芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科重癥患者改良經(jīng)皮氣管切開(kāi)中的應(yīng)用效果

杜秀玉 翟曉東 劉志

[摘要] 目的 評(píng)估芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科重癥患者行改良經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 收集2018年6月～2019年9月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院71例實(shí)施改良經(jīng)皮氣管切開(kāi)手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)使用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物不同分為兩組，觀察組（n = 36）給予芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖，對(duì)照組（n = 35）給予地西泮或冬眠合劑。比較兩組操作時(shí)間、術(shù)中血氧飽和度、氣道刺激反應(yīng)、術(shù)中出血量、術(shù)后滲血量。 結(jié)果 兩組操作時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者術(shù)中滲血及術(shù)后滲血情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組氣道刺激反應(yīng)小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。觀察組患者操作期間血氧飽和度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。兩組均無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡及氣胸病例。 結(jié)論 芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可顯著減輕經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)中的氣道刺激反應(yīng)，維持操作期間血氧飽和度的穩(wěn)定，可提高手術(shù)安全性。

[關(guān)鍵詞] 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛;經(jīng)皮氣管切開(kāi);血氧飽和度

[中圖分類號(hào)] R653 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）06（a）-0109-04

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of sedation and analgesia with Fentanyl and Midazolam in modified percutaneous tracheostomy for severe patients in neurosurgery. Methods Clinical data of 71 patients whom underwent modified percutaneous tracheostomy in the First Affiliated Hospital of Hebei North University were collected from June 2018 to September 2019. They were divided into two groups according to the drugs for sedation and analgesia randomly， Fentanyl and Midazolam were used in the observation group （n = 36） and Diazepam or lytic cocktail were used in the control group （n = 35）. The operation time， blood oxygen saturation， tracheal stimulus response， intraoperative and postoperative bleeding volume were compared between the two groups. Results There was no statistically significance in operation time of two groups （P > 0.05）. There were no significant differences in intraoperative and postoperative bleeding volume of the two groups （P > 0.05）. Tracheal stimulus response of observation group was weaker than control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Blood oxygen saturation in observation group was higher than that in control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. No operation related death or pneumothorax case in two groups. Conclusion Sedative and analgesic therapy with Fentanyl and Midazolam can reduce tracheal stimulus response and maintain a stable blood oxygen saturation in modified percutaneous tracheostomy effectively， and it is a safer procedure.

[Key words] Sedation and analgesia; Percutaneous tracheostomy; Blood oxygen saturation

目前經(jīng)皮氣管切開(kāi)技術(shù)經(jīng)過(guò)不斷的臨床應(yīng)用及改良其適應(yīng)證越來(lái)越廣[1-2]，但是在使用過(guò)程中當(dāng)置入導(dǎo)絲的時(shí)候帶來(lái)的劇烈嗆咳、肢體反應(yīng)及血壓心率應(yīng)激變化是很常見(jiàn)的[3]。這種劇烈反應(yīng)對(duì)于意識(shí)不清的神經(jīng)外科重癥患者不僅會(huì)影響操作，甚至帶來(lái)新的危險(xiǎn)。為了降低這種視覺(jué)上的“殘忍”以及減少置管過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)，本研究瞻性地探討了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)外科重癥患者改良經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)（modified percutaneous tracheostomy，MPT）中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2019年9月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）71例實(shí)施MPT患者的臨床資料，其中男45例，女26例;年齡27～78歲，平均（53.2±10.1）歲。顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）患者11例（包括原發(fā)性腦干損傷、腦挫裂傷等），腦血管?。╟erebral vascular disease，CVD）患者60例（包括腦出血、腦梗死、動(dòng)脈瘤破裂出血）;術(shù)前帶有插管64例，術(shù)前無(wú)氣管插管7例。術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分[4]：5～12分，平均（8.6±1.6）分。根據(jù)使用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物不同分為觀察組（n = 36）和對(duì)照組（n = 35）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲，GCS≤8分;②經(jīng)多學(xué)科評(píng)估需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣者;③術(shù)前有咳嗽反射。排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷程度較深者（GCS≤4分）;②各種原因?qū)е碌目人苑瓷湎Щ蛭⑷跽?③合并嚴(yán)重肺部或胸部損傷（多學(xué)科聯(lián)合評(píng)估）;④有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物過(guò)敏史（芬太尼、咪達(dá)唑侖、地西泮、冬眠合劑等）。

