某壽險(xiǎn)公司昆明理賠中心理賠服務(wù)存在問題及對(duì)策

尹芹 楊金緣 陸燁

摘要：分析某壽險(xiǎn)公司昆明理賠中心理賠服務(wù)現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題并提出針對(duì)性建議，為進(jìn)一步提升壽險(xiǎn)公司理賠服務(wù)質(zhì)量、增強(qiáng)競爭力提供參考。

關(guān)鍵詞：人壽保險(xiǎn)公司 理賠 服務(wù)

一、背景

某壽險(xiǎn)公司昆明理賠中心成立于2002年8月，統(tǒng)管昆明轄區(qū)內(nèi)的理賠服務(wù)事宜，理賠業(yè)務(wù)范圍主要為醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)。該中心有工作人員7人，其中理賠審核崗4人，查勘崗2人，理賠材料接收崗1人。理賠工作有兩個(gè)原則，第一，理賠須基于合同與法律，正確認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任與范圍，防止發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn);第二，提供高品質(zhì)服務(wù)，滿足客戶合理期待，最大限度地讓客戶得到應(yīng)有的保障。

二、理賠服務(wù)概念和流程

保險(xiǎn)理賠服務(wù)是指在保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)事故后，被保險(xiǎn)人的財(cái)產(chǎn)受到損失或者人身生命受到損害時(shí)，保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，履行賠償或給付責(zé)任的行為，是直接體現(xiàn)保險(xiǎn)職能和履行保險(xiǎn)責(zé)任的工作[1]。

理賠流程包含理賠基礎(chǔ)流程和理賠特殊流程兩部分。理賠基礎(chǔ)流程包含報(bào)案、受理、立案、審核、審批、結(jié)案和質(zhì)檢七個(gè)基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。理賠特殊流程包含理賠調(diào)查、理賠二核、理賠預(yù)付、批量理賠（團(tuán)體）、第三方理賠管理（團(tuán)體）、理賠鑒定、共保業(yè)務(wù)理賠、再保險(xiǎn)攤回、高風(fēng)險(xiǎn)客戶反洗錢和重大事故理賠應(yīng)急響應(yīng)共十個(gè)特殊環(huán)節(jié)。

三、某壽險(xiǎn)公司昆明理賠中心理賠情況

表1所示，三年間，昆明理賠中心受理的案件量從2016年1588件增加到2018年的3606件，案件量上漲1.27倍，賠付總額從1971萬元增至2858萬元，案件量和賠付額均呈現(xiàn)增長趨勢。

理賠投訴直觀反映客戶對(duì)理賠服務(wù)的訴求。表2所示，2018年昆明理賠中心共收到理賠投訴共82件，其中“賠付金額低” 的投訴超過三成，“理賠時(shí)效慢”的投訴占28.05%，“理賠服務(wù)差”的投訴占21.95%。

銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)（下稱銀保監(jiān)會(huì)）對(duì)壽險(xiǎn)公司理賠時(shí)效做出了考核要求：一是申請(qǐng)日理賠時(shí)效①，指標(biāo)值≤2.0天;二是出險(xiǎn)日理賠時(shí)效②，指標(biāo)值≤50天;三是理賠超長案件占比③≤3%。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比表3可見，該中心2018年1-9月被考核的1196件理賠案中，申請(qǐng)日時(shí)效為1.92天，達(dá)標(biāo);出險(xiǎn)日時(shí)效53.51天，超長案件占比為3.18%，這兩項(xiàng)考核均未達(dá)標(biāo)。

四、某壽險(xiǎn)公司昆明理賠中心理賠服務(wù)存在的問題

（一）工作量大，缺乏專業(yè)理賠人員

該理賠中心審核案件的查勘員4人，其中2人負(fù)責(zé)醫(yī)院調(diào)查、走訪客戶，時(shí)間成本與人力成本較高。理賠人員除了辦理理賠案件，還負(fù)責(zé)公司微信公眾號(hào)的理賠信息運(yùn)營、組織培訓(xùn)的方案和場所的準(zhǔn)備、理賠案件的督導(dǎo)等，工作量較大。同時(shí)，理賠業(yè)務(wù)主要是醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)，理賠人員要具有醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)背景，還要清楚相關(guān)醫(yī)保政策和醫(yī)保藥物情況、熟悉保險(xiǎn)涉及的法律法規(guī);特別是做理賠調(diào)查取證的時(shí)候，對(duì)書證、物證、人證勘查要做到合法有效。具有醫(yī)學(xué)背景的人員有很大優(yōu)勢，但昆明理賠中心的工作人員中具有醫(yī)學(xué)背景的僅占42%，如下表4，“懂醫(yī)學(xué)、會(huì)保險(xiǎn)、能管理”的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人員僅2名，占28%，缺乏專業(yè)理賠人員。由于理賠人員工作量大、工作精力有限、醫(yī)學(xué)背景的人員少，直接影響理賠質(zhì)量和理賠效率，導(dǎo)致部分客戶不滿，遭到客戶投訴。

