2020年6月2日,中國民用航空局發(fā)布的《航空器嚴(yán)重癥候調(diào)查報(bào)告》,首次披露了川航“5·14”事件的完整事發(fā)經(jīng)過。在這份長達(dá)131頁的調(diào)查報(bào)告中,除了事故原因,還首次披露了“英雄機(jī)長”應(yīng)對事故的更多具體細(xì)節(jié)。
輪胎爆胎,頭等艙靠枕在雅安市被發(fā)現(xiàn)
2020年6月2日,中國民用航空局發(fā)布的《航空器嚴(yán)重癥候調(diào)查報(bào)告》,首次披露了川航“5·14”事件的完整事發(fā)經(jīng)過。
報(bào)道披露,2018年5月14日,四川航空股份有限公司空中客車A319-133/B-6419號機(jī)執(zhí)行3U8633重慶至拉薩航班,機(jī)上旅客119人,機(jī)組9人。飛機(jī)在航路飛行中,駕駛艙右風(fēng)擋爆裂脫落,飛機(jī)失壓,旅客氧氣面罩脫落,機(jī)組宣布最高等級緊急狀態(tài)(Mayday),飛機(jī)備降成都。該事件造成一人輕傷、一人輕微傷,飛機(jī)駕駛艙、發(fā)動(dòng)機(jī)、外部蒙皮不同程度損傷。
2018年5月14日6點(diǎn)27分,飛機(jī)從重慶江北機(jī)場起飛,機(jī)長劉傳健擔(dān)任責(zé)任機(jī)長,右座副駕駛為徐瑞辰。
7點(diǎn)7分5秒,飛機(jī)座艙高度6272英尺(約為1911.7米)時(shí),飛機(jī)艙音記錄器中出現(xiàn)“嘭”的一聲悶響,機(jī)組發(fā)現(xiàn)右風(fēng)擋玻璃出現(xiàn)放射網(wǎng)狀裂紋。機(jī)組事后描述為“非常碎、非常花,全都裂了”。7點(diǎn)7分6秒,副駕駛徐瑞辰說“風(fēng)擋裂了”,同時(shí)飛機(jī)出現(xiàn)報(bào)警信息。
7點(diǎn)7分10秒,艙音記錄器中第二次出現(xiàn)“嘭”的一聲,劉傳健隨即表示“我操作”。7點(diǎn)7分45秒,飛機(jī)風(fēng)擋玻璃在6256英尺(約為1906.8米)爆裂,艙音記錄器中出現(xiàn)連續(xù)噪音,飛機(jī)自動(dòng)駕駛斷開。機(jī)長人工操縱飛機(jī),開始下降高度。飛機(jī)下降過程中,多次出現(xiàn)報(bào)警信息,機(jī)組同地面的聯(lián)系也中斷了,飛行區(qū)域管制持續(xù)呼叫機(jī)組,但均未收到回應(yīng)。
7點(diǎn)19分,3U8633機(jī)組兩次在頻率中宣布遇險(xiǎn)信號“Mayday”,區(qū)管均予以回應(yīng)。飛機(jī)地面恢復(fù)聯(lián)系,飛機(jī)繼續(xù)向成都機(jī)場飛行,準(zhǔn)備備降。
7點(diǎn)41分,劉傳健駕駛3U8633航班在成都雙流機(jī)場落地,飛機(jī)部分輪胎爆胎。
7點(diǎn)44分,3U8633與塔臺建立聯(lián)系,機(jī)組報(bào)告無法自主滑行,有機(jī)組、乘務(wù)員受傷。
……
據(jù)了解,川航“5·14”事故發(fā)生后,中國民航局隨即介入調(diào)查。
調(diào)查組對B-6419號機(jī)檢查發(fā)現(xiàn),駕駛艙右風(fēng)擋缺失,飛行控制組件向右上方翹起,駕駛室艙內(nèi)部分組件缺失,副駕駛徐瑞辰的耳機(jī)和空勤登機(jī)證丟失,機(jī)長的電子飛行手冊丟失,頭等艙隔簾、頭等艙靠枕等丟失。檢查起落架區(qū)域,右側(cè)3、4號主輪易熔塞熔化,輪胎泄壓,胎皮完好。
2019年7月,四川當(dāng)?shù)孛襟w曾報(bào)道,在雅安市寶興縣一座高山上曾發(fā)現(xiàn)疑似飛機(jī)組件。調(diào)查報(bào)告證實(shí),2019年7月26日,雅安市寶興縣當(dāng)?shù)鼐用裨谝蛔0?273米高的山上,找到了丟失的飛機(jī)組件,同時(shí)被發(fā)現(xiàn)的還有頭等艙靠枕。
“英雄機(jī)長”高空缺氧飛行近20分鐘
值得注意的是,調(diào)查報(bào)告中披露了更多“英雄機(jī)長”劉傳健應(yīng)對此次事故的細(xì)節(jié)。
飛機(jī)右風(fēng)擋第一次出現(xiàn)裂紋后,副駕駛立即在電子飛行手冊上查找相關(guān)資料,左座機(jī)長劉傳健立即用手進(jìn)行了觸摸并判斷為內(nèi)側(cè)出現(xiàn)裂紋,第一時(shí)間申請下降高度、備降成都。機(jī)組在得到管制指令后,劉傳健立即執(zhí)行下降程序。在下降過程中,副駕駛查找相關(guān)程序時(shí)右風(fēng)擋脫落,座艙爆炸性失壓,機(jī)組轉(zhuǎn)為處置座艙失壓。
