淺析保險公司應對新型冠狀病毒肺炎之應急理賠服務的合法正當性

【摘 要】 為積極應對2020年新型冠狀病毒肺炎疫情，各保險公司啟動應急理賠服務，對新型冠狀病毒感染的肺炎患者承諾“取消疾病等待期”、“取消定點醫(yī)院限制”、“取消藥品及診療項目自付自費限制”等系列應急理賠服務，本文結合保險合同免責條款之法律規(guī)定分析這些應急理賠服務的合法正當性。

【關鍵詞】 免責條款 應急理賠服務 合法性

國內新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）疫情爆發(fā)后，31省市啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應，實行最嚴格的科學防控措施。為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，各金融機構主動采取各項措施保障金融服務暢通，全力支持各地疫情防控，各保險公司紛紛出臺應急措施，啟動緊急理賠應急機制，開啟綠色理賠通道，對新冠肺炎患者承諾“取消疾病等待期”、“取消定點醫(yī)院限制”、“取消藥品及診療項目自付自費限制”等應急理賠服務（以下簡稱應急理賠服務），新冠肺炎患者就診將更加便利。

壽險、重疾險及醫(yī)療險可以應對疾病死亡或者致殘風險，降低醫(yī)療費用的壓力，而商業(yè)保險公司基于風險精算和費率公平之原則，通過格式條款約定一些免責內容或者限制一些理賠條件，既平衡客戶各種各樣的保險風險保障需求，又滿足商業(yè)經營風險控制需求，常見的格式條款內容有：一是設定重疾險和醫(yī)療險的等待期;二是約定被保險人出險需在保險合同約定的醫(yī)療服務機構接受治療;三是醫(yī)療費用非醫(yī)保項目不予理賠。各保險公司緊急預案的應急理賠服務是在原保險條款約定的理賠服務范圍內適當修改，是非常時期的一種應急措施，保險公司這些支持疫情狙擊戰(zhàn)的溫馨舉措是否符合法定要求，本文將逐一分析。

一、免責條款法律性質分析

保險公司簽發(fā)的保險合同都是格式合同，免責條款是指保險合同中約定的免除或者減輕保險人承擔賠償責任或給付保險金責任的條款，《保險法解釋（二）》第9條第1款規(guī)定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責任的條款”[1]。結合上述保險人風險控制措施的格式條款內容，具體分析如下。

1.等待期與免責條款

保險合同的等待期，是指保險合同生效或者復效時設定的一定期間，保險公司對該期間內發(fā)生的保險事故不予承擔任何賠償責任，是保險人防范逆選擇風險的制度安排，有利于應對疾病潛伏期問題。有些保險公司認為等待期條款是保險責任承擔條款而非免責條款。從本質上來說，免責條款的出現情形應該是保險責任發(fā)生情形的一種，才能出現免除或者減輕的情況，如果保險條款列明的保險責任是按時間段分段式羅列保險責任之情形，其中任何一時間段情形都不會包含其他時間段的情形，此種條款描述就不是免責條款，但如果不是按時間分段式羅列保險責任的話，就有可能是免責條款，因為從一個普通的、理性的消費者角度來看，保險責任的承擔就應該從保險合同生效或者復效時開始，在等待期內保險人不承擔保險責任就是例外情形，應解讀為減輕保險人責任之情形。筆者認為，等待期條款在描述保險責任時，出現了以“但書”形式、作為保險責任的例外或者補充的，其性質才是免責條款。

2.指定醫(yī)療機構與免責條款

根據《保險法解釋（三）》第20條規(guī)定，“保險人以被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外”[2]。被保險人應當在合同約定的醫(yī)療服務機構接受治療，一般不包括精神病院及專供康復、休養(yǎng)、戒毒、護理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的特殊醫(yī)院，這種約定是合理的，既可以確保被保人獲得合理的醫(yī)療服務，又有利于保險人有效控制醫(yī)療費用風險，該約定不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，投保人根據險種支付了相應保險費，就只能在該保險費所對應的保險范圍內享有保險金請求權，超出保險范圍的，保險人無須承擔保險責任。但指定醫(yī)療服務機構的約定應當遵循方便被保險人、合理管理醫(yī)療成本的原則[3]，保險公司需對投保人和被保險人做好宣傳解釋工作，引導其合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費用支出。根據日常生活經驗，大多數被保人生病住院都是臨近就醫(yī)，特別是突發(fā)性緊急情況下，出險人無法第一時間判斷就診醫(yī)院是否為保險合同指定醫(yī)院，因此緊急情況必須例外，對于緊急情況仍堅持“定點醫(yī)院治療”理賠原則，則明顯加重了被保險人責任，相當于減輕了保險人的責任，屬于免責條款。