（二）賠付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，賠付金額爭議大

行業(yè)賠付標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一，賠付比例由各保險(xiǎn)公司制訂，公司間差異較大。例如醫(yī)療險(xiǎn)案件，該公司根據(jù)投保時(shí)有無社保將理賠比例劃分為三類：一是有社保投保，有社保理賠，扣除自費(fèi)自付項(xiàng)目后賠付比例100%;二是無社保投保，無社保理賠，扣除自費(fèi)自付項(xiàng)目后賠付比例為80%;三是有社保投保，無社保理賠，扣除自費(fèi)自付項(xiàng)目后賠付比例70%，且賠付基礎(chǔ)必須要經(jīng)過完整的理賠基礎(chǔ)程序，提供完整病歷資料及醫(yī)療票據(jù)。同業(yè)S壽險(xiǎn)公司做法是醫(yī)療險(xiǎn)的賠付不分是否有社保，按公司標(biāo)準(zhǔn)賠付，大多客戶能報(bào)銷80%-85%。公司間的標(biāo)準(zhǔn)各異易引發(fā)客戶不滿。昆明理賠中心2018年理賠投訴第一位原因正是“賠付金額低”（見表2）。

（三）理賠周期長，理賠速度慢

根據(jù)銀保監(jiān)會(huì)對(duì)人壽公司理賠時(shí)效的考核要求，表3顯示昆明理賠部僅 “申請(qǐng)日理賠時(shí)效”達(dá)標(biāo)，為1.92天，但對(duì)比2018年中國人壽公司案件理賠平均時(shí)效1.16天還是長了65.5%。保險(xiǎn)公司受理理賠申請(qǐng)材料后理賠慢，易引起客戶的不滿，該理賠部收到“理賠時(shí)效慢”的投訴占28.05%。

（四）理賠材料煩瑣，理賠流程復(fù)雜

表5可見，該壽險(xiǎn)公司把理賠申請(qǐng)材料分為八類并做詳細(xì)要求，客戶報(bào)案后如資料不全、不規(guī)范或錯(cuò)誤將遭到回退;理賠流程比較規(guī)范而顯得復(fù)雜，基礎(chǔ)流程有七個(gè)環(huán)節(jié)，特殊流程有十個(gè)環(huán)節(jié)，環(huán)節(jié)層層遞進(jìn)，相互牽連，任何環(huán)節(jié)出錯(cuò)都可影響案件進(jìn)程，引起更繁瑣的后續(xù)工作。申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任賠付金需提供的材料有：保險(xiǎn)合同、末次繳費(fèi)收據(jù)、被保險(xiǎn)人身份證復(fù)印件、醫(yī)院診斷證明、出院記錄或出院小結(jié)出院證、住院病案首頁、入院大病歷或入院首次病歷、住院相關(guān)檢查和化驗(yàn)單、病理檢查單、被保險(xiǎn)人銀行卡賬戶、涉及鑒定的需提供鑒定書等，住院病歷及一些檢查單出院時(shí)尚無法取得，通常一周之后到醫(yī)院病案科復(fù)印，導(dǎo)致客戶多次往返醫(yī)院;有代理代辦的，需提供委托代理資料、代理人身份證復(fù)印件;因重大疾病身故有多子女為法定繼承人的需特別程序變更為一位受益人，需另提供其他佐證材料等。在審理理賠材料過程中，往往比以上要求地更為細(xì)致與嚴(yán)格，尤其當(dāng)某些材料超出客戶所能提供的范圍時(shí)，客戶更感覺到既“繁”又“煩”[2]。

五、建議與對(duì)策

（一）引進(jìn)先進(jìn)審核技術(shù)，增加專業(yè)人員數(shù)量及培訓(xùn)

一方面，為進(jìn)一步提升理賠的速度，保險(xiǎn)公司應(yīng)采用新技術(shù)、新科技，確保保險(xiǎn)事故前端和理賠后續(xù)間的有效對(duì)接[3]，昆明理賠中心應(yīng)引進(jìn)智能審核技術(shù)，減輕理賠審核人員的工作量。另一方面，理賠人員的崗位配置應(yīng)以業(yè)務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，聘用具有醫(yī)學(xué)背景、懂保險(xiǎn)、懂藥物、懂醫(yī)保政策、懂法律的綜合人才，提高擁有醫(yī)學(xué)背景的理賠人才在崗位配置中的比例。第一，積極參加高校的校園招聘專場，招募專業(yè)背景契合理賠崗位的員工;第二，對(duì)在崗理賠人員應(yīng)進(jìn)行繼續(xù)教育和培訓(xùn)，如開發(fā)APP程序移動(dòng)在線學(xué)習(xí)，邀請(qǐng)專家舉辦講座，安排員工封閉式專題培訓(xùn)，開放式自學(xué)課程及考核等。公司內(nèi)部的理賠工作也應(yīng)注重交流，對(duì)于有借鑒意義的理賠案例應(yīng)全國各理賠部通過視頻分享會(huì)集中學(xué)習(xí)，傳授經(jīng)驗(yàn)，充實(shí)理賠人員的實(shí)戰(zhàn)技能。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行賠付標(biāo)準(zhǔn)，減少賠付爭議

