經(jīng)胸超聲心動圖對主動脈夾層的漏誤診分析

陽建政 李嘉怡 薛向花 田 猛 杜文華 李 陶

主動脈夾層是一種極危重的心血管疾病，48 h內(nèi)病死率可達(dá)50%［1］，該病早期表現(xiàn)無特異性，與呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)等常見急癥的體征相似［2］，漏誤診率較高。因此，及時準(zhǔn)確地診斷主動脈夾層尤為重要。目前針對主動脈夾層的影像學(xué)檢查主要有多排螺旋CT、MRI、DSA、超聲等，其中經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）常作為首選的篩查手段［3］。本組回顧性分析經(jīng)臨床確診的50例主動脈夾層患者的聲像圖特征，旨在分析主動脈夾層的超聲表現(xiàn)及漏誤診原因。

資料與方法

一、臨床資料

選取2013年1月至2019年5月我院經(jīng)臨床手術(shù)證實的主動脈夾層患者50例，男39例，女11例，年齡25～92歲，平均（47.0±13.4）歲，臨床癥狀多表現(xiàn)為胸背痛、腹痛；其中高血壓病患者40例（高血壓Ⅰ級2例，Ⅱ級7例，Ⅲ級31例），馬凡氏綜合征4例；所有患者多排螺旋CT、MRI、DSA、經(jīng)胸超聲心動圖4種影像學(xué)檢查結(jié)果中至少2種為陽性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

使用Philips iE 33和Aloka α 10彩色多普勒超聲診斷儀，相控陣探頭，頻率2.0～12.0 MHz?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位，于胸骨旁、心尖部、劍突下、胸骨上窩及非常規(guī)切面對心臟各房室、室壁、瓣膜進(jìn)行掃查，重點觀察主動脈起始部、升主動脈、主動脈弓、胸段降主動脈及腹主動脈各段內(nèi)有無游離內(nèi)膜片，并記錄其部位；另對外周血管或重點臟器進(jìn)行補充掃查。

超聲檢查與手術(shù)結(jié)果按DeBakey分型標(biāo)準(zhǔn)［4］分類：Ⅰ型，主動脈夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈甚至到腹主動脈；Ⅱ型，主動脈夾層累及范圍僅限于升主動脈；Ⅲ型，主動脈夾層累及降主動脈并向遠(yuǎn)端延伸。

結(jié) 果

一、超聲診斷主動脈夾層情況

50例患者手術(shù)確診主動脈受累108處，超聲準(zhǔn)確診斷82處，漏診26處，漏診率24.0%。其中升主動脈受累36處，超聲準(zhǔn)確診斷35處，表現(xiàn)為升主動脈管腔內(nèi)見漂浮內(nèi)膜片（圖1），并在內(nèi)膜片近心端探及破口；漏診1處（2.7%）。主動脈弓受累29處，超聲準(zhǔn)確診斷20處，表現(xiàn)為主動脈弓管腔內(nèi)見漂浮內(nèi)膜片（圖2），漏診9處（31.0%）。降主動脈受累43處，超聲準(zhǔn)確診斷27處，表現(xiàn)為降主動脈管腔內(nèi)見漂浮內(nèi)膜片（圖3），漏診16處（37.2%）。所有漏診病例均表現(xiàn)為超聲未探及明顯游離內(nèi)膜（圖4）。

二、超聲診斷主動脈夾層分型情況

50例患者中，超聲準(zhǔn)確分型33例，誤診17例，誤診率34.0%。其中Ⅰ型夾層29例，超聲診斷13例，誤診16例（Ⅱ型15例，Ⅲ型1例），誤診率55.2%；Ⅱ型夾層7例，超聲均準(zhǔn)確診斷；Ⅲ型夾層14例，超聲診斷13例，1例誤診為Ⅰ型，誤診率7.1%。

討 論

主動脈內(nèi)膜完整性被破壞是主動脈夾層形成的條件，高血壓、結(jié)締組織遺傳性疾病、先天性心血管畸形、后天獲得性感染、胸部鈍傷及醫(yī)源性操作等均可能導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，從而形成主動脈夾層［5］。本組病例中主動脈受累部位比例由高到低依次為降主動脈、升主動脈、主動脈弓，超聲漏診部位數(shù)量由高到低依次為降主動脈、主動脈弓、升主動脈。如何減少漏診及誤診，筆者認(rèn)為可以從超聲醫(yī)師和超聲圖像設(shè)備兩方面進(jìn)行總結(jié)。