1.2 治療方法

手術(shù)方法：常規(guī)消毒，2%鹽酸利多卡因注射液（安陽(yáng)九州藥業(yè)有限責(zé)任公司，5 mL：0.1 g，批號(hào)：H410 23058）局部麻醉，使用一次性經(jīng)皮氣管切開(kāi)套件（深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司，型號(hào)：7.0、7.5、8.0，批號(hào)：粵械注準(zhǔn)20152660518）。采用平臥位，肩下適度墊高，頸部中線位伸直狀態(tài)。頸前體表解剖標(biāo)志清晰者穿刺點(diǎn)位于1～3氣管軟骨環(huán)，氣管軟骨環(huán)觸及困難者穿刺點(diǎn)定位于甲狀軟骨至胸骨上窩中點(diǎn)，且至少距離胸骨上窩1橫指。帶有氣管插管者，先將插管拔至甲狀軟骨水平。采用長(zhǎng)1.0～1.5 cm的橫切口，深度至皮下。穿刺針嚴(yán)格中線位置，針尖向劍突方向傾斜，傾斜角度不易過(guò)大（與中垂線夾角≤45°）以免發(fā)生氣胸。穿刺成功后拔出針芯置入導(dǎo)引導(dǎo)絲，然后用配套擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲邊旋轉(zhuǎn)邊逐層進(jìn)入氣管腔內(nèi)，根據(jù)套管型號(hào)將氣管壁擴(kuò)至適當(dāng)大小，拔出擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲放入氣管套管，立即吸痰吸氧，同時(shí)固定套管并氣囊充氣。

兩組藥物使用情況：觀察組使用芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，2 mL：0.1 mg，批號(hào)：H20123297）聯(lián)合咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，2 mL：2 mg，批號(hào)：H20031037）。對(duì)照組使用地西泮（安陽(yáng)九州藥業(yè)有限責(zé)任公司，2 mL：10 mg，批號(hào)：H41021283）或冬眠合劑（鹽酸哌替啶注射液，東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，1 mL：50 mg，批號(hào)：H21023058;鹽酸氯丙嗪注射液，北京市永康藥業(yè)有限公司，1 mL：25 mg，批號(hào)：H11020559;鹽酸異丙嗪注射液，北京市永康藥業(yè)有限公司，1 mL：25 mg，批號(hào)：H11020529）。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案，觀察組：①給藥時(shí)間：自皮膚消毒開(kāi)始給藥;②給藥劑量：給予2～4 μg/kg芬太尼注射液，咪達(dá)唑侖注射2 mg;③給藥方式：帶有氣管插管且有呼吸機(jī)支持者，直接靜脈推注;無(wú)氣管插管者選擇入壺途徑，放緩給藥速度;有呼吸困難者按照公斤體重計(jì)算的芬太尼注射液劑量減半分2次給藥。對(duì)照組：輕度躁動(dòng)者，在皮膚消毒開(kāi)始時(shí)給予地西泮注射液10 mg（緩慢靜推）。躁動(dòng)明顯者消毒前10 min給予鹽酸哌替啶注射液50 mg+鹽酸氯丙嗪注射液25 mg+鹽酸異丙嗪注射液25 mg，肌肉注射。同時(shí)觀察兩組患者的呼吸及血壓變化情況。

1.3 觀察指標(biāo)

操作時(shí)間、術(shù)中血氧飽和度變化、氣道刺激反應(yīng)、術(shù)中出血量、術(shù)后滲血量等。操作時(shí)間：切皮至置管成功的時(shí)間;術(shù)中血氧飽和度為操作過(guò)程中血氧飽和度最高值與最低值差值的平均值;氣道刺激反應(yīng)：操作過(guò)程中嗆咳次數(shù);術(shù)中出血量及術(shù)后滲血量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考Van Heurn等[5]研究中制訂的標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)為只需要常規(guī)壓迫止血，2級(jí)為需要縫扎止血，3級(jí)為需要手術(shù)室設(shè)備止血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0（IBM，Chicago，IL，USA）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、病因、術(shù)前GCS評(píng)分及術(shù)前氣管插管情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組操作時(shí)間和術(shù)中出血級(jí)別、術(shù)后滲血級(jí)別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組氣道反應(yīng)、血氧飽和度大于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥?

本組中無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡病例，無(wú)氣胸及皮下氣腫發(fā)生。兩組術(shù)后均有1例滲血為3級(jí)的病例，通過(guò)縫扎止血后癥狀消失。

3 討論

MPT技術(shù)自1985年Ciaglia等[6]報(bào)道以來(lái)經(jīng)過(guò)數(shù)次改良[7-9]，其安全性已經(jīng)在世界范圍內(nèi)得到公認(rèn)[10-12]。MPT一般局麻下進(jìn)行，實(shí)施過(guò)程中氣管穿刺完成后置入導(dǎo)引導(dǎo)絲的過(guò)程是對(duì)于患者氣道刺激最為強(qiáng)烈的過(guò)程。在此過(guò)程中不僅會(huì)因交感神經(jīng)強(qiáng)烈刺激而導(dǎo)致的心血管應(yīng)激反應(yīng)，而且會(huì)出現(xiàn)因急劇的氣道痙攣而導(dǎo)致血氧飽和度下降。這種由于手術(shù)操作帶來(lái)的刺激反應(yīng)是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題，目前的相關(guān)研究較少[3，13-15]。

