重度呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒撤機后行經(jīng)鼻同步間歇指令通氣臨床療效的分析

吳守業(yè) 張余轉

呼吸窘迫綜合征(respiratory distresssyndrome，RDS)是由于肺泡表面活性物質(zhì)減少所致，是早產(chǎn)兒主要死亡原因之一[1]。目前研究顯示，早產(chǎn)兒RDS越來越受到臨床兒科醫(yī)師的關注[2]。臨床上，重度RDS必須進行機械通氣，但是機械通氣的時間過長則可出現(xiàn)各種呼吸道相關并發(fā)癥，所以將呼吸機輔助通氣改為無創(chuàng)通氣，成為必然的選擇[3]。nCPAP是既往早產(chǎn)兒常用的無創(chuàng)通氣方式，但是臨床數(shù)據(jù)顯示其具有較高的撤機失敗率[4]；nSIMV能協(xié)調(diào)患兒的呼吸頻率、增加通氣效率，也被臨床上應用于重度RDS早產(chǎn)兒的治療[5]，但是有關撤機后行nSIMV失敗率的研究并不多見。本文以此為切入點，選取海南省婦幼保健院2015年4月～2017年4月兒科NICU收治的160例重度呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒作為研究對象，探討nSIMV與nCPAP在重度RDS患兒撤機后的呼吸支持效果、撤機失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率，旨在為重度RDS早產(chǎn)兒撤機后的治療提供理論指導。

資料與方法

一、一般資料

選取海南省婦幼保健院2015年4月～2017年4月兒科NICU收治的160例重度呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒作為研究對象，按照撤機后的呼吸支持方式分為nSIMV組和nCPAP組，各80例。nSIMV組中，男46例，女34例，胎齡31～34周，平均胎齡(32.55±1.43)周，出生體重1815～2113 g，平均體重(1973.62±128.63)g；nCPAP組中，男41例，女39例，胎齡31～34周，平均胎齡(32.68±1.52)周，出生體重1801～2155g，平均體重(1979.62±130.75)g。兩組早產(chǎn)兒基線資料(性別、胎齡、出生體重、有創(chuàng)通氣時間、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)前使用激素情況、Apgar評分[6]及呼吸窘迫情況等)差異不大(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究經(jīng)患兒父母知情并簽字，經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準并通過。

表1 兩組早產(chǎn)兒基線資料的比較[n(%)或

二、納入與排除標準

納入標準：⑴符合重度呼吸窘迫綜合征的診斷標準[7]；⑵胎齡不足36周；⑶機械通氣超過24 h。排除標準：⑴出生后先天畸形；⑵出生后重要臟器功能不全；⑶重度貧血、感染等。

三、方法

1 有創(chuàng)通氣：所有入選早產(chǎn)兒給予肺表面活性劑(100 mg/kg，氣管插管內(nèi)滴入)，通氣模式采用SIMV或A/C，以血氣分析為依據(jù)調(diào)整呼吸機參數(shù)。撤機指標如下：吸氣峰壓(Peak Inspiratory Pressure，PIP)<18 cmH2O，呼氣末正壓(positive end-expiratory preassure，PEEP)<3 cmH2O，吸入氧濃度(Fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)<0.4，動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)>88%，呼吸頻率<20次/min且呼吸平穩(wěn)，無三凹征。拔氣管插管后，分別給予nCPAP或nSIMV。

2 nCPAP：采用STEPHAN CPAP B Plus持續(xù)正壓通氣系統(tǒng)。初始參數(shù)為：CPAP為4～6 cmH2O，F(xiàn)low為4～8 L/min，F(xiàn)iO2為0.2～0.5。當CPAP降至2～3 cmH2O、FiO2<0.4的時候，可停止nCPAP。

3 nSIMV：采用STEPHAN Christina型小兒呼吸機。初始參數(shù)為：PIP 15～20 cmH2O，PEEP 4～6 cmH2O，F(xiàn)iO20.20～0.50，呼吸頻率25～30次/min。當PEEP<3 cmH2O、FiO2<0.4的時候，可停止nSIMV。

4 撤機失敗標準[8]：撤機后72 h內(nèi)SaO2不能達到88～92%；24 h內(nèi)呼吸暫停超過4次；血氣分析顯示pH<7.20、氧分壓(PaO2) <50 mmHg、二氧化碳分壓(PaCO2)>60 mmH2O。

四、觀察指標

1 血氣分析：對比兩組早產(chǎn)兒行機械通氣之前以及nSIMV和nCPAP之后4 h的主要血氣指標如pH、PaO2、PaCO2、SaO2和氧合指數(shù)(OI)。

2 撤機失敗率：按照撤機失敗標準記錄并計算失敗率，失敗率=撤機失敗例數(shù)/該組早產(chǎn)兒總數(shù)×100%。

3 并發(fā)癥發(fā)生率：主要并發(fā)癥有腹脹、營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受、腦室內(nèi)出血、支氣管發(fā)育不良、視網(wǎng)膜病變以及壞死性腸炎等[9]。比較兩組早產(chǎn)兒各種并發(fā)癥發(fā)生率。