一、超聲醫(yī)師因素

超聲醫(yī)師臨床經(jīng)驗、操作手法、圖像識別能力均與主動脈夾層診斷準(zhǔn)確率相關(guān)。本組患者臨床首發(fā)癥狀多為胸背痛，發(fā)病急、進(jìn)展快，多數(shù)患者既往存在主動脈夾層高危因素，若超聲醫(yī)師對該疾病背景知識不熟悉易導(dǎo)致漏診。由于主動脈夾層可表現(xiàn)為多器官缺血性改變［6］，其內(nèi)膜撕脫范圍越廣，多系統(tǒng)癥狀越明顯，故熟悉主動脈夾層的病理生理改變、掌握其鑒別診斷要點有重要意義。

超聲醫(yī)師系統(tǒng)、規(guī)范地檢查是避免主動脈夾層漏診的重要因素，TTE確診主動脈夾層的直接征象包括主動脈撕脫內(nèi)膜隨心動周期擺動、主動脈管腔被分為真假兩腔；間接征象包括主動脈明顯擴(kuò)張變形、主動脈瓣口關(guān)閉不全、主動脈內(nèi)壁增厚、心包胸腔積液、主動脈分支狹窄閉塞等［7］。本組漏診病例多為降主動脈和主動脈弓病變（25處），多與掃查手法不當(dāng)有關(guān)。筆者結(jié)合自身工作體會，認(rèn)為TTE檢查疑似主動脈夾層患者時需使用的切面及關(guān)注內(nèi)容如下：左胸骨旁切面顯示主動脈竇部、升主動脈、部分胸段降主動脈；右胸骨旁切面顯示升主動脈、主動脈弓近心端；胸骨上窩及鎖骨上窩切面顯示主動脈弓及弓上分支、降主動脈起始部；劍突下切面顯示胸段及腹段主動脈。連續(xù)顯示主動脈橫斷面較單純使用長軸圖像更能完整地顯示管腔內(nèi)膜片，在聲窗允許的情況下推薦使用主動脈橫斷面進(jìn)行觀察。聲窗不理想的患者可嘗試使用平臥位、右側(cè)臥位、坐立位及呼氣末屏氣的方法，以改善圖像質(zhì)量。

二、超聲圖像設(shè)備因素

超聲波因其物理特性，掃查時易受脂肪、氣體、距離等因素干擾，主動脈夾層易發(fā)患者常伴肥胖或胸廓形變，其漏診除超聲醫(yī)師主觀原因外，也存在超聲圖像質(zhì)量差導(dǎo)致無法準(zhǔn)確診斷的客觀原因。此時使用高質(zhì)量相控陣探頭，適當(dāng)降低頻率，選擇合理的焦點位置可增加病變顯示率。動脈夾層檢查范圍不能局限于心臟和大動脈，還需對外周血管及腹腔臟器進(jìn)行系統(tǒng)篩查。線陣探頭可觀察頭臂動脈、左頸總動脈及左鎖骨下動脈受累狀況，頻譜多普勒用于檢測遠(yuǎn)端肢體動脈因內(nèi)膜撕脫后呈現(xiàn)的低阻力低搏動性改變。凸陣探頭用作掃查肥胖患者胸主動脈遠(yuǎn)心段、腹主動脈的補充手段，亦可用于排除急腹癥的常規(guī)檢查，筆者建議高危患者盡量使用全身機進(jìn)行多部位篩查。

盡管TTE診斷主動脈夾層存在漏誤診，但其可以動態(tài)反映主動脈病變及心臟血流動力學(xué)信息，評估主動脈瓣受累程度；可用于術(shù)前整體評價、術(shù)中動態(tài)監(jiān)測及術(shù)后及時隨訪，可重復(fù)使用且無放射性，便攜性好，因此TTE是臨床篩查主動脈夾層的首選方法。綜上所述，TTE診斷主動脈夾層與超聲醫(yī)師水平和超聲圖像設(shè)備密切相關(guān)，加強各環(huán)節(jié)的質(zhì)控方可提高診斷準(zhǔn)確性。