統(tǒng)一的賠付標(biāo)準(zhǔn)有利于增強(qiáng)理賠的公平性，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和銀保監(jiān)會(huì)作為保險(xiǎn)業(yè)的管理者，根據(jù)業(yè)內(nèi)市場狀況劃出醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)范圍供企業(yè)參考，各公司設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的賠付比例應(yīng)在該范圍之內(nèi)。加強(qiáng)對(duì)超范圍賠付的保險(xiǎn)公司的監(jiān)督，責(zé)令其修訂賠付標(biāo)準(zhǔn)范圍和比例，規(guī)范保險(xiǎn)理賠市場秩序。

（三）建立督導(dǎo)機(jī)制，加強(qiáng)理賠案件的時(shí)效追蹤與監(jiān)督

建立健全督促機(jī)制有利于提高理賠時(shí)效。一是建立理賠臺(tái)賬制度，從接收理賠材料開始建立理賠簽收臺(tái)賬，如實(shí)登記理賠各個(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)禁擅自更改案件簽收時(shí)間;二是建立周工作回顧制度，即每周五各機(jī)構(gòu)理賠人員向分公司理賠中心反饋機(jī)構(gòu)本周案件情況，本周已簽收的案件數(shù)量、已審結(jié)案件數(shù)量、在審案件數(shù)量、在調(diào)查案件數(shù)量等，說明在審案件和在調(diào)查案件未結(jié)案原因和處理辦法;三是做好案件追蹤和督導(dǎo)，對(duì)已報(bào)案案件做好慰問和督導(dǎo)工作，提示客戶及業(yè)務(wù)員在理賠資料備齊后盡快到公司申請(qǐng)理賠;四是建立時(shí)效獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)每周時(shí)效指標(biāo)完成好的機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)金或?qū)嵨锕膭?lì)，對(duì)為完成時(shí)效指標(biāo)差的機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰和批評(píng)等。另外，建立客戶監(jiān)督機(jī)制，及時(shí)公開理賠時(shí)效等各項(xiàng)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況，接受公眾的監(jiān)督。當(dāng)服務(wù)承諾沒達(dá)成或者接收到客戶不滿的投訴時(shí)，公司需要對(duì)此進(jìn)行相關(guān)的補(bǔ)償[4]。

（四）提供咨詢服務(wù)，簡化理賠流程

提供多渠道理賠材料的咨詢服務(wù)，如在保險(xiǎn)合同中增設(shè)理賠中心的咨詢電話，確保能夠接通及專員接聽;在保險(xiǎn)合同附頁內(nèi)羅列理賠所需材料的明細(xì)清單，確?？蛻裟軌蚩炊?督導(dǎo)代理人協(xié)助客戶備齊材料;理賠材料接收后立即掃描入庫，以免資料丟失;簡化系統(tǒng)審核資料的審核程序，方便理賠人員查看資料，提高工作的效率。對(duì)于需要相關(guān)部門出具證明的情況可為客戶提供模板，避免因內(nèi)容不規(guī)范而反復(fù)[5]。應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)理賠的流程進(jìn)行合理優(yōu)化，如進(jìn)一步簡化索賠時(shí)所需要的單據(jù)和證明，幫助客戶減少準(zhǔn)備和提交單據(jù)帶來的麻煩;理賠中心各崗位之間應(yīng)培養(yǎng)團(tuán)結(jié)協(xié)作的工作習(xí)慣，在工作過程中多交流溝通，相互協(xié)助，避免在理賠工作環(huán)節(jié)中產(chǎn)生沖突;員工個(gè)人應(yīng)管理好情緒，保持良好的工作狀態(tài)，提升公司服務(wù)形象。

注釋：

①申請(qǐng)日時(shí)效：客戶提交索賠申請(qǐng)日開始至賠案審批通過（結(jié)案）的時(shí)長。

②出險(xiǎn)日理賠時(shí)效：保險(xiǎn)責(zé)任確認(rèn)發(fā)生日開始至賠案審批通過（結(jié)案）的時(shí)長。

③超長案件占比：保險(xiǎn)責(zé)任確認(rèn)發(fā)生日期開始至支付日的時(shí)長超過200天的案件與總案件的比值。

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基金項(xiàng)目：昆明醫(yī)科大學(xué)“十三五”校級(jí)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目：重點(diǎn)培育扶持學(xué)科“社會(huì)保障”建設(shè)研究成果（J1301823）;昆明醫(yī)科大學(xué)2018年校級(jí)特色扶持專業(yè)建設(shè)項(xiàng)目“勞動(dòng)與社會(huì)保障”（J13414006）;云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目“DRGs與醫(yī)院內(nèi)部控費(fèi)動(dòng)力的研究”（2018JS174）。

作者單位：昆明醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院;陸燁為本文通訊作者