有的學(xué)者在全麻下實(shí)施經(jīng)皮氣管切開(kāi)，或者在纖支鏡輔助下完成，雖然能夠保持操作中的血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定[16]，但是延長(zhǎng)了準(zhǔn)備時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。本研究中在局麻的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的不同情況，采用不同方式給予芬太尼和咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜輔助MPT操作，不僅保持了操作中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，更重要的是有效地維持了血氧飽和度的穩(wěn)定。

本研究中，觀察組消毒開(kāi)始時(shí)按照2～4 μg/kg給予芬太尼，相當(dāng)于全麻手術(shù)中的誘導(dǎo)插管期，然后在導(dǎo)絲置入前給予咪達(dá)唑侖2 mg。這樣，在氣管穿刺成功后置入導(dǎo)絲的過(guò)程中可顯著降低導(dǎo)絲刺激氣管內(nèi)壁帶來(lái)的劇烈反應(yīng)。而對(duì)照組按照常規(guī)的用藥習(xí)慣使得MPT操作過(guò)程氣道反應(yīng)加重而血氧飽和度顯著低于觀察組。觀察組給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理后，患者依從性較好，術(shù)中無(wú)劇烈反應(yīng)，操作過(guò)程較對(duì)照組順利，操作時(shí)間短于對(duì)照組。

本研究中局部麻醉配合芬太尼的使用有效地為患者緩解疼痛、肌緊張，與對(duì)照組相比顯著減少了氣道刺激反應(yīng)，而且也保證了操作期間的血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的平穩(wěn)[17-18]。咪達(dá)唑侖具有典型的苯二氮類藥理活性，可產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及肌肉松弛作用，起效快而持續(xù)時(shí)間短，MPT操作時(shí)間較短，咪達(dá)唑侖可以較好地發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用[14]。

雖然芬太尼和咪達(dá)唑侖均具有呼吸抑制作用[19-20]，然而本研究根據(jù)患者的不同條件選擇了不同的給藥途經(jīng)：帶有氣管插管，且有床旁呼吸機(jī)保障的情況下選擇直接靜脈注射，起效后迅速開(kāi)放氣道，若置管成功后合并呼吸抑制則立即給予呼吸機(jī)輔助呼吸;若患者無(wú)氣管插管，選擇將芬太尼分兩次給藥，分別是消毒前和氣管穿刺前分別給半量藥物入壺，穿刺同時(shí)給予咪達(dá)唑侖靜脈注射，給藥同時(shí)迅速開(kāi)放氣道。

綜上所述，芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在MPT術(shù)中減少了醫(yī)源性的不良?xì)獾来碳し磻?yīng)，保持了術(shù)中血氧飽和度的平穩(wěn)，大大增加了MPT手術(shù)的安全性，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?杜秀玉，殷尚炯，劉洪泉，等.改良微創(chuàng)經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)在神經(jīng)外科肥胖重癥患者中的應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，29（14）：1302-1303.

[2] ?杜秀玉，王志明，趙會(huì)娟，等.改良微創(chuàng)經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)在基于國(guó)人BMI指數(shù)的不同體型腦損傷人群中的實(shí)用性與安全性研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（22）：15-17.

[3] ?Chang SY，Sun RQ，F(xiàn)eng M，et al. The use of remifentanil in critically ill patients undergoing percutaneous dilatational tracheostomy：A prospective randomized-controlled trial [J]. Kaohsiung J Med Sci，2019，35（2）：111-115.

[4] ?王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998.

[5] ?Van Heurn LW，van Geffen GJ，Brink PR. Clinical experience with percutaneous dilatational tracheostomy：report of 150 cases [J]. Eur J Surg，1996，162（7）：531-535.

[6] ?Ciaglia P，F(xiàn)irsching R，Syniec C. Elective percutaneous dilatationaltracheostomy： a new simple bedside procedure：preliminary report [J]. Chest，1985，87（6）：715-719.

[7] ?Byhahn C，Wilke HJ，Halbig S，et al. Percutaneous tracheostomy：ciaglia blue rhino versus the basic ciaglia technique of percutaneous dilational tracheostomy [J]. Anesth Analg，2000，91（4）：882-886.

[8] ?Frova G，Quintel M. A new simple method for percutaneoustracheostomy： controlled rotating dilatation. A preliminaryreport [J]. Intensive Care Med，2002，28（3）：299-303.

[9] ?Griggs WM，Worthley LIG，Gilligan JE，et al. A simple percutaneous tracheostomy technique [J]. Surgery，1990，170（6）：543-545.