3.非醫(yī)保用藥與免責條款

保險合同中“醫(yī)療費用非醫(yī)保項目不予理賠”之約定針對的是費用補償型醫(yī)療保險，保險公司一般在費用補償性醫(yī)療保險約定：被保險人住院醫(yī)療的住院費、住院手術費和醫(yī)院雜費都要求在國家基本醫(yī)療保險的標準內給予賠償，對于非醫(yī)保用藥，只賠償同等療效醫(yī)保內用藥的價格，有的保險公司甚至于不予理賠非醫(yī)保目錄用藥費用。商業(yè)醫(yī)療險基于精算原理，保險費定價各有不同，但普遍高于國家基本醫(yī)療保險保費，理賠時只參照醫(yī)保標準理賠，一定程度上減輕了其理賠責任，即使保險公司參照醫(yī)保標準理賠非醫(yī)保用藥費用，也存在一定非公平性，醫(yī)保用藥目錄存在滯后性，醫(yī)療技術的進步可能會存在非醫(yī)保用藥比醫(yī)藥用藥更具有性價比的情形，退一步而言，不區(qū)分用藥類型，出險人對治療過程也是無法控制的，特別是在情況緊急情況下。因而，“醫(yī)療費用非醫(yī)保項目不予理賠”的做法存在一定不合理性，一定程度上加重了被保險人的責任。

二、應急理賠服務的合法性分析

保險合同的免責條款通常都帶有保險專業(yè)術語，普通人通過自行閱讀難以準確理解其含義，保險法第18條規(guī)定，保險合同中規(guī)定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的該條款無效。該“明確說明”是指簽訂保險合同時或者簽訂合同之前，保險人向投保人或其代理人通過書面或者口頭形式解釋有關免責條款的具體概念、內容及其法律后果，《保險法解釋（二）》第11條第2款界定：“保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務”[4]，如果保險合同當事人對保險人是否履行該項告知義務發(fā)生爭議，保險人應當提供其對有關免責條款內容做出明確解釋的相關證據，否則該免責條款不產生效力。

在保險實踐中，合理地設置等待期是必要的，但等待期必須結合保險產品的類型、保險期限、保險金額、風險概率等因素綜合考量，涉及的等待期條款須加以特別提示，保險人應積極主動地向投保人解釋說明，以保障消費者的知情權和選擇權。本次新冠肺炎疫情控制中，保險公司“取消疾病等待期”正是保障消費者保險權益的合理體現。

病人因新冠肺炎所導致的損害，既包括具體的醫(yī)療費用，也包括難以預估的身體健康損害甚至于生命，被保險人應根據投保的險種類型向保險公司索賠，對于治療醫(yī)院的選擇，不應作為本次疫情理賠的考慮因素，新冠肺炎疫情屬于國家一級突發(fā)公共衛(wèi)生事件，理所當然屬于保險法規(guī)所述的“緊急情況”，加上國家醫(yī)保局將國家衛(wèi)生健康委《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》所覆蓋的藥品及醫(yī)療服務項目，全部臨時納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，保險公司“取消定點醫(yī)院限制”是順勢而為，不僅提升了理賠效率提供優(yōu)質高效的疫情防控措施，還強化了社會責任擔當，為打贏新冠肺炎疫情防控阻擊戰(zhàn)發(fā)揮戰(zhàn)斗堡壘作用。

就本次“取消藥品及診療項目自付自費限制”應急理賠服務而言，如果保險人在銷售環(huán)節(jié)已經向投保人說明補償性醫(yī)療保險的保障范圍、責任承擔范圍、保險金給付性質等內容，投保人經了解保險產品后自愿選擇低保費對應的與醫(yī)保用藥相當保障的費用補償性醫(yī)療險，但出險后要求按非醫(yī)保用藥申請所有醫(yī)療費用賠付，有違誠信原則和對低價公平原則。何況本次疫情控制中，保險公司就新冠肺炎所導致的所有醫(yī)療費用全部取消了非醫(yī)保限制，前文所述應急理賠服務均在各家保險公司官網及各種媒體中公示和轉載，該行為不僅受銀行保險監(jiān)管管理機構監(jiān)督，還受社會全體消費者公眾的監(jiān)督和約束。正如疫情防控工作中，銀行保險監(jiān)督管理委員會人身險部和財險部分別下發(fā)了關于做好疫情防控保險服務工作的通知，支持各保險機構在風險可控前提下，在疾病險、醫(yī)療險、重疾險等產品中，擴展承保新型冠狀病毒感染肺炎責任，取消等待期（觀察期）、免賠額、定點醫(yī)院等限制，為保險消費者，特別是廣大醫(yī)護人員提供保險保障。

綜上所述，無論是專門的免責條款，還是分散于格式合同各段落的涉及免責內容的條款，保險公司都應通過合理排版，盡量使用平實語言描述保險雙方的權利義務，不僅就免責內容和保障內容對消費者進行提示，還要積極主動地履行明確說明義務，對于特別時期的緊急情況，保險公司要主動作為，確保保險服務的正常暢通，就本次新冠肺炎疫情防控中，保險公司積極響應，緊急啟動新冠肺炎應急預案，有針對性地采取有利于保障保險消費者權益的應急理賠服務措施，升級服務保障，對于免責條款有爭議的內容積極主動地承擔保險人本應承擔的保險責任，為金融系統(tǒng)乃至全國應對疫情防控工作發(fā)揮了積極作用。

作者簡介：周慶生（1983-），男，廣東茂名人，中國人民大學2018級同等學力在職研究生，民商法專業(yè)。