風(fēng)擋脫落導(dǎo)致出現(xiàn)爆炸性座艙失壓,副駕駛瞬間被強(qiáng)大的外泄氣流帶離座位。此時(shí)右座側(cè)桿出現(xiàn)向前,同時(shí)自動(dòng)駕駛儀斷開,飛機(jī)姿態(tài)瞬間急劇變化,劉傳健立即人工操縱飛機(jī)。
劉傳健曾試圖用右手取出氧氣面罩,但由于左手操縱側(cè)桿,氧氣面罩位于身體左后側(cè),且飛機(jī)抖動(dòng)劇烈,主要精力用于控制狀態(tài),使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風(fēng)擋爆裂脫落至飛機(jī)落地,劉傳健未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度10000英尺(3048米)以上高空缺氧環(huán)境的時(shí)間從5月14日7點(diǎn)7分至7點(diǎn)27分,總時(shí)間為19分54秒。
調(diào)查報(bào)告顯示,第二機(jī)長梁鵬進(jìn)入駕駛艙后,通過拍肩的方式示意副駕駛識別應(yīng)答機(jī)。在發(fā)現(xiàn)劉傳健沒有佩戴氧氣面罩后,立即進(jìn)行了提醒;劉傳健通過第二機(jī)長了解到了客艙情況正常的信息。在下降過程中使用手持話筒向空管發(fā)出了“Mayday”“客艙失壓”等關(guān)鍵遇險(xiǎn)信息以及機(jī)組意圖;第二機(jī)長通過拍肩等方式與機(jī)長和副駕駛之間進(jìn)行交流,相互鼓勵(lì),事件處置過程中,機(jī)組表現(xiàn)出了較強(qiáng)的駕駛艙管理能力。
事后的訪談證實(shí),劉傳健和梁鵬在飛機(jī)失壓后未感覺到身體明顯疼痛,只有徐瑞辰感覺胳膊疼。分析認(rèn)為,這可能是由于被外泄氣流帶離座位和回到座位的過程中,胳膊被駕駛艙的儀表盤等硬物挫傷所致,后來在醫(yī)院診斷其為“左上臂皮膚挫傷”。
爆裂風(fēng)擋為空客原廠玻璃,排除維護(hù)不當(dāng)可能性
中國民航局調(diào)查組針對事故中爆裂的風(fēng)擋玻璃,進(jìn)行了重點(diǎn)調(diào)查。
調(diào)查顯示,B-6419號機(jī)的右風(fēng)擋為空中客車公司原裝件,制造和安裝方面無異常記錄,無異常維護(hù)記錄,無異常維護(hù)歷史,當(dāng)天沒有故障保留,飛行前檢查期間沒有損壞報(bào)告。調(diào)查組因此排除因維護(hù)不當(dāng)而導(dǎo)致風(fēng)擋玻璃破裂的可能性。
據(jù)天氣信息顯示,事發(fā)時(shí)所在飛行高度及區(qū)域無雷電、冰雹等重要天氣,排除天氣原因?qū)е嘛L(fēng)擋破裂的可能。對B-6419號機(jī)風(fēng)擋區(qū)域檢查也未發(fā)現(xiàn)有鳥擊痕跡。
中國民航局調(diào)查組對于風(fēng)擋玻璃爆裂進(jìn)行了總結(jié),稱本次事件的最大可能原因是B-6419號機(jī)右風(fēng)擋封嚴(yán)(氣象封嚴(yán)或封嚴(yán)硅膠)可能破損,風(fēng)擋內(nèi)部存在空腔,外部水汽滲入并存留于風(fēng)擋底部邊緣。電源導(dǎo)線被長期浸泡后絕緣性降低,在風(fēng)擋左下部拐角處出現(xiàn)潮濕環(huán)境下的持續(xù)電弧放電。電弧產(chǎn)生的局部高溫導(dǎo)致雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂。風(fēng)擋不能承受駕駛艙內(nèi)外壓差從機(jī)身爆裂脫落。
中國民航局向飛機(jī)制造商空客公司提出了安全建議,包括空客基于此次事故和歷史類似事件建立失效模式,評估并改進(jìn)風(fēng)擋設(shè)計(jì)、選材和制造工藝,防止水汽侵入和存留在電加溫系統(tǒng),降低電弧產(chǎn)生的可能性,避免雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂;研究在風(fēng)擋加溫系統(tǒng)中增加對電弧的探測和防護(hù)功能;建議空客公司督促風(fēng)擋制造商加強(qiáng)風(fēng)擋生產(chǎn)質(zhì)量控制,確保風(fēng)擋制造持續(xù)符合設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和制造工藝規(guī)范等。
(《四川日報(bào)》2020.6.4等)