、創(chuàng)傷部位、受傷至救治時(shí)間、創(chuàng)傷原因、休克及凝血情況、ISS 評分、APACHEⅡ評分)及的ISS 評分、APACHEⅡ評分、凝血指標(biāo)，并對引起多發(fā)傷死亡的因素進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素采用Logistic 多因素回歸分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 死亡組年齡≥60 歲、創(chuàng)傷數(shù)量＞3 處、受傷至救治時(shí)間7～12 h、交通傷、休克、ISS 評分≥17 分、APACHEⅡ評分≥16 分、合并凝血比例均高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組ISS 評分及APACHEⅡ評分比較 死亡組ISS 評分、APACHEⅡ評分均高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組凝血指標(biāo)水平比較 死亡組的PLT、PCT、PTA、FIB 均低于存活組，PT、APTT、TT 均長于存活組，MPV、D-Dimer 均高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 引起多發(fā)傷死亡的多因素Logistic 分析 Logistic多因素分析結(jié)果顯示：ISS 評分≥17 分、創(chuàng)傷數(shù)量＞3 處、PT、PLT 和D-Dimer 異常均為多發(fā)傷死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組臨床資料比較(n)

表2 兩組ISS 評分、APACHEⅡ評分比較(，分)

表2 兩組ISS 評分、APACHEⅡ評分比較(，分)

注：與存活組比較，aP＜0.05

表3 兩組凝血指標(biāo)水平比較()

表3 兩組凝血指標(biāo)水平比較()

續(xù)表3

表4 引起多發(fā)傷死亡的Logistic 多因素分析

3 討論

多發(fā)傷是指同一致傷因素(常為機(jī)械性致傷因子)所造成的機(jī)體同時(shí)或相繼≥2 處的解剖部位或器官受傷，且至少有1 處損傷危機(jī)患者的生命安全，以損傷程度高、部位多、機(jī)制復(fù)雜且有互相協(xié)同的特點(diǎn)［5］。多發(fā)傷具有損傷嚴(yán)重、病情發(fā)展迅速、合并癥多、病死率高的特點(diǎn)。提高多發(fā)傷患者的生存率是急診需要解決的問題，而在明確影響患者生命安全的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上制定對應(yīng)的急救策略，可提高搶救成功率。本研究中，死亡組年齡≥60 歲、創(chuàng)傷數(shù)量＞3 處、受傷至救治時(shí)間7～12 h、交通傷、休克、ISS 評分≥17 分、APACHEⅡ評分≥16 分、合并凝血比例均高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由于交通傷及高處墜落傷均對患者的多臟器、部位造成損傷，引起大量出血，導(dǎo)致患者死亡；受傷至就診時(shí)間越短，救治成功率越高；顱腦損傷的死亡率跟腦部血腫、腦疝有很大關(guān)系［6］；另外生理因素、年齡等對預(yù)后也有重要影響，使用ISS評分及APACHEⅡ評分評估患者的嚴(yán)重情況，凝血病產(chǎn)生不可控制的失血也是多發(fā)傷死亡的主要原因。根據(jù)影響因素進(jìn)行對應(yīng)的急救策略，合理配置并提高急診科的救治能力，降低患者的死亡率。

ISS 評分、APACHEⅡ評分是多發(fā)傷患者急診風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判監(jiān)測的重要指標(biāo)，分值越高，創(chuàng)傷越嚴(yán)重，死亡率越高［7］。本研究中，死亡組ISS 評分、APACHEⅡ評分分別為(26.88±10.46)、(21.18±3.31)分，均高于存活組的(18.61±9.44)、(15.68±5.28)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明ISS 評分和APACHEⅡ評分可直接反映患者的疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后，指導(dǎo)急診制定急救策略。在嚴(yán)重多發(fā)傷患者中創(chuàng)傷性凝血病的并發(fā)率和死亡率高，創(chuàng)傷性凝血病以凝血功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的綜合病癥，導(dǎo)致其發(fā)生的因素與大量的出血、炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷進(jìn)而導(dǎo)致凝血因素丟失、低體溫、酸中毒、堿缺失、血液稀釋、血小板降低有關(guān)，并導(dǎo)致全身止血系統(tǒng)的紊亂，從而加大失血量，加重出血性休克。最后導(dǎo)致器官功能衰竭和高病死率［8，9］。本研究中，死亡組的PLT、PCT、PTA、FIB均低于存活組，PT、APTT、TT 均長于存活組，MPV、D-Dimer 均高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明凝血功能障礙的發(fā)生會(huì)造成多發(fā)傷的不良預(yù)后，與多發(fā)傷死亡率、呈正相關(guān)，急診治療中應(yīng)加強(qiáng)對凝血指標(biāo)重視，并采取對應(yīng)的治療措施，可提高搶救成功的幾率。

綜上所述，ISS 評分、APACHEⅡ評分結(jié)合凝血指標(biāo)檢查可提高急診對多發(fā)傷患者的早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判，ISS評分、創(chuàng)傷數(shù)量、PT、PLT 和D-Dimer 異常均為多發(fā)傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并可指導(dǎo)急診制定救治策略，合理配置并提高急診科的救治能力。