五、統(tǒng)計學分析

結 果

一、比較兩組早產(chǎn)兒行機械通氣之前和之后4 h的主要血氣指標

結果顯示，兩組早產(chǎn)兒在行機械通氣之前各項血氣指標均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療結束4 h后，兩組早產(chǎn)兒各項血氣指標均發(fā)生變化，pH、PaO2、SaO2和OI均較之前升高(均P<0.05)，PaCO2均較之前下降(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義；但是nSIMV組較nCPAP組變化更加顯著(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義(見表2)。

表2 兩組早產(chǎn)兒行機械通氣之前和之后4 h主要血氣指標的比較

二、比較兩組早產(chǎn)兒的撤機失敗率

結果顯示，nCPAP組撤機失敗25例(31.25%)，分別為低氧血癥6例，高碳酸血癥11例，呼吸暫停8例；nSIMV組撤機失敗7例(8.75%)，分別為低氧血癥2例，高碳酸血癥3例，呼吸暫停2例；nCPAP組早產(chǎn)兒的撤機失敗率明顯高于nSIMV組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組早產(chǎn)兒撤機失敗率的比較[n(%)]

三、比較兩組早產(chǎn)兒各種并發(fā)癥發(fā)生率

結果顯示，nSIMV組早產(chǎn)兒腹脹的發(fā)生率明顯低于nCPAP組，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其他并發(fā)癥發(fā)生率在兩組間差異不大，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 兩組早產(chǎn)兒各種并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

討 論

臨床上除產(chǎn)前使用激素以及出生后應用肺表面活性物質(zhì)外，以機械通氣來改善通氣、促進氧合是重要的治療手段，但常規(guī)氣管插管存在多種并發(fā)癥(呼吸機相關性肺炎、肺損傷、肺出血及支氣管發(fā)育不良等)[10-11]，所以，減少常規(guī)機械通氣的時間、預防再次上機顯得格外重要。

既往在機械通氣達到撤機標準后大多使用nCPAP進行過渡，對于可以自主呼吸的患兒，nCPAP可以提高功能殘氣量、預防肺泡萎陷、防止呼吸暫停[12]，然而，臨床上還是有約30%的患兒因為頻發(fā)呼吸暫?；虻脱跹Y及高碳酸血癥，再次插管機械通氣[13]。nSIMV具備某種頻率的同步間歇正壓，在患兒自主呼吸的同時觸動呼吸機的同步正壓通氣，讓自主呼吸與呼吸機相結合，提高了通氣量和通氣效率[14]。此外，nSIMV以非侵入方式提供穩(wěn)定壓力、以同步正壓通氣減少氣道阻力，既維持了通氣效果也減少了通氣相關并發(fā)癥；對于可能存在嚴重呼吸暫停的患兒，使用nSIMV可通過設定某種呼吸頻率給予通氣支持；同步正壓通氣還提供了穩(wěn)定的PIP和PEEP，有效地擴張了小氣道、預防了肺泡萎縮、減少了呼吸做過、提高了呼吸效率[15]。有學者對比nSIMV和nCPAP后發(fā)現(xiàn)，nSIMV能明顯減少早產(chǎn)兒的呼吸暫停發(fā)生率，減少低氧血癥和高碳酸血癥，提高療效[16]。

本文顯示，采用無創(chuàng)通氣后，nSIMV組與nCPAP組早產(chǎn)兒的血氣指標都有改善，表明無論哪種支持方式均可以改善通氣效果；但是治療4 h以后，nSIMV組的改善狀況明顯優(yōu)于nCPAP組，pH、PaO2、SaO2和OI均高于nCPAP組(均P<0.05)，PaCO2低于nCPAP組(P<0.05)，證實了nSIMV改善通氣的效果優(yōu)于nCPAP，與前文分析一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，nSIMV組的撤機失敗率低于nCPAP組(P<0.05)，失敗原因顯示低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸暫停在nCPAP組中更高，可能與nSIMV通過擴張氣道降低了氣道阻力、協(xié)同了呼吸頻率、改善了通氣效果有關，從而最終改善了缺氧和CO2潴留、減少了呼吸性酸中毒以及呼吸暫停的發(fā)生[17]。

關于并發(fā)癥，本研究只發(fā)現(xiàn)nSIMV組早產(chǎn)兒的腹脹發(fā)生率較nCPAP組低(P<0.05)，其他并發(fā)癥于兩組早產(chǎn)兒之間差異不明顯，說明nSIMV和nCPAP的安全性均較好，但總體而言，nSIMV的安全性更好。

綜上所述，重度RDS早產(chǎn)兒撤機后給予nSIMV能改善通氣效率，維持了血氣指標穩(wěn)定，減少了撤機失敗率，進一步減低了相關發(fā)生率，值得臨